obecnie nie ma wytycznych American Heart Association/American College of Cardiology dotyczących osierdzi, ale wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2015 r.dotyczące diagnozowania i leczenia chorób osierdziowych zalecają leczenie predysponujących układowych zaburzeń autoimmunologicznych u pacjentów z zapaleniem osierdzi. Leczenie zapalenia osierdzia zwykle obejmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)i kolchicynę; w razie potrzeby dodatkowo kortykosteroid., Połączenie tych trzech (ibuprofen, kolchicyna i prednizon), „terapia potrójna”, może być uzasadnione w niektórych przypadkach, zwłaszcza z utrzymującymi się objawami i częstymi nawrotami. Jednak rola prednizonu może stać się ograniczona ze względu na jego skłonność do powodowania większej liczby nawrotów (zwłaszcza w etiologii wywołanej wirusami), uzależnienia od kortykosteroidów i innych ustalonych działań niepożądanych. Anakinra, immunoglobulina dożylna (IVIG) lub azatiopryna mogą być rozważane jako kolejne opcje leczenia, jeśli objawy utrzymują się pomimo optymalnej terapii potrójnej., Perikardiektomia może być również rozważana jako alternatywa, ale jako ostatni możliwy środek ratunku po obszernej dyskusji między pacjentem a zespołem leczniczym.3
zgodnie z wytycznymi ESC z 2015 r. dotyczącymi chorób osierdzia, anakinrę, IVIG i azatioprynę można rozważyć do stosowania u pacjentów z nawrotowym zapaleniem osierdzia zależnym od kortykosteroidów, którzy nie odpowiadają na kolchicynę (Klasa IIb-c).3 Anakinra jest antagonistą receptora interleukiny-1, który ma szybki początek, jest skuteczny i jest dobrze tolerowany., 3-letnie badania kontrolne u pacjentów z nawracającym zapaleniem osierdzia wykazały poprawę objawów, znormalizowany poziom CRP, zaprzestanie stosowania kortykosteroidów u wszystkich pacjentów, którzy otrzymywali anakinrę po średnio 62 dniach, oraz zmniejszenie o 95% częstości występowania flar.4,5 zgłaszane działania niepożądane obejmują miejscowe zapalenie skóry, przejściowe zapalenie przezskórne i zwiększone ryzyko ciężkich zakażeń(zwłaszcza półpaśca).6,7 IVIGs to ludzka surowica zawierająca różnorodne przeciwciała zebrane i skoncentrowane od tysięcy zdrowych dawców., Jest szeroko stosowany w chorobach autoimmunologicznych ze względu na działanie przeciwzapalne i immunomodulujące. Na podstawie przeglądu opublikowanych badań IVIG jest pomocny w ostrych atakach zapalenia osierdzia i uważany za klinicznie skuteczny środek oszczędzający steroidy. Jednak głównymi ograniczeniami są wysokie koszty, obawy dotyczące bezpieczeństwa wlewu osocza ludzkiego, wymagające hospitalizacji do podawania i ryzyko nawrotu po odstawieniu.8,9 biorąc pod uwagę stan pacjenta, anakinra lub IVIG nie są wskazane jako następna linia leczenia, chyba że obecny schemat leczenia zawodzi., Azatiopryna jest wolno działającym środkiem oszczędzającym steroidy, który jest pochodną merkaptopuryny, która zatrzymuje replikację DNA poprzez włączenie się do replikującego DNA. Należy zachować ostrożność podczas konsultacji z ekspertami ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich zakażeń, hepatotoksyczności, mielosupresji, w tym zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych (zwłaszcza chłoniaka i raka skóry).9-11 pacjent wcześniej nie tolerował tego leku z powodu nudności i zmęczenia, dlatego nie zalecamy ponownego inicjowania tego środka.,
biorąc pod uwagę objawy pacjentki, zaleca się rozpoczęcie ibuprofenu, kolchicyny i prednizonu z bliską obserwacją w klinice. Podczas kolejnych wizyt będzie oceniana pod kątem stopnia zapalenia na podstawie ciężaru objawów, markerów zapalnych i powtarzalnego rezonansu magnetycznego serca w celu określenia, czy właściwe byłoby rozpoczęcie zwężania jej prednizonu z szybkością 5 mg co 2 tygodnie.
