Jak określić, czy mój pacjent ma zdolność decyzyjną?

przypadek

79-letni mężczyzna z chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym, insulinozależną, umiarkowanym otępieniem i przewlekłą niewydolnością nerek zostaje przyjęty po ocenie upadku. Jest owdowiały i mieszka w Domu Pomocy Społecznej. Towarzyszy mu siostrzenica, jest czujny i zorientowany na osobę. Uważa, że jest w klinice i nie jest w stanie podać roku, ale pozostała część badania jest niczym niezwykłym. Jego badania wskazują na potas 6,3 mmol / l, BUN 78 mg/dL i Cr 3,7 mg/dL., Siostrzenica donosi, że pacjent nie lubi opieki medycznej, dlatego najnowsze badania pochodzą sprzed dwóch lat (i wskazują na BUN 39 I Cr 2,8, z tendencją wzrostową w ciągu ostatniej dekady). Dyskutuje Pan z pacjentem i siostrzenicą o ewentualnej długotrwałej potrzebie dializy, a pacjent wyraźnie stwierdza „Nie”.”Stwierdza jednak również, że jest rok 1988. Jak ustalić, czy jest zdolny do podejmowania decyzji?,

przegląd

Hospitaliści są zaznajomieni z doktryną świadomej zgody—opisującą chorobę, opcje leczenia, związane z nią ryzyko i korzyści, potencjalne powikłania i alternatywy, w tym brak leczenia. Nie tylko pacjent musi być poinformowany, a decyzja wolna od jakiegokolwiek przymusu, ale pacjent musi również mieć zdolność do podjęcia decyzji.

Hospitaliści często opiekują się pacjentami, u których zdolność podejmowania decyzji jest kwestionowana., Obejmuje to populacje z depresją, psychozą, otępieniem, udarem mózgu, ciężkimi zaburzeniami osobowości, opóźnieniem rozwoju, pacjentów w śpiączce, a także osoby z upośledzoną zdolnością uwagi (np. ostry ból) lub ogólnym osłabieniem (np. rak z przerzutami).1,2

ave dla pacjenta w stanie śpiączki, czy pacjent ma zdolność, Jednakże, zwracając uwagę na składniki zdolności (komunikacja, zrozumienie, uznanie i racjonalizacja) za pomocą zatwierdzonego narzędzia klinicznego, takiego jak MacCAT-T, lub po prostu systematycznie stosując te cztery składniki do rozważanego scenariusza klinicznego, hospitaliści mogą dokonać tego ustalenia.

Przegląd literatury

ważne jest odróżnienie zdolności od kompetencji. Kompetencja jest globalną oceną i rozstrzygnięciem prawnym dokonywanym przez sędziego w sądzie. Pojemność, z drugiej strony, jest ocena funkcjonalna w odniesieniu do konkretnej decyzji., Pojemność nie jest statyczna i może być wykonywana przez każdego lekarza znającego pacjenta. Hospitalista często jest dobrze przygotowany, aby określić zdolność biorąc pod uwagę ustalone relacje z pacjentem i znajomość szczegółów sprawy.

aby dokonać takiego ustalenia, hospitalista musi wiedzieć, jak ocenić zdolność. Chociaż pojemność jest zwykle określona przez prawo stanowe i różni się w zależności od jurysdykcji, lekarze zazwyczaj mogą założyć, że obejmuje jeden lub więcej z czterech kluczowych elementów:

• Komunikacja., Pacjent musi być w stanie wyrazić wybór leczenia, a ta decyzja musi być wystarczająco stabilna, aby leczenie mogło zostać wdrożone. Zmiana decyzji sama w sobie nie podważyłaby możliwości pacjenta, o ile pacjent byłby w stanie wyjaśnić powody zmiany. Częste zmiany w procesie podejmowania decyzji mogą jednak wskazywać na podstawowe zaburzenia psychiczne lub skrajne niezdecydowanie, które może podważyć możliwości.
• zrozumienie., Pacjent musi przypomnieć rozmowy na temat leczenia, aby związek między związkami przyczynowymi, i przetwarzać prawdopodobieństwa wyników. Problemy z pamięcią, koncentracją uwagi i inteligencją mogą wpływać na zrozumienie.
• Pacjent powinien być w stanie zidentyfikować chorobę, opcje leczenia i prawdopodobne wyniki jako rzeczy, które będą miały na niego bezpośredni wpływ., Brak uznania zwykle wynika z zaprzeczenia opartego na inteligencji (brak zdolności do zrozumienia) lub emocji, lub złudzenia, że pacjent nie jest dotknięty tą sytuacją w ten sam sposób i będzie miał inny wynik.
• racjonalizacja lub rozumowanie. Pacjent musi być w stanie ocenić ryzyko i korzyści wynikające z przedstawionych opcji leczenia, aby dojść do wniosku zgodnie z ich celami i najlepszym interesem, zgodnie z ich osobistym zestawem wartości. Często dotyczy to psychozy, depresji, lęku, fobii, majaczenia i demencji.,3

opracowano kilka narzędzi do oceny zdolności klinicznych:

narzędzia kliniczne.

