US Pharm. 2016;41(9):29-33.
streszczenie: Interstitial cystitis/bladder pain syndrome (IC/BPS) jest przewlekłym stanem pęcherza moczowego, który powoduje ból lub dyskomfort w przypadku braku infekcji lub innych możliwych do zidentyfikowania przyczyn. Dokładna etiologia IC/BPS nie jest znana, co prowadzi do kontrowersji dotyczących leczenia. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego zalecają stopniowe podejście do wyboru opcji leczenia, w oparciu o charakterystykę pacjenta i nasilenie objawów., Ze względu na trudności w pełnym zrozumieniu tego stanu, celem terapii jest zapewnienie ulgi objawowej i poprawa jakości życia.
śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (IC) i zespół bólu pęcherza moczowego (bps) lub zespół bólu pęcherza moczowego są terminami, które są używane razem do opisania przewlekłego stanu obejmującego ból pęcherza lub dyskomfort, który może mieć znaczący wpływ na jakość życia., Przewlekły ból pęcherza historycznie był określany jako śródmiąższowe zapalenie pęcherza; jednak, ponieważ nie ma jasnych dowodów, że zapalenie pęcherza (zapalenie pęcherza) jest zaangażowany w patofizjologii lub że stan jest związany z nieprawidłowościami szczelin pęcherza, uważano, że jest błędnie nazwany.1 termin BPS nie jest używany sam ze względu na wcześniejsze wysiłki w celu identyfikacji IC jako wyniszczający stan zdrowia, więc ze względów ciągłości nazywa się IC / BPS.,
tło
istnieją kontrowersje dotyczące leczenia IC / BPS, bez wyraźnego konsensusu co do jego optymalnego leczenia.1 Objawy IC/BPS różnią się między pacjentami, a definicje stanu i sposób pomiaru wyników są różne. Brak jest również randomizowanych, kontrolowanych badań.,2 wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA) definiują IC / BPS jako ” nieprzyjemne uczucie (ból, ucisk, dyskomfort) postrzegane jako związane z pęcherzem moczowym, związane z objawami dolnych dróg moczowych trwającymi ponad sześć tygodni, przy braku infekcji lub innych możliwych do zidentyfikowania przyczyn.”3
szacowana częstość występowania IC/BPS może się różnić w zależności od zastosowanej metody. IC / BPS jest bardziej powszechne u kobiet, a niedawne szacunki pokazują, że stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 10: 1.1, jest to również bardziej powszechne u rasy kaukaskiej niż w innych ras.,1 wśród dorosłych kobiet w Stanach Zjednoczonych szacuje się, że preva-lence wynosi od 2,7% do 6,53%.3 IC / BPS jest często u pacjentów z innymi dolegliwościami bólowymi, takimi jak alergie, fibromialgia lub zespół jelita drażliwego.4 według publikacji National Institutes of Health (NIH) 2012, choroby urologiczne w Ameryce, roczne wydatki bez kosztów leczenia dla beneficjentów Medicare w wieku ≥65 lat wynosiły $249,160,233 (specyficzne i niespecyficzne łącznie IC).,5
zalecane podejście do leczenia polega na zastosowaniu kryteriów diagnostycznych w celu identyfikacji stanu i zastosowaniu metody stopniowej, aby pomóc w wyborze najlepszych opcji terapeutycznych w oparciu o indywidualne cechy pacjenta i nasilenie ich objawów. AUA opublikowała wytyczne dotyczące diagnostyki i zarządzania IC/ BPS; jednak podkreślają, że jest to wytyczna i nie należy jej interpretować sztywno.3
patogeneza
