by Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell West
781-902-8400
*Uwaga: Skrót ITP pochodzi od nazwy analogicznej choroby człowieka, idiopatycznej plamicy małopłytkowej. Jest to skrót, który jest używany najczęściej dla psów postaci immunologicznym małopłytkowości i będą używane w całym tym artykule.,
małopłytkowość immunologiczna (ITP) jest ważną przyczyną ciężkiej małopłytkowości u psów. U pacjentów z samoistną małopłytkowością immunologiczną powstają autoprzeciwciała płytkowe i przyłączają się do powierzchni płytek krwi, kierując je na zniszczenie przez makrofagi. Prowadzi to do głębokiej trombocytopenii, z liczbą płytek krwi często poniżej progu 30 000-50 000 płytek/uL, co jest uważane za wysokie ryzyko samoistnego krwawienia. ITP jest główną różnicą, którą należy rozważyć u każdego pacjenta z niewyjaśnionym krwotokiem, siniakami lub wybroczynami.,
ITP może być pierwotna, w której nie wykryto żadnego wyzwalacza odpowiedzi immunologicznej przeciwko płytkom krwi, lub może być wtórna do innego procesu chorobowego lub podawania leków. Leki na bazie sulfonamidy są powszechnie zgłaszane wyzwalacze dla ITP, a wtórna ITP należy podejrzewać u każdego pacjenta używającego leku sulfonamidy przez okres dłuższy niż pięć do siedmiu dni, który ma niewyjaśnioną małopłytkowość, krwawienie lub siniaki. Inne antybiotyki, takie jak penicyliny i cefalosporyny były również zaangażowane w przypadkach ITP., Chociaż szczepienie było związane z przemijającą małopłytkowością, nie stwierdzono związku pomiędzy pierwotną małopłytkowością immunologiczną a szczepieniem u psów.1 choroby zakaźne, w szczególności infekcje przenoszone przez kleszcze, są częstymi przyczynami wtórnej ITP. Autoprzeciwciała płytek krwi stwierdzono u psów małopłytkowych dodatnie dla Babesia, Ehrlichia, anaplasma, leishmania, leptospiroza, robaczyca, i Rocky Mountain spotted fever, wskazując, że immunologicznym niszczenie płytek krwi jest obecny.2, 3 neoplazja może być również związana z ITP, z chłoniakiem zamieszanym najczęściej., Leczenie wtórnej plamicy małopłytkowej powinno zawsze obejmować leczenie procesu choroby podstawowej lub odstawienie leku wyzwalającego.
chociaż ITP może wystąpić w każdym wieku lub rasy psów, suki w średnim wieku wydają się być największym ryzykiem, a cocker spaniele są najczęściej cytowane predyspozycje rasy.U pacjentów z ITP mogą występować niewyjaśnione siniaki, wybroczyny( krwotoki włosowate), krwawienie lub bardziej niejasne objawy, takie jak letarg i zmniejszenie apetytu., W jednym z badań u 81% psów wystąpiły objawy krwawienia, z których najczęstsze były wybroczyny lub wybroczyny (obecne w 66% wszystkich przypadków plamicy małopłytkowej podczas prezentacji). Hematemesis, melena i krwawienie z dziąseł zgłaszano w około 20% przypadków, podczas gdy mniej częste objawy krwawienia obejmowały krwawienie z nosa, krwiomocz i hyphema.Krwawienie kawitacyjne (takie jak hemoabdomen lub hemothorax) występuje rzadko u pacjentów z plamicą małopłytkową i częściej występuje u pacjentów z koagulopatią. Gorączka jest powszechna, odnotowana u około jednej trzeciej pacjentów w jednym badaniu.,4
psy z małopłytkowością samoistną mają zazwyczaj bardzo niską liczbę płytek krwi (<50 000 płytek krwi/uL), co naraża je na ryzyko samoistnego krwawienia. Większość badań samoistnej małopłytkowości u psów podaje medianę liczby płytek krwi w zakresie 1000-5000 płytek / uL, 1, 4, 5, a inne badanie wykazało, że psy z samoistną małopłytkowością miały niższą liczbę płytek krwi i większą częstość występowania niedokrwistości niż psy z małopłytkowością z jakiejkolwiek innej przyczyny.,6 ITP psy są powszechnie anemiczne na prezentacji i mogą mieć inne zmiany na morfologia wskazujące na odpowiedź zapalną, leukocytoza, zwiększona liczba neutrofili pasma, i toksyczne zmiany. Ważne jest, aby pamiętać, że obecność tych zmian niekoniecznie wskazuje na infekcję, ale raczej można je zobaczyć po prostu ze względu na wyraźne zapalenie ogólnoustrojowe, które występuje z ITP.,