Mini-Mental Status Examination (MMSE) jest testem nocnym funkcji poznawczych pacjenta, z wynikami w zakresie od 0 do 30,4 chociaż nie został opracowany do oceny zdolności decyzyjnej, porównano go z oceną ekspercką w celu oceny zdolności; test działa dość dobrze, szczególnie przy wysokich i niskich wynikach. W szczególności, MMSE > 24 ma ujemny współczynnik prawdopodobieństwa (LR) wynoszący 0.,05 z powodu braku pojemności, podczas gdy MMSE <16 ma dodatni LR wynoszący 15,5 wyników od 17 do 23 nie koreluje dobrze z pojemnością, a dalsze testy byłyby konieczne. Jest łatwy w administrowaniu, nie wymaga formalnego szkolenia i jest znany większości szpitali. Nie dotyczy to jednak żadnych szczególnych aspektów świadomej zgody, takich jak zrozumienie lub wybór, i nie zostało zatwierdzone u pacjentów z chorobami psychicznymi.

MacArthur Competence Assessment Tools for Treatment (MacCAT-T) jest uważany za złoty standard wspomagania oceny zdolności., Wykorzystuje przegląd Wykresów szpitalnych, a następnie półstrukturalny wywiad, aby rozwiązać problemy kliniczne istotne dla ocenianego pacjenta; trwa od 15 do 20 minut.6 test zapewnia wyniki w każdej z czterech dziedzin (wybór, zrozumienie, uznanie i rozumowanie) zdolności. Został zwalidowany u pacjentów z demencją, schizofrenią i depresją. Ograniczeniem jego przydatności klinicznej jest fakt, że MacCAT-T wymaga szkolenia w celu administrowania i interpretacji wyników, choć jest to stosunkowo krótki proces.,

zdolność do zgody na Instrument leczenia (CCTI) wykorzystuje hipotetyczne winiety kliniczne w zorganizowanym wywiadzie do oceny zdolności we wszystkich czterech domenach. Narzędzie zostało opracowane i zatwierdzone u pacjentów z otępieniem i chorobą Parkinsona i trwa od 20 do 25 minut.7 potencjalnym ograniczeniem jest stosowanie przez CCTI winiet w przeciwieństwie do dyskusji specyficznej dla pacjenta, która może prowadzić do różnych odpowiedzi pacjenta i fałszywej oceny zdolności pacjenta.,

Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI) wykorzystuje hipotetyczne winiety w półstrukturalnym formacie wywiadu do oceny zrozumienia, uznania, wyboru i prawdopodobnego rozumowania.8,9 podobnie jak w przypadku CCTI, HCAI nie jest modyfikowany u poszczególnych pacjentów. Zamiast tego wykorzystuje winiety kliniczne, aby ocenić zdolność pacjenta do podejmowania decyzji. Test trwa od 30 do 60 minut i wykonuje mniej dobrze w ocenie uznania i rozumowania niż MacCAT – T i CCTI.10

nie jest konieczne przeprowadzanie formalnej oceny zdolności każdego pacjenta., W większości przypadków nie ma uzasadnionej obawy o upośledzenie zdolności przewozowej, co eliminuje konieczność przeprowadzania formalnych testów. Podobnie, u pacjentów, u których wyraźnie brakuje zdolności, takich jak osoby z demencją w końcowym stadium lub ustalonymi opiekunami, formalna ponowna ocena zwykle nie jest wymagana. Formalne testowanie jest najbardziej przydatne w sytuacjach, w których zdolność jest niejasna, istnieje rozbieżność między zastępczymi decydentami lub przewiduje się zaangażowanie sądów.