etiologia i patogeneza IC/BPS nie jest dobrze poznana., Może być kilka czynników prowadzących do manifestacji tej choroby i zaproponowano kilka różnych mechanizmów. Zaburzenia urotelialne stwierdzono w przypadkach IC / BPS, w tym odpowiedź autoimmunologiczną lub immunologiczną powodującą zmienioną ekspresję nabłonka pęcherza moczowego specyficznych antygenów, zmiany w warstwie glikozaminoglikanów (GAG) i zmieniony profil cytokeratyny.1,6 warstwa knebla pomaga chronić pęcherz przed powierzchniowymi czynnikami drażniącymi, więc jeśli zostanie zmieniona, substancje drażniące mogą wyciekać z moczu do tkanki pęcherza moczowego, powodując ból i stan zapalny., W niektórych przypadkach, ściany pęcherza jest blizna lub pokazuje wybroczyny krwotoki znany jako kłębuszków. W około 10% przypadków IC/BPS występują zmiany Hunnera lub plamy złamanej skóry na ścianie pęcherza moczowego.7
niektóre informacje sugerują, że żywność i napoje, takie jak alkohol, kofeina, owoce cytrusowe, pomidory i pikantne potrawy mogą nasilać objawy; Jednak jest to zmienne w zależności od pacjenta.8
objawy
najczęstszym objawem jest wzrost dyskomfortu przy wypełnianiu pęcherza moczowego i ulga przy oddawaniu moczu.,1 inne objawy, które mogą być obecne to: parcie na mocz, częstotliwość w ciągu dnia, ból, oddawanie moczu w nocy, bolesne oddawanie moczu, ból nadpubowy, ból krocza, uczucie skurczów pęcherza moczowego, ciśnienie łonowe, dyspareunia, krwiomocz i depresja. Wielu pacjentów doświadcza pogorszenia jakości życia i zakłócenia działalności w domu i pracy.1,3
diagnoza
diagnoza polega na zebraniu historii objawów i związanych z nimi Stanów, badaniu fizykalnym i badaniu moczu., Cystoskopia może być stosowana w celu wykluczenia innych etiologii, ale nie jest wymagana do postawienia diagnozy IC / BPS. Może być stosowany w celu identyfikacji lub wykluczenia innych schorzeń i powinien być wykonywany, jeśli u pacjentów występuje krwiomocz. Cystoskopia może również zidentyfikować zmiany strukturalne lub ciało obce dopęcherzowe, pomagając zidentyfikować małą podgrupę pacjentów, którzy skorzystaliby z leczenia cystoskopowego.3,7
zwalidowane skale objawów zostały opracowane w celu oceny nasilenia IC/BPS i postępu klinicznego, ale nie pomagają odróżnić IC/BPS od innych schorzeń., Zastosowano kilka skal, w tym Indeks objawów i problemów IC, wskaźnik bólu narządów moczowo-płciowych oraz kwestionariusz bólu i parcia naglącego/częstotliwości (PUF) w miednicy.1,3,9
należy wykluczyć zakażenie i krwiomocz, dlatego badanie moczu z użyciem mikroskopu należy wykonać u wszystkich pacjentów z podejrzeniem IC/BPS. Należy również zmierzyć resztkową objętość moczu po spożyciu.3
opcje leczenia
ponieważ etiologia i patogeneza nie są dobrze poznane i nie ma leczenia leczniczego, celem zarządzania jest zapewnienie złagodzenia objawów w celu poprawy jakości życia., Badanie bazy danych śródmiąższowego zapalenia pęcherza wykazało, że leczenie nie jest konsekwentnie skuteczne w zapewnianiu ulgi. W badaniu tym uczestniczyło 581 kobiet z IC/BPS, które poddano 183 różnym rodzajom leczenia w okresie obserwacji i żadna pojedyncza terapia nie była skuteczna u większości uczestników badania.10
IC/BPS jest leczony metodą stopniową, a leczenie określa się na podstawie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych i inwazyjności leczenia (tabela 1)., Metody zarządzania są zorganizowane w kolejności rosnącego ryzyka, a lekarze powinni przejść z jednego poziomu na drugi, gdy mniej ryzykowne podejście zawiodło lub okazało się nieskuteczne.3
leczenie pierwszego rzutu
Leczenie początkowe powinno opierać się na nasileniu objawów, ocenie lekarza i preferencjach pacjenta. Pacjenci powinni być poinformowani o rozsądnych oczekiwaniach dotyczących wyników leczenia., Opcje leczenia pierwszego rzutu obejmują edukację pacjenta, samoopiekę/modyfikację behawioralną, ogólną relaksację i zarządzanie stresem oraz zarządzanie bólem.3
