kiedy stosować modyfikator 59?

w PT ' s paradise proces rozliczania nie istniałby. Terapeuci po prostu zapewnią leczenie i otrzymają odpowiednio płatność, bez wyjaśnienia—lub kodowania-wymagane. Jednak w prawdziwym świecie roszczenia—a Kody i modyfikatory, które wysyłasz wraz z tymi roszczeniami—są twoim przepustką do otrzymania zapłaty. W wielu sytuacjach jeden mały modyfikator może mieć duży wpływ na wyniki finansowe. Tak jest w przypadku modyfikatora 59. Nie jesteś pewien zasad rządzących prawidłowym używaniem tego dużo mówionego modyfikatora?, Nie jesteś sam. W końcu podręcznik CPT nie oferuje najbardziej pomocnych wskazówek. Więc dzisiaj, zamierzam odkryć tajemnicę otaczającą modyfikator 59-w prostym języku angielskim. (Aby uzyskać więcej porad na temat ostatnich zaprzeczeń związanych z modyfikatorem 59, zapoznaj się z tym FAQ rozliczeniowym.)

gdy rozliczasz dwie usługi, które tworzą parę edycji National Correct Coding Initiative (NCCI)—i świadczyłeś te usługi oddzielnie i niezależnie od siebie.,

zgodnie z cytowanym powyżej dokumentem CPT „modyfikator 59 jest używany do identyfikacji procedur / usług innych niż usługi E/M, które zwykle nie są zgłaszane razem, ale są odpowiednie w danych okolicznościach. Dokumentacja musi obejmować inną sesję, inną procedurę lub operację, inne miejsce lub układ narządów, oddzielne nacięcie/wycięcie, oddzielną zmianę lub oddzielny uraz (lub obszar urazu w przypadku rozległych urazów), które zwykle nie zostały napotkane lub wykonane tego samego dnia przez tę samą osobę.”Jasny gwint.,

jednym z powodów, dla których definicja nie jest zbyt powiązana z tymi w świecie terapii, jest to, że modyfikator 59 stosuje się głównie do zabiegów chirurgicznych (stąd wszystkie odniesienia do nacięć, wycięć i zmian). Istnieją jednak przypadki, w których właściwe jest stosowanie modyfikatora 59 w połączeniu z usługami terapii odwykowej. Rozpoznawanie tych instancji wymaga jednak rozpoznawania par edycji NCCI. Krótko mówiąc, pary edycji-zwane również usługami powiązanymi-to zestawy procedur, które terapeuci często wykonują razem., (Pełna lista par edycji wraz ze wskazówkami, które z nich kwalifikują się do modyfikacji 59, znajduje się w tym wpisie na blogu.) Jeśli złożysz wniosek zawierający oba kody w parze edycji, otrzymasz płatność tylko za jedną z procedur, ponieważ płatnik założy, że jedna z usług była zasadniczo „wbudowana” w drugą.

ale co jeśli-z jakiegoś powodu – faktycznie nie wykonaliście tych usług razem? W ten sposób modyfikator 59 pojawia się na zdjęciu., Zasadniczo, kiedy dodajesz modyfikator 59 do jednego z kodów CPT w parze edycji, sygnalizuje to płatnikowi, że świadczyłeś obie usługi w parze oddzielnie i niezależnie od siebie—co oznacza, że również powinieneś otrzymywać oddzielną płatność za każdą procedurę. Oto kilka konkretnych przykładów eksperta ds. zgodności Tom Ambury z PT Compliance Group:

1. terapeuci często używają modyfikatora 59, aby rozliczyć „dwie procedury kodu czasowego są wykonywane sekwencyjnie w tym samym spotkaniu.,”Na przykład, jeśli rozliczałeś kody CPT 97140 (terapia manualna) i 97530 (działania terapeutyczne)—i świadczyłeś te usługi w oddzielnych i odrębnych interwałach 15-minutowych-to, jak wyjaśnia Ambury, „właściwe byłoby dodanie modyfikatora 59 do oświadczenia złożonego na tę datę świadczenia.”