MacCAT-T został zatwierdzony w najszerszej populacji i jest prawdopodobnie najbardziej użytecznym klinicznie narzędziem obecnie dostępnym., MMSE jest atrakcyjną alternatywą ze względu na jego szerokie zastosowanie i znajomość; jednak jest nieprecyzyjny z punktami od 17 do 23, ograniczając jego przydatność.

kliknij na dużą wersję

Tabela 2. Składniki oceny zdolności

znajomość podstawowych norm prawnych dotyczących zdolności (komunikacja wyboru, zrozumienie, uznanie i rozumowanie) poprawi zdolność szpitalnika do identyfikacji pacjentów, którzy nie mają zdolności., Zrozumienie i zastosowanie zdefiniowanych markerów najczęściej zapewnia wystarczającą ocenę wydajności sama w sobie. Ponieważ przepustowość nie jest statyczna, decyzja zwykle wymaga więcej niż jednej oceny.

podobnie, decydowanie, że pacjent nie ma zdolności, nie jest celem samym w sobie, a przyczyna powinna być rozwiązana. Niektóre czynniki, takie jak infekcja, leki, pora dnia i związek z lekarzem przeprowadzającym ocenę, mogą wpływać na zdolność pacjenta., Należy je rozwiązać poprzez leczenie, edukację i wsparcie społeczne, w miarę możliwości w celu optymalizacji wydajności pacjenta podczas oceny zdolności. Jeśli decyzja może zostać opóźniona do czasu, kiedy pacjent może odzyskać zdolność do czynności prawnych, należy to zrobić, aby zmaksymalizować autonomię pacjenta.11

normy zdolności związane z ryzykiem.,

chociaż niektórzy kwestionują to pojęcie, biorąc pod uwagę nasze pragnienie ułatwienia zarządzania korzystnego dla pacjenta, ogólny konsensus jest taki, że mamy niższy próg zdolności do zgody na leczenie, które są niskie ryzyko i wysokie korzyści.12,13 mielibyśmy wtedy nieco wyższy próg możliwości odmowy takiego samego traktowania. Ze względu na chęć ochrony pacjentów przed szkodami, mamy stosunkowo wyższy próg zdolności do podejmowania decyzji dotyczących leczenia wysokiego ryzyka i niskiej korzyści., W pozostałych przypadkach (niskie ryzyko/niska korzyść; wysokie ryzyko/wysoka korzyść), jak również w przypadku leczenia, które znacząco wpływa na styl życia pacjenta (np. dializy, amputacja), mamy małą zdolność pozwalania pacjentom decydować samodzielnie.11,14

inne uwagi.

lekarze powinni być dokładni w dokumentowaniu szczegółów w dojściu do określenia zdolności, zarówno jako środek do sformalizowania procesu myślowego przebiegającego przez cztery determinanty zdolności, jak i w celu udokumentowania do przyszłego odniesienia., Przypadki, w których rozsądne byłoby powołanie konsultanta dla osób znających podstawy oceny, obejmują:

• przypadki, w których ustalenie braku zdolności do pracy mogłoby negatywnie wpłynąć na relacje hospitalisty z pacjentem;
• przypadki, w których hospitalista nie ma czasu na prawidłowe przeprowadzenie oceny;
• szczególnie trudne lub o wysokie stawki (np. przypadki, które mogą wiązać się z postępowaniem sądowym); i
• przypadki, w których znaczna choroba psychiczna wpływa na zdolność pacjenta.,11

wczesne zaangażowanie potencjalnych decydentów zastępczych jest mądre dla pacjentów, u których kwestionuje się możliwości, zarówno w celu uzyskania historii zabezpieczenia, jak i zainicjowania dialogu zgodnie z życzeniem pacjenta. Gdy okaże się, że pacjent nie ma zdolności, zasoby do wykorzystania, aby pomóc w podjęciu decyzji leczenia obejmują istniejące dyrektywy zaliczki i zastępczych decydentów, takich jak trwałe uprawnienia adwokatów (IOD) i członków rodziny. W rzadkich przypadkach, w których lekarze nie są w stanie osiągnąć konsensusu co do zdolności pacjenta, należy rozważyć konsultację etyczną.,

kliknij na dużą wersję

Tabela 3. Porównanie narzędzi oceny Kompetencji1,2,3, 4

powrót do sprawy.

po oświadczeniu pacjenta, że dializa nie jest czymś, czym się interesuje, jego siostrzenica informuje, że jest minimalistą, jeśli chodzi o interwencje, i że podobnie odmówił cewnikowania serca w latach 90., Wraz z pacjentem i siostrzenicą stwierdza Pan, że dializa byłaby zabiegiem zastępującym jego niewydolność nerek, i że niewykonanie tego byłoby ostatecznie zagrażające życiu i prawdopodobnie doprowadziłoby do śmierci, zwłaszcza w odniesieniu do zaburzeń elektrolitowych i braku innych nieuleczalnych chorób.