edukacja pacjenta na temat prawidłowej czynności pęcherza moczowego, co jest i nie jest znane na temat IC/BPS, ryzyka i korzyści z dostępnych opcji leczenia, fakt, że żaden pojedynczy lek nie został uznany za skuteczny dla większości pacjentów, oraz że akceptowalna kontrola objawów może wymagać badań wielu opcji (w tym terapii skojarzonej) przed uzyskaniem kontroli objawów jest sprawą najwyższej wagi.,3
modyfikacje behawioralne i praktyki samoopieki są również ważnymi punktami edukacyjnymi. Mogą one obejmować zmianę objętości lub stężenia moczu poprzez zwiększenie nawodnienia lub ograniczenia płynów; stosowanie miejscowego ciepła lub zimna na kroczu lub pęcherzu; unikanie żywności, o której wiadomo, że drażni; próba diety eliminacyjnej w celu określenia, które produkty mogą przyczyniać się; stosowanie produktów OTC (np. Piryd, nutraceutyki, glicerofosforan wapnia); strategie umysł-ciało do zarządzania flare-ups (np. medytacja, obrazowanie); relaksacja mięśni dna miednicy; i trening pęcherza.,3
strategie te okazały się skuteczne zgodnie z badaniem National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), które koncentrowało się na wcześniej nieleczonych pacjentach z IC/BPS.11 pacjentów w tym badaniu ukończyło standaryzowany program modyfikacji edukacji i zachowań (EBMP). 45% pacjentów (N = 136) przypisanych do grupy otrzymującej EBMP z placebo uległo znaczącej lub umiarkowanej poprawie w ocenie ogólnej odpowiedzi na leczenie.11
inną opcją leczenia pierwszego rzutu jest ogólny relaks i zarządzanie stresem., Joga, akupunktura i hipnoza zostały wykorzystane ze zmiennymi wynikami.3
leczenie drugiego rzutu
opcje leczenia drugiego rzutu obejmują odpowiednie techniki ręcznej fizykoterapii; leki doustne, takie jak amitryptylina, cymetydyna, hydroksyzyna lub polisiarczan sodu pentosanu (PPS) (tabela 2); terapie dopęcherzowe, w tym dimetylosulfotlenek (DMSO), heparyna lub lidokaina; oraz leczenie bólu.,3
amitryptylina: jedno randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne wykazało, że amitryptylina, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny (TCA), przewyższający placebo, gdy dawka podawana w dawce od 25 mg na dobę do 100 mg na dobę przez kilka tygodni była tolerowana.Amitryptylina wykazała klinicznie istotną poprawę w zakresie nasilenia bólu i parcia naglącego w porównaniu z placebo (P <.001). Najczęstsze działania niepożądane miały charakter antycholinergiczny (tj.,, sedacja, senność, nudności) i wystąpiły u 92% pacjentów w grupie otrzymującej amitryptylinę i 21% w grupie otrzymującej placebo.Jeśli stosuje się TCA w leczeniu IC/BPS, ważne jest, aby rozpocząć od małej dawki i powoli zwiększać dawkę, a pacjenci powinni być poinformowani, że osiągnięcie korzyści może potrwać kilka tygodni.3
cymetydyna: w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, antagonista receptora histaminy2 (H2RA), cymetydyna w dawce 400 mg dwa razy na dobę, okazał się statystycznie istotny w stosunku do placebo w poprawie całkowitych objawów bólu i oddawania moczu w nocy po 3 miesiącach.,Przeprowadzono dwa inne badania obserwacyjne (300 mg dwa razy na dobę lub 200 mg trzy razy na dobę), w których 44% do 57% pacjentów zgłosiło klinicznie istotną poprawę objawów. Nie zgłoszono istotnych działań niepożądanych.14,15 brak jest długoterminowych danych kontrolnych i dobrze wiadomo, że cymetydyna ma potencjał interakcji z wieloma innymi lekami.
