Obstetrics & Gynecology International Journal (Polski)

ciąża powoduje zmiany anatomiczne, fizjologiczne i funkcjonalne w oczekiwaniu na poród normalnego niemowlęcia. Spektrum zmian obejmuje wszystkie systemy w celu uzyskania zrównoważonej i zorganizowanej struktury funkcjonalnej w czasie ciąży. Jednym z takich systemów jest dno miednicy i jej podparcie. Niewiele wiadomo o zmianach zachodzących w dnie miednicy podczas ciąży ., Ze względu na wpływ tych zmian na obecną ciążę lub w przyszłych ciążach, potrzeba dokumentowania i ustalenia konkretnych zmian od normy staje się bardzo widoczna . Wypadanie narządów miednicy, nietrzymanie moczu i nietrzymanie kału są jednymi z niewielu powikłań, które odnotowano w wyniku porodu, choć słabo poznane. Rosnąca liczba zwiększyła zainteresowanie określeniem ich patofizjologii w odniesieniu do ciąży .,

wypadanie narządów miednicy jest definiowane jako zejście narządów miednicy do pochwy, często z towarzyszącymi objawami moczowymi, jelitowymi, seksualnymi lub miejscowymi . Prolapsy są opisywane zgodnie z zaangażowanym przedziale miednicy, mianowicie przedział przedni (wypadanie pęcherza moczowego i cewki moczowej), przedział środkowy (zejście macicy lub sklepienia i jelit) i przedział tylny (wypadanie odbytnicy). W przeglądzie Stantona & Thakar , cystourethrocoele zidentyfikowano jako najczęstszy typ wypadania, a następnie Typ macicy., Stąd objawy moczu, takie jak nietrzymanie moczu lub zaburzenia oddawania moczu są zwykle spotykane u pacjentów z wypadaniem.

DeLancey zidentyfikował również te wady zgodnie z poziomem wsparcia w 1992 roku. Zidentyfikował trzy poziomy podparcia miednicy, zespół więzadła maciczno-kardynalnego (poziom i), podpory przypochwowe, mianowicie powięź łonowo-szyjna i odbytniczo-pochwowa (Poziom II) oraz błona krocza i ciało krocza (Poziom III). Towarzysząca symptomatologii wypadnięcia może być wyjaśniona wadami podpór., Objawem wspólnym dla wszystkich rodzajów wypadania jest zwykle masa introitalna lub wybrzuszenie pochwy.

wypadanie narządów miednicy jest inscenizowane przy użyciu International Continence Society (ICS) miednicy Organ Prolapse Quantification System (POP-Q), który został wprowadzony w 1996 roku . Ta inscenizacja przedstawia standardowy system terminologii zatwierdzony przez International Continence Society, American Uroginecologic Society i Society of Gynecologic Surgeons w opisie wypadania żeńskich narządów miednicy i dysfunkcji dna miednicy., Jest to obiektywny system specyficzny dla miejsca opisywania, ilościowania i inscenizacji wsparcia miednicy u kobiet. POP-Q wprowadza siatkę 9-punktową, która identyfikuje różne przedziały miednicy (Rysunek 1).

Rysunek 1: poziomy podparcia miednicy .

jednym ze znanych czynników ryzyka rozwoju wypadania narządów miednicy mniejszej jest ciąża. Nie ma konsensusu, który bezpośrednio korelowałby ciążę i poród z wysokim wskaźnikiem wypadania u parowych kobiet., Jednak wiele badań postulowało, że ciąża, poród i poród pochwowy mają negatywny wpływ na dno miednicy, zwłaszcza nerw kałowy, predysponując kobiety parous do wypadania narządów miednicy w kolejnych ciążach. W przeglądzie przeprowadzonym przez Dietza i Wilsona w 2005 r. omówiono ten problem, biorąc pod uwagę następujące czynniki:

1. niekorzystny wpływ na strukturę i funkcję nerwów.
2. niekorzystny wpływ na strukturę i funkcje mięśni dna miednicy.
4. dowody epidemiologiczne łączące poród z nietrzymaniem moczu i wypadaniem.,
5. warto również wspomnieć, że zmiany w podparciu miednicy podczas samej ciąży predysponowałyby poród do wypadnięcia podczas ciąży .

zmiany w miednicy i jej podporach miały miejsce w celu dostosowania do porodu niemowlęcia dopochwowo i bezpiecznie. Złożone wzajemne oddziaływanie zmian w strukturze kostnej miednicy, więzadeł i podpór tkanki łącznej, mięśni i nerwów prowadzi do systematycznego i zorganizowanego procesu zwanego porodem ., Miednica jest elastycznym umywalką w celu podtrzymania macicy z rosnącym płodem. Kości miednicy składające się z kości biodrowej, kulszowej, łonowej rami, kości krzyżowej i kości ogonowej, działają synchronicznie, aby uzyskać fundament, do którego ostatecznie zakotwiczone są wszystkie struktury miednicy. U kobiety w ciąży miednica jest zorientowana w taki sposób, że przedni górny kręgosłup biodrowy i spojenie łonowe leżą prostopadle do dna miednicy, w konsekwencji przechylając wlot miednicy przednio, z przerwą genitalną równoległą do ziemi., Pozycja ta kieruje nacisk treści wewnątrzbrzusznej i miednicy w kierunku kości miednicy, minimalizując nacisk na wnętrzności i mięśnie miednicy . W ciąży te struktury kostne przesuwają się w celu redystrybucji masy dodawanej przez ciężarną macicę, aby utrzymać taką orientację.