2. , Na przykład, jeśli obecny pacjent ma nową diagnozę-inną niż diagnoza, dla której jest obecnie leczony—właściwe byłoby Ukończenie ponownej oceny przed rozpoczęciem leczenia dla nowej diagnozy. Aby zaznaczyć, że przed rozpoczęciem leczenia zakończyłeś ponowną ocenę (97164/97168)—co czyni procedurę diagnostyczną oddzieloną od powiązanej procedury terapeutycznej—zastosujesz modyfikator 59., Czyniąc to, zaświadczają Państwo również, że wyniki ponownej oceny doprowadziły do odpowiedniego leczenia terapeutycznego i że procedura diagnostyczna nie była nieodłączną częścią procedury leczenia. (Odwrotnie, jeśli procedura diagnostyczna była nieodłączną częścią leczenia, nie będzie rachunek za dwie procedury oddzielnie.) Na koniec-i nie mogę wystarczająco podkreślić tej kwestii—nie należy rutynowo używać modyfikatora 59 w połączeniu z kodami ponownej oceny, ponieważ może to rzucić czerwoną flagę dla płatników.,

gdy płatnik rozpozna edycje NCCI.

mówiąc o płatnikach, należy pamiętać, że chociaż Medicare przestrzega edycji NCCI, nie wszystkie ubezpieczenia komercyjne podążają za nimi—przynajmniej nie całkowicie. Jak wyjaśniono tutaj, „prywatni płatnicy wykorzystują kombinację edycji NCCI/CCI i edycji zastrzeżonych w celu określenia „objętych usług” zgodnie z planami świadczeń płatnika. Polityka płatnicza płatnika często opiera się na CPT, NCCI/CCI i Medicare, a także na stosowaniu własnych edycji specyficznych dla płatnika.,”Tak więc, aby zapobiec zaprzeczeniu niewłaściwego użycia modyfikatora 59, należy sprawdzić listę par edycji dla każdego nośnika.

gdy Twoja dokumentacja wspiera charakteryzowanie tych usług jako odrębnych i odrębnych.

jeśli chodzi o opowiadanie historii pacjentów, kody i modyfikatory mogą powiedzieć tylko tyle. Do ciebie należy wypełnienie dziur działkowych szczegółową, możliwą do obrony dokumentacją. W końcu Twoja dokumentacja uzasadnia twoje decyzje rozliczeniowe—a jeśli kiedykolwiek staniesz przed audytem, Twoje notatki będą głównym źródłem dowodu, że te decyzje były słuszne., Oznacza to, że nigdy nie powinieneś:

• Dołącz modyfikator 59 po prostu dlatego, że wiesz, że zagwarantuje więcej płatności.
• oszczędzaj na swojej dokumentacji – lub celowo dokumentuj niejasno lub wprowadzaj w błąd.

gdy nie ma bardziej opisowego modyfikatora.

na początku tego postu wrzuciłem instrukcję CPT pod autobus z powodu braku jasności—ale jest jeden punkt, na którym jest to nieco mniej mroczne: klinicystów, koderów i billerów powinni używać modyfikatora 59 tylko w ostateczności (tj. gdy nie ma lepszej opcji)., Jak stwierdza Instrukcja CPT, ” … gdy inny już ustalony modyfikator jest odpowiedni, powinien być użyty zamiast modyfikatora 59. Tylko wtedy, gdy nie jest dostępny modyfikator opisowy, a użycie modyfikatora 59 najlepiej wyjaśnia okoliczności, należy użyć modyfikatora 59.”

teraz prawdopodobnie słyszałeś o nowym zestawie modyfikatorów, które CMS stworzył dla dostawców, aby używać zamiast modyfikatora 59, gdy jest to właściwe., Jak wyjaśnia ten artykuł PT in Motion, ” nowe modyfikatory-XE, XP, XS i XU – mają na celu ominięcie edycji CCI poprzez oznaczenie odrębnego spotkania, struktury anatomicznej, praktykującego lub nietypowej usługi.”Jednak, mimo że te modyfikatory weszły w życie 1 stycznia 2015, APTA stwierdził, że terapeuci nie muszą zacząć ich używać zamiast modyfikatora 59—przynajmniej jeszcze nie., „Otrzymujemy pytania od członków o to, czy muszą używać nowych modyfikatorów wydanych przez CMS, a odpowiedź w tej chwili brzmi nie,” Gayle Lee, JD, apta senior director of health finance and quality, jest cytowany w artykule. „Od lutego, 2015, PTs są instruowane, że te nowe modyfikatory nie są wymagane dla usług fizjoterapeuty.”Lee powiedział, że terapeuci mogą być zobowiązani do używania nowych modyfikatorów w przyszłości, więc powinni mieć oko—lub ucho-out dla dalszych instrukcji dotyczących użycia modyfikatora 59.,

Tak, Podczas gdy PTs prawdopodobnie nigdy nie będzie żyć w rozliczeń wolna utopia zawsze marzyli o, mogą upewnić się, że kody CPT i modyfikatory, których używają są te, które najdokładniej reprezentują zabiegi, które podali-zapewniając w ten sposób, że otrzymują każdy cent płatności zasługują.