chociaż przeciwciała związane z płytkami krwi można wykryć za pomocą cytometrii przepływowej, nie jest to często wykonywane, więc rozpoznanie małopłytkowości samoistnej jest zwykle przypuszczalne na podstawie obecności ciężkiej małopłytkowości bez innego wyjaśnienia. Zalecane badania diagnostyczne dla możliwych przyczyn wtórnej ITP obejmuje badania na choroby przenoszone przez kleszcze, a także RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej w celu znalezienia dowodów na nowotwór., Podczas gdy badanie punktowe, takie jak 4DX, jest użytecznym pierwszym krokiem w ocenie chorób przenoszonych przez kleszcze, szersze badanie przesiewowe kleszczy może być przydatne w poszukiwaniu innych chorób, takich jak gorączka plamista i Babezjoza. Badania przesiewowe na infekcję Babesia należy rozważyć szczególnie w overrepresented ras, takich jak charty i pit bull terriery. Ze względu na wysoką częstość występowania choroby tickborne w Nowej Anglii, powszechną praktyką jest również podawanie doksycykliny jako części terapii początkowej dla ITP w celu pokrycia większości chorób tickborne.,
Rysunek 1: Ogolony brzuch pacjenta z samoistną małopłytkowością pierwotną po podaniu trimetoprimu-sulfametoksazolu, wykazujący wybroczyny i wybroczyny.
podstawą leczenia plamicy małopłytkowej jest immunosupresyjne leczenie kortykosteroidami, zwykle podawane w postaci prednizonu, począwszy od 2 mg/kg mc. / dobę (lub 30 mg / m2 pc. u psów większych ras). Dawka ta jest stopniowo zmniejszana, gdy liczba płytek krwi powróci do normy, zazwyczaj ze zmniejszeniem dawki o 25% co dwa do czterech tygodni., Po każdym zmniejszeniu dawki należy monitorować liczbę płytek krwi, aby upewnić się, że nie ma oznak nawrotu choroby. Wspomagające leki immunosupresyjne, w tym cyklosporyna, mykofenolan i azatiopryna, są również często stosowane w celu lepszej kontroli choroby lub zmniejszenia zapotrzebowania kortykosteroidów. Jednak nie ma konkretnych dowodów na to, że stosowanie tych leków oprócz sterydów zapewnia znaczną korzyść przeżycia w porównaniu do samych sterydów.,Nie ma również konsensusu co do tego, który drugorzędowy lek immunosupresyjny jest najlepszy; w jednym badaniu nie było różnicy w wynikach u psów leczonych mykofenolanem w porównaniu z cyklosporyną, gdy każdy z nich był stosowany w skojarzeniu ze steroidami.8
istnieje kilka innych terapii wspomagających, które mają bardziej wymierne korzyści u pacjentów z małopłytkowością samoistną. Wykazano, że pojedyncza dawka ludzkiej immunoglobuliny dożylnej (hIVIG) skraca czas powrotu płytek krwi powyżej 40 000 płytek/uL oraz skraca czas hospitalizacji u pacjentów z małopłytkowością małopłytkową., uważa się, że korzystny wpływ produktu hIVIG wynika z jego zdolności do blokowania receptorów Fc na komórkach fagocytarnych, zmniejszając w ten sposób ich zdolność do niszczenia płytek krwi oznaczonych autoprzeciwciał.Wykazano również, że podawanie pojedynczej dawki winkrystyny przyspiesza regenerację płytek krwi, a w jednym z badań stwierdzono, że jest równoważne z produktem hIVIG pod względem wpływu na skrócenie czasu regeneracji płytek krwi i czasu hospitalizacji.9 ponieważ winkrystyna jest tańsza i łatwiejsza w podawaniu niż hIVIG, często jest pierwszym wyborem w leczeniu wspomagającym w przypadkach małopłytkowości samoistnej., Bardziej nowatorską, ale obiecującą opcją w leczeniu plamicy małopłytkowej jest zastosowanie Romiplostymu, agonisty receptora trombopoetyny, który jest stosowany do stymulowania produkcji płytek krwi u pacjentów z plamicą małopłytkową. W małym badaniu pilotażowym z udziałem pięciu psów z samoistną małopłytkowością samoistną, liczba płytek krwi wzrosła po podaniu pojedynczej dawki Romiplostymu u czterech psów, a u piątego psa po wielokrotnym i zwiększonym dawkowaniu ostatecznie wzrosła liczba płytek krwi.10 podczas gdy koszt tego leku obecnie sprawia, że jego stosowanie jest niepraktyczne dla pacjentów z psami, może stać się szerzej wykorzystywane w przyszłości.,