Hydroksyzyna: istnieją mieszane dane dotyczące stosowania hydroksyzyny w leczeniu IC/BPS., Przeprowadzono randomizowane kontrolowane badanie kliniczne, w którym 23% pacjentów w grupie leczonej doświadczyło klinicznie istotnej poprawy bólu i parcia naglącego w porównaniu z 13% w grupie placebo w okresie 6 miesięcy.Nie stwierdzono istotności statystycznej tej różnicy. Pacjentów rozpoczynano od dawki 10 mg na dobę i zwiększano dawkę do 50 mg na dobę przez kilka tygodni.Zaobserwowano pewną poprawę w badaniu obserwacyjnym, w którym pacjentów rozpoczynano od stosowania hydroksyzyny w dawce 25 mg na dobę i zwiększano dawkę do 75 mg na dobę przez kilka tygodni.,W badaniu tym stwierdzono, że u 92% pacjentów wystąpiła klinicznie istotna poprawa objawów ze strony układu moczowego. Warto zauważyć, że pacjenci biorący udział w tym badaniu mieli alergie ogólnoustrojowe, które mogły prowadzić do odpowiedzi na hydroksyzynę. Działania niepożądane występowały często w obu badaniach i ogólnie nie były poważne(np. sedacja, osłabienie). Zaleca się podawanie hydroksyzyny przed snem u pacjentów, którzy mogą mieć bezsenność z powodu częstego oddawania moczu w nocy. Hipnotyczne działanie hydroksyzyny może być pomocne u tych pacjentów.,17
PPS: środek ten, dostępny pod marką Elmiron, jest najczęściej badanym lekiem do leczenia IC / BPS i jest jedynym doustnym lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia bólu pęcherza moczowego lub dyskomfortu związanego z IC/BPS.Ma właściwości przeciwzakrzepowe i fibrynolityczne, a proponowany mechanizm działania działa jako bufor kontrolujący przepuszczalność komórek, ponieważ przylega do błony śluzowej ściany pęcherza moczowego. Może to zapobiec przedostawaniu się drażniących substancji rozpuszczonych w moczu do komórek ściany pęcherza moczowego.,18 zgodnie z wytycznymi UA, PPS otrzymuje najwyższy stopień dowodów ze względu na największą liczbę badań, w których uczestniczyło ponad 500 pacjentów.3
ważne jest, aby pamiętać, że próby były dość wysokiej jakości, ale wykazały mieszane wyniki.3 na przykład, w jednym randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem 155 pacjentów, 38% pacjentów otrzymujących PPS (100 mg trzy razy na dobę przez 3 miesiące) i 18% pacjentów otrzymujących placebo wykazało >50% poprawę w bólu pęcherza moczowego (P = .005).,Jednak w innym randomizowanym, kontrolowanym badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnych różnic w łącznym wyniku objawów pomiędzy PPS (200 mg dwa razy na dobę przez 4 miesiące) a placebo. W obu grupach stwierdzono podobny odsetek klinicznie istotnej poprawy objawów, odpowiednio 56% i 49%.20
zalecana dawka PPS wynosi 100 mg trzy razy na dobę, a złagodzenie objawów może potrwać od 3 do 6 miesięcy.Profil działania niepożądanego PPS jest korzystny (patrz Tabela 2), co czyni go dobrą opcją leczenia u pacjentów, u których zastosowano sedację amitryptyliną lub lekami przeciwhistaminowymi.,Jednak obecnie nie ma generycznej wersji PPS, więc jest ona bardziej kosztowna w porównaniu z innymi środkami doustnymi, które również mają dostępne leki generyczne, takie jak TCAs.