ryc. 1: echokardiogram: parasternal short axis view pokazujący umiarkowany obwodowy wysięk osierdziowy (czerwona strzałka).,
rycina 2: Analiza rezonansu magnetycznego serca z opóźnionym wzmocnieniem gadolinu (Sekwencja ECHA gradientu odwróconego) po wstrzyknięciu krótkiej osi chelatu gadolinu, pokazująca opóźnione wzmocnienie (pomarańczowa strzałka) zgodne z umiarkowanym zapaleniem osierdzia.,
rycina 3: Analiza MRI serca z opóźnionym wzmocnieniem gadolinu (Sekwencja ECHA gradientu odwróconego) po wstrzyknięciu chelatu gadolinu w trzech komorach pokazująca opóźnione wzmocnienie (pomarańczowa strzałka) zgodne z umiarkowanym zapaleniem osierdzia.
Wideo 1: echokardiogram Przezczołowy: Apical czterokomorowy widok pokazujący rozkurcz przegrody.
Video 2: 4-komorowy rezonans magnetyczny serca pokazujący rozkurcz przegrody międzykomorowej.,
- Tselios K, Gladman DD, Su J, Urowitz MB. Mykofenolan mofetylu w nierenalnych objawach tocznia rumieniowatego układowego: obserwacyjne badanie kohortowe. J. R. 2016; 43: 552-8.
- Feng L, Deng J, Huo DM, Wu QY, Liao YH. Mykofenolan mofetylu a azatiopryna jako leczenie podtrzymujące toczniowego zapalenia nerek: metaanaliza. Nefrologia 2013; 18: 104-10.
- , 2015 wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i postępowania w chorobach osierdziowych: grupa zadaniowa ds. diagnostyki i postępowania w chorobach osierdziowych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zatwierdzone przez: Europejskie Stowarzyszenie chirurgii kardio-klatki piersiowej (EACTS). Eur Heart J 2015;26: 2921-64.
- Lazaros G, Imazio M, Brucato A, et al. Anakinra: an emerging option for refractive idiopatic recurrent pericarditis: a systematic review of published evidence. J Cardiovasc Med 2016;17: 256-62.
- Finetti M, Insalaco A, Cantarini L, et al., Długotrwała skuteczność antagonisty receptora interleukiny – 1 (anakinra) w nawrotowym zapaleniu osierdzia zależnym od kortykosteroidów i opornym na kolchicynę. JKM 2014; 164:1425-31.
- Rossi-Semerano L, Fautrel B, Wendling D, et al. Tolerancja i skuteczność zabiegów anty-interleukiny-1 poza etykietą we Francji: ogólnopolskie badanie. Orphanet J. Dis 2015; 10:19.
- Brucato A, Imazio M, Gattorno m, et al. Wpływ anakinry na nawracające zapalenie osierdzia u pacjentów z opornością na kolchicynę i uzależnieniem od kortykosteroidów: randomizowane badanie kliniczne AIRTRIP. JAMA 2016; 316:1906-12.,
- Gelfand E. dożylna globulina immunologiczna w chorobach autoimmunologicznych i zapalnych. N Engl J Med 2012; 367: 2015-25.
- Imazio M, Lazaros G, Brucato A, Gaita F. nawracające zapalenie osierdzia: nowe i pojawiające się możliwości terapeutyczne. Nat Rev Cardiol 2016; 13: 99-105.
- Imazio M, Adler Y, Charron P. Recurrent pericarditis: modern approach in 2016. 2016; 18: 50
- Aronson JK. Azatiopryna i merkaptopuryna. Skutki uboczne leków meylera. Waltham, Massachusetts: Elsevier 16th Ed. 2016: 759-81.