wykazano, że kręgosłup pomaga miednicy w rozkładzie masy ciała podczas ciąży. Obserwuje się nadmierną lordozę lędźwiową w ciąży w celu utrzymania równowagi i równowagi dla matki z jej rosnącym obwodem brzusznym., Ta fizjologiczna lordoza, która występuje, pozwala utrzymać środek ciężkości matki w linii środkowej i odchyla ciężar wnętrzności miednicy względem mięśni przedniej ściany brzucha. Zmiana ta prowadzi do wzrostu średnicy przednio-tylnej, powodując pionowo zorientowany wlot miednicy, zmniejszając częstość wypadania narządów miednicy. Kipohosis klatki piersiowej może również wystąpić w ciąży ze względu na zwiększoną wagę piersi., Zmiany w postawie, a następnie zmiany w miednicy kostnej są ważnymi czynnikami wpływającymi na uszkodzenie tkanek miękkich matki i uszkodzenie nerwów podczas porodu . Niektóre kobiety nie są w stanie osiągnąć tego krzywizny w czasie ciąży, a utrata lordozy lędźwiowej powoduje poziomo zorientowany wlot miednicy, szerszy wlot poprzeczny i zwężone średnice przednie i tylne, predysponujące do wypadnięcia.

wiotkość tkanek mięśniowo-brodawkowych brzucha wzrasta wraz z kolejnymi ciążami., 5 relaksacja brzucha i miednicy współistnieją, aby umożliwić równe przenoszenie ciśnienia brzusznego z powodu ciąży. Wraz z dalszym wzrostem rozluźnienia miednicy w stosunku do wiotkości brzucha, występuje zwiększone ciśnienie przenoszone przez podpory miednicy, predysponujące do wypadnięcia podczas obecnej ciąży, a także przyszłych ciąż. Zmiany w tkankach miękkich są spowodowane osadzaniem się kwasu hialuronowego, który umożliwia zmiękczenie struktur tkankowych ze względu na wysoką zawartość wody i produkcję elastyny, która umożliwia ekspansję tkanek i przebudowę podpór ., Poród powoduje wyraźny proces przebudowy, zwłaszcza pochwy i szyjki macicy, umożliwiając ich ekspansję. Zauważalny jest również wzrost odkładania się kolagenu, zwłaszcza typów i I III, które przyczyniłyby się do tej ekspansyjnej właściwości. Pochwa dostosowuje się wyjątkowo poprzez wzrost produkcji dojrzałych włókien elastycznych, a odzyskiwanie po porodzie jest również spowodowane regeneracją tych włókien ., Proces biochemiczny, który powoduje wzrost składników, takich jak szklistość, pozwala różnym tkankom miękkim, takim jak więzadła miednicy, powięź śródbłonka i struktury tkanek miękkich, rozciągać się i rozszerzać . Pochwa ulega zmiękczeniu i pogrubieniu, aby móc równomiernie dzielić i rozkładać ciężar rosnącej macicy z tkankami powięziowymi i więzadłowymi. Poprzez procesy przerostu i rozrostu mięśni macicy dostosowuje się do powiększającego się płodu., Wraz z postępującym wiekiem ciążowym zwiększa się aktywność kolagenolityczna w celu wywołania porodu przez rozszerzenie szyjki macicy. W artykule Rinne i Kirkinen z 1998 roku zaobserwowali znaczenie kolagenu podczas spontanicznego porodu, ze skróconym kursem u kobiet o niskich stężeniach . U pacjenta ze zmniejszoną aktywnością kolagenu może wystąpić rozluźnienie miednicy, jak również możliwe poród przedwczesny.

efektem netto tych zmian jest rozluźnienie miednicy, które może predysponować obecną ciążę do ewentualnego wypadnięcia narządów miednicy., Rozluźnienie miednicy można przypisać trzem czynnikom, a mianowicie rozciągnięciu (podpory więzadła i tkanki łącznej, mięśnie), wpływowi na drogi nerwowe (nerw kałowy) i zmiany kostne miednicy. Lewator ani to grupa mięśni (puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus), które działają na wsparcie wnętrzności miednicy, takich jak macica. Badania wykazały, że dźwigacz ani ulega zwiększonej aktywności w miarę postępu ciąży. We wczesnym okresie okołoporodowym aktywność lewatora ani jest zasadniczo taka sama przed ciążą do 8 tygodnia., Jednak aktywność stopniowo wzrasta znacznie do czasu dostawy. Aktywny ton podstawny utrzymuje przerwę moczowo-płciową zamkniętą i wnętrzności miednicy nad płytką dźwigacza . Skurcz mięśni zmniejsza napięcie nałożone na tkanki łącznej podczas wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego, który jest spowodowany ciążą. Rozciąganie, które występuje z podpór więzadłowych i tkanki łącznej, takich jak powięź i dźwigacz ani występują z trudnym porodem, przedłużonym drugim stadium porodu i urazem krocza., Wykazano w badaniu Kearney Et al w 2006 roku, że pubococcygeus jest częścią dźwigacza ani, która ulega największemu wydłużeniu podczas porodu pochwy, z powodu pęknięcia mięśni i przeciążenia .