zabiegi dopęcherzowe: dopęcherzowe wkraplanie leków są opcjami drugiego rzutu zgodnie z wytycznymi AUA i składają się z DMSO, heparyny lub lidokainy. Dopęcherzowe podawanie leków bezpośrednio do pęcherza moczowego pozwala na wysokie stężenie leku w celu osiągnięcia Obszaru docelowego z kilkoma ogólnoustrojowymi skutkami ubocznymi. Wady tej metody dostawy obejmują koszt, ryzyko zakażenia i ból z przerywanego cewnikowania.,1
DMSO jest jedynym lekiem zatwierdzonym przez FDA do dopęcherzowego wkraplania leku.3 uważa się, że zapewnia ulgę poprzez działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, rozluźnienie mięśni gładkich i hamowanie komórek tucznych. Często podaje się go jako koktajl, który może obejmować heparynę, wodorowęglan sodu, lokalny steroid i / lub preparat lidokainy. Cewnik jest umieszczany w pęcherzu, a DMSO jest następnie przepuszczany przez cewnik i utrzymywany przez 10 do 15 minut przed normalnym opróżnieniem.,3 przykładem schematu koktajlowego jest: 50% DMSO( 50 mL), 100 mg hydrokortyzonu (5 mL), 10 000 jednostek siarczanu heparyny (10 mL) i 0,5% bupiwakainy (10 mL).21 zabiegi są zwykle podawane co 1 do 2 tygodni przez 6 do 8 tygodni i powtarzane w razie potrzeby.3,7
Leczenie bólu: opcje leczenia bólu powinny być stale oceniane, ponieważ ból odgrywa ważną rolę w jakości życia. Jeśli ból nie jest kontrolowany, należy zastosować podejście multidyscyplinarne. Jeśli u pacjentów wystąpią Race leczenia, należy rozważyć schemat leczenia bólu ze strategiami leczenia bólu przebijającego., Celem jest zaprojektowanie schematu bólu, który zapewnia znaczną ulgę bez skutków ubocznych. Leki przeciwbólowe układu moczowego, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), aspiryna, narkotyki i różne środki nie narkotyczne do przewlekłego bólu mogą być stosowane.3
leki przeciwbólowe układu moczowego składają się z fenazopirydyny i metenaminy. Należy je stosować krótko, ponieważ długotrwałe stosowanie może powodować zaburzenia czynności nerek lub wątroby. Dopęcherzowa lidokaina z heparyną i (lub) wodorowęglanem sodu może być stosowana u osób z ostrymi epizodami silnego bólu pęcherza moczowego., Ponieważ wymaga cewnikowania pęcherza moczowego, powinien być stosowany tylko u pacjentów, którzy nie znaleźli wystarczającej ulgi od innych środków.3
leczenie trzeciego do szóstego rzutu
Jeśli leczenie pierwszego i drugiego rzutu nie pomogło lub objawy u pacjentów uległy pogorszeniu, można rozważyć leczenie trzeciego rzutu. Zabiegi trzeciego rzutu obejmują cystoskopię w znieczuleniu krótkotrwałym, hydrodystencję niskociśnieniową, Leczenie bólu i leczenie zmian Hunnera, jeśli zostaną znalezione.,3
opcje leczenia czwartego rzutu obejmują zastrzyki z toksyny botulinowej A (Botox) do mięśnia pęcherza moczowego, neuromodulację i leczenie bólu. Botox może powodować znaczące działania niepożądane, w tym zatrzymanie moczu i bolesne oddawanie moczu. Neurostymulacja nie jest skuteczna w przypadku bólu, ale może być przydatna w przypadku częstości/parcia na mocz. Zabiegi piątego rzutu składają się z cyklosporyny A z leczeniem bólu, a opcje szóstego rzutu są odwracalne z cystektomią lub bez, Leczenie bólu i cystoplastyka substytucyjna.,3
podsumowanie
leczenie IC/BPS może być trudne ze względu na brak danych i zmienność występujących objawów. Wytyczne dotyczące AUA stanowią punkt wyjścia do leczenia, ale leczenie powinno być zindywidualizowane dla każdego pacjenta. Edukacja jest kluczowa zarówno dla dostawców, jak i pacjentów, więc istnieją uzasadnione oczekiwania. Leczenie powinno składać się zarówno z opcji niefarmakologicznych, jak i farmakologicznych w sposób stopniowy.