chociaż ITP jest poważną chorobą, która w niektórych przypadkach może prowadzić do śmiertelnego krwotoku, rokowanie jest ogólnie dobre, około 75-90% pacjentów przeżyło do wypisu ze szpitala, a 63-80% przeżyło
długoterminowo.4, 11 Melena i podwyższony BUN okazały się negatywnymi wskaźnikami prognostycznymi. W jednym badaniu tylko około 60% pacjentów z meleną lub podwyższonym BUN przeżyło do wypisu, w porównaniu do 85-90% psów bez tych zmian.,Zarówno melena, jak i podwyższony poziom BUN mogą być wskaźnikami cięższego krwawienia z przewodu pokarmowego, co prowadzi do większego zapotrzebowania na transfuzję i gorszego rokowania. Częstość występowania nawrotów małopłytkowości samoistnej różni się w ostatnich badaniach od 9-39%.4, 7, 11 Czas do nawrotu małopłytkowości samoistnej różni się znacznie między osobami i może wystąpić lata po wstępnej diagnozie. W związku z tym, psy z historią ITP powinny nadal mieć pełną morfologię krwi monitorowane rutynowo, nawet gdy były one w remisji i od leków immunosupresyjnych lat.,
chorzy na plamicę małopłytkową często wymagają intensywnej opieki i monitorowania w momencie diagnozy, ale mogą bardzo dobrze radzić sobie z odpowiednią terapią immunosupresyjną. Większość pacjentów przeżyje wypisać ze szpitala, a wielu osiągnąć długoterminowe przetrwanie.
- idiopatyczna małopłytkowość immunologiczna i niedawne szczepienia u psów. Huang, A. A. et al. J Vet Intern Med 2012; 26: 142-148.
- choroby podstawowe i zmienne kliniczno-patologiczne psów małopłytkowych z i bez przeciwciał związanych z płytkami krwi wykrytych za pomocą testu cytometrycznego przepływu: 83 przypadki( 2004-2006)., Dircks, Brigitte Hedwig et al. J Am Vet Med Assoc 2009; 235: 960-966.
- wtórna małopłytkowość immunologiczna u psów naturalnie zakażonych Leishmania infantum. Cortese, L. i in. Veterinary Record 2009; 164: 778-782.
- leczenie i predyktory wyniku u psów z małopłytkowością immunologiczną. O ' Marra, Shana K. et al. J Am Vet Med Assoc 2011; 238: 346-352.
- prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie immunoglobuliny ludzkiej podawanej dożylnie w ostrym leczeniu przypuszczalnej pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u psów. Bianco, D., i in. J Vet Intern Med 2009; 23: 1071-1078.
- retrospektywne badanie 871 psów z małopłytkowością. Botsch, V. et al. Veterinary Record 2009; 164: 647-651.
- wynik na podstawie protokołu leczenia u pacjentów z pierwotną małopłytkowością immunologiczną psów: 46 przypadków (2000-2013). Scuderi, Margaret Ann i in. Can Vet J 2016; 57: 514-518.
- leczenie domniemanej pierwotnej małopłytkowości immunologicznej mykofenolanem mofetylu w porównaniu z cyklosporyną u psów.
2017; 58: 96-102., - prospektywne randomizowane badanie kliniczne winkrystyny w porównaniu z ludzką immunoglobuliną dożylną w ostrym leczeniu wspomagającym domniemanej pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u psów. Balog, K. i in. J Vet Intern Med 2013; 27: 536-541.
- leczenie 5 psów z małopłytkowością immunologiczną za pomocą Romiplostymu. Kohn Barbara i in. BMC Veterinary Research 2016; 12: 96.
- długotrwały wynik pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u psów. Simpson, K. et al. Journal of Small Animal Practice