Pseudoaneurysms (PsA) są definiowane jako zbiór krwi między zewnętrznymi dwoma warstwami tętnicy, mediów i adventitia. Zmiany te są rzadkie w populacji pediatrycznej. Najczęstszymi przyczynami są urazy penetrujące, traumatyczne lub jatrogenne. W przeciwieństwie do tego, prawdziwy tętniak obejmuje wszystkie trzy warstwy ściany tętnicy, a gdy się rozdzieli, krew ślady między intima i mediów., Jeśli pobranie krwi spowoduje wystarczający efekt masowy, może zablokować światło naczynia. Jest prawdopodobne, że w dobie minimalnie inwazyjnych zabiegów przyczyny jatrogenne są najczęstszym źródłem PsA, z interwencją serca najczęstszą przyczyną, Z do 8% udziałem wspólnej tętnicy udowej po cewnikowaniu serca z interwencją.1-3 co ciekawe, PsA są rzadkie w interwencjach obwodowych., Różnica ta jest prawdopodobnie spowodowana obecnością jednego lub więcej czynników predysponujących u pacjenta z sercem, w tym: terapia przeciwzakrzepowa, stosowanie dużych urządzeń wymagających większych osłon dostępu, które obejmują większy procent średnicy naczynia wejściowego, nieodpowiednia kompresja po usunięciu osłony dostępu, nie używając wskazówek ultradźwięków w czasie rzeczywistym (US), aby wejść do naczynia i nieumyślnie wprowadzając gałąź tętnicy udowej.
PsA może wystąpić w każdej tętnicy w organizmie.4,5 kliniczna prezentacja PsA jest zwykle delikatną, pulsacyjną masą w okolicy tętnicy., Często wiąże się z zaczerwienieniem, bólem palpacyjnym i ciepłem skóry. W przypadku podejrzenia PsA wskazane jest potwierdzenie przez nas badaniem dopplerowskim. Niezmiennie to badanie jest diagnostyczne i wszystko, co jest potrzebne do diagnozowania i planowania terapii. Zazwyczaj badanie w USA pokazuje przepływ krwi tętniczej do PsA, który jest chaotyczny i wiruje w swoim wyglądzie (Rysunek 1). Gdy PsA jest mały, często samoistnie krzepnie i ustąpi bez terapii; jednak większe PAs wymagają terapii, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby samoistnie ustąpiły., Opcje leczenia dużych i / lub objawowych PAs powinny rozpoczynać się od opcji małoinwazyjnych. Istnieje literatura, która pokazuje, że kompresja przez 20-30 minut z amerykańską sondą na szyi PsA może być skuteczna.1,6 jeżeli ten wybór jest kontynuowany, konieczne jest całkowite zablokowanie dopływu tętnicy do PsA, jeśli sukces ma być osiągnięty. Nie stosujemy tego podejścia, ponieważ jest to dość bolesne dla pacjenta, ma stosunkowo wysoki wskaźnik niepowodzeń i jest czasochłonne., Preferujemy bezpośrednie nakłucie PsA za pomocą wstrzyknięcia trombiny do światła tętniaka, a następnie tymczasowe zamknięcie balonu dla PsA z dużymi szyjkami lub tych, które nie ustępują po leczeniu trombiną (ryc. 2). Alternatywnie można użyć krytego stentu, aby wyizolować PsA z wstrzyknięciem trombiny lub bez, jednak nie jest to idealne podejście dla małych dzieci, ponieważ średnica tętnic jest mała i zwiększa ryzyko niedrożności tętnic i zmniejszenia przyszłego wzrostu tętnic, co prowadzi do zwężenia naczyń., Z naszego doświadczenia wynika, że stent jest niepotrzebny, ponieważ istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo powodzenia ukierunkowanej terapii trombiną. W ostateczności istnieje możliwość chirurgicznego podwiązania.
technika
z naszego doświadczenia wynika, że zabieg jest często wykonywany przy łóżku na PICU, a pacjent jest sedowany lub ogólnie znieczulony. US służy do potwierdzenia drożności i lokalizacji PsA. Miejsce wejścia skóry jest identyfikowane i oznaczane zmywalnym tuszem. Skóra jest przygotowywana i drapowana w sposób sterylny, a miejsce wejścia znieczula miejscowo 1% lidokainą za pomocą igły 27G lub 30g., Następnie, za pomocą wskazówek w czasie rzeczywistym USA, igła nakłuwająca 27G, angiokateter 25g lub Chiba 22g lub igła rdzeniowa jest wprowadzana do PsA z położeniem końcówki igły z dala od szyjki tętniaka, aby zminimalizować możliwość przedostania się trombiny do światła tętniczego (ryc. Często używamy angiocath, aby igłę można było usunąć, aby uniknąć nieumyślnego ruchu igły przez ścianę tętnicy i nieumyślnego wstrzyknięcia w obszarze innym niż docelowy. Następnie, obserwując z nami, wstrzykuje się pojedynczą kroplę trombiny., Niemal natychmiast widać zmianę wzoru przepływu w PsA. Jeśli po upływie minuty lub dwóch, Doppler wykaże resztkowy przepływ krwi w PA, igła zostanie przesunięta w to miejsce i zostanie wstrzyknięta druga kropla. Powtarza się to aż do całkowitego ustania przepływu. Gdy przepływ nie jest już zidentyfikowany, warto odczekać około 5 minut i ponownie ocenić przepływ za pomocą Dopplera (rys. 2b). W przypadku braku zidentyfikowanego przepływu procedura zostaje przerwana. Jeśli przepływ utrzymuje się, wstrzykuje się dodatkową trombinę i uzyskuje się obserwację., Jeżeli kontrola przepływu nie zostanie osiągnięta, na następny dzień rozważane są alternatywne opcje. Rzadko zdarza się, że PsA pozostaje patentem i potrzebna jest inna opcja terapeutyczna.
wnioski
przezskórne wstrzyknięcie trombiny jest skutecznym podejściem do leczenia PsA wszystkich typów. W tym czasie terapia przezskórna jest procedurą z wyboru.
- Morgan R, Belli AM. Aktualne metody leczenia pseudoaneuryzmów po cewnikowaniu. J Vasc Interv Radiol. 2003; 14: 697-710
- Kassem HH, Elmahdy MF, Ewis EB, Mahdy SG., Częstość i czynniki predykcyjne pseudoaneuryzmów tętnicy udowej po cewnikowaniu. Egyptian Heart Journal. 2013: 65(3): 213-221. J. ehj.2012.07.003
- Pelchovitz DJ, Cahill AM, Baskin KM, Kaye RD, Towbin RB. Pseudoaneurysm u dzieci: diagnoza i postępowanie interwencyjne. Radiologia Dziecięca. 2005;35:434-439.
- Safavi A, Beaudry P, Jamieson D, Murphy JJ. Traumatyczne pseudoaneuryzm wątroby i śledziony u dzieci: czy rutynowe badania przesiewowe są uzasadnione? J Pediatra 2011; 46: 938-941.
- Ello FV, Nunn DB., Fałszywy tętniak tętnicy nadbrzusznej dolnej jako powikłanie szwów brzusznych. Operacja. 1973; 74:460-461.
- Elford J, Burrell C, Freeman S, et al. Wstrzyknięcie trombiny ludzkiej do przezskórnego leczenia jatrogennych pseudoaneuryz. Kardiowaskład Radiol. 2002; 25:115-118.
powrót do góry