nefrolog konsultuje zalecenia z pacjentem i pacjentem, a pacjent konsekwentnie odmawia. Po wyraźnym przekazaniu swojego wyboru, pytasz pacjenta, czy rozumie sytuację. Mówi: „moje nerki zawodzą., Stąd mam wysoki potas.”Spytaj go, co to znaczy. „Nie będą już dłużej funkcjonować samodzielnie” – mówi. „Mógłbym od tego umrzeć.”

potwierdzasz jego pomysły i pytasz, dlaczego nie chce dializy. „Nie chcę dializy, ponieważ nie chcę spędzać życia podłączonego do maszyn trzy razy w tygodniu” – wyjaśnia pacjent. „Chcę tylko pozwolić, by sprawy potoczyły się naturalnie.”Siostrzenica mówi, że jej wujek nie chciał dializy, nawet gdyby to było 10 lat temu, więc nie jest zaskoczona, że teraz odmawia.,

Po tej dyskusji czujesz się komfortowo, że pacjent ma możliwość podjęcia tej decyzji. Po udokumentowaniu tej rozmowy, wysyłasz go do podostrego ośrodka rehabilitacyjnego.

Bottom Line.

w przypadkach, w których kwestionowana jest zdolność, uzasadniona jest indywidualna ocena czterech składników zdolności-komunikowania wyboru, zrozumienia, uznania, racjonalizacji i rozumowania-w celu ustalenia, czy pacjent ma zdolność., W przypadkach, w których druga opinia jest uzasadniona, Psychiatria, Geriatria, lub konsultacje etyki mogą być wykorzystane.

Dr Dastidar i Odden są hospitalistami na Uniwersytecie Michigan w Ann Arbor.

1. Decydowanie za innych. Milbank Q. 1986; 64 (Suppl. 2):17-94.
2. wytyczne do oceny zdolności decyzyjnych potencjalnych podmiotów badawczych z zaburzeniami poznawczymi. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Am J Psychiatry. 1998;155(11):1649-50.
3. Appelbaum PS, Grisso T. N Engl J Med., 1988;319(25):1635-1638.
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-stan psychiczny”. Praktyczna metoda oceny stanu poznawczego pacjentów dla klinicysty. J Psychiatr Res. 1975; 12:189-198.
5. Etchells E, Darzins P, Silberfeld M, et al. Ocena zdolności pacjenta do wyrażenia zgody na leczenie. J Gen Intern Med. 1999;14:27-34.
6. Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-t: narzędzie kliniczne do oceny zdolności pacjentów do podejmowania decyzji dotyczących leczenia. Psychiatr Serv. 1997;48:1415- 1419.
7. Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE., Ocena kompetencji pacjentów z chorobą Alzheimera według różnych standardów prawnych. Prototypowy instrument. Arch Neurol. 1995;52:949-954.
8. Edelstein B. Hopemont wywiad z oceną zdolności i poradnik punktacji. 1999: Morgantown, W. V.: West Virginia University.
9. Pruchno RA, Smyer MA, Rose MS, Hartman-Stein PE, Henderson-LARIBEE DL. Kompetencje rezydentów opieki długoterminowej do udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących ich opieki medycznej: krótka, obiektywna ocena. Gerontolog. 1995;35:622-629.
10. Moye J, Karel M, Azar AR, Gurrera R., Zdolność do zgody na leczenie: empiryczne porównanie trzech instrumentów u osób starszych z demencją i bez niej. Gerontolog. 2004;44:166-175.
11. Grisso T, Appelbaum ps. Ocena kompetencji w zakresie zgody na leczenie: przewodnik dla lekarzy i innych pracowników służby zdrowia. 1998; New York: Oxford University Press, 211.
12. Cale GS. Standardy kompetencji związane z ryzykiem: kontynuacja debaty na temat standardów kompetencji związanych z ryzykiem. Bioetyka. 1999;13(2):131-148.
13. Checkland D. On risk and decisional capacity. J Med Philos. 2001;26(1):35-59.
14. Wilks I., Debata na temat standardów kompetencji związanych z ryzykiem. Bioetyka. 1997;11(5):413-426.
15. Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, Fox E, Derse AR. Dziesięć mitów na temat zdolności decyzyjnych. J Am Med Dir Assoc. 2004;5(4):263-267.

podziękowania: autorzy pragną podziękować Dr Jeffowi Rohde ' owi za zapoznanie się z kopią manuskryptu, a dr Amy Rosinski za wskazanie kierunku z punktu widzenia psychiatrii