nerw kałowy ulega uciskowi podczas porodu, co prowadzi do niedotlenienia, zmniejszając przekazywanie impulsów do mięśni, które unerwia, takich jak lewator ani, zwieracz cewki prążkowanej i zwieracz zewnętrzny odbytu. Trzy etapy porodu mogą przyczynić się do podatności na zakłócenia i uszkodzenia nerwu kałowego ., Uraz wywołany porodem dźwigacza ani wtórny do uszkodzenia nerwu kałowego jest uważany za najbardziej modyfikowalny czynnik ryzyka w rozwoju wypadania narządów miednicy, ponieważ można wprowadzić interwencje zapobiegające uciskowi struktury nerwowej podczas długotrwałego porodu i głowy zstępującej płodu.

w czasie ciąży może wystąpić wysiłkowe nietrzymanie moczu. Niezależnie od tego, czy jest to sama ciąża lub poród pochwy, które poprzedzają wysiłkowe nietrzymanie moczu, częstość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu wzrasta trzykrotnie z każdym kolejnym porodem ., Stres nietrzymanie moczu jest przede wszystkim ze względu na zmniejszenie podparcia miednicy zapewniane przez Poziom III, lub więzadeł pubourethral i zaburzenia nerwowe spowodowane przez powiększającą się macicę na nerw kałowy, który unerwiłby zwieracza cewki moczowej.

kolejnym mięśniem prążkowanym unerwionym przez nerw kałowy jest zwieracz zewnętrzny odbytu. Poza uszkodzeniem spowodowanym przez nacinanie krocza, nerw kałowy jest ponownie ściskany do zstępującej głowy płodu. Może to prowadzić do nietrzymania stolca wtórnego do rozciągnięcia i kałuży., W badaniu przeprowadzonym przez Richtera i wsp. w 2006 r. zaobserwowali uszkodzenie zwieracza odbytu w 18% porodów pochwy na USG endoanalu, podczas gdy 23-35% miało uszkodzenie okultystyczne i zostało uznane za objawowe trzy miesiące po porodzie. Dwadzieścia dziewięć do pięćdziesięciu trzech procent porodów z naprawą zwieracza podczas porodu zgłosi nietrzymanie moczu, podczas gdy 5-10% rozwinęło nietrzymanie stolca. Podkreśla to potrzebę oceny zwieraczy odbytu po porodzie, zwłaszcza tych z przedłużonymi i wspomaganymi przyrządami porodami pochwy .,

czy sama obecna ciąża jest szczególnie predysponowana do wypadania narządów miednicy mniejszej? Czy proces porodu i zmiany w obrębie miednicy są odpowiedzialne? Czy ciąża predysponuje przyszłe do prolapsów poporodowych? Jakie są powikłania ciąży, której towarzyszy wypadanie narządów miednicy? Jest to seria przypadków o wypadaniu narządów miednicy komplikujących ciążę. Wypadanie narządów miednicy wykryto w drugim trymestrze ciąży we wszystkich ciążach., Śledzimy przebieg wypadania w miarę postępu ciąży i jak rozwiązujemy komplikacje spowodowane wypadaniem.

Skierowano ją do służby Uroginekologicznej na mszę introitalną. Jej pierwsza ciąża została przerwana przez samoistne poród dopochwowy po ośmiu godzinach porodu, z powiększeniem szyjki macicy o sześć centymetrów., Urodziła żywą kobietę o masie urodzeniowej 7 funtów i 5 uncji w szpitalu rządowym. Pięć miesięcy później zanotowała masę 2×2 centymetrów na poziomie introitu, szczególnie podczas wysiłku. Progresywny wzrost wielkości masy wywołał w 1998 r. wrażenie wypadania macicy. Zalecono jej obserwację, z ostrożnością w odniesieniu do czynności związanych z obciążeniem. W tej chwili nie ma żadnych dolegliwości związanych z oddawaniem moczu.,

podczas badania fizykalnego stwierdzono, że szyjka macicy wystaje 2 centymetry od błony dziewiczej, a długość szyjki macicy wynosi 5 centymetrów (ryc. 2). Wrażenie w tym czasie było wypadanie narządów miednicy III, punktem wiodącym była szyjka macicy. Przegląd historii obecnej ciąży ujawnił dwa epizody zatrzymania moczu w ciągu pierwszego miesiąca, z cewnikowania zrobić. W dwudziestym tygodniu ciąży, została wyposażona w pessary, i zaleca się kontynuować stosowanie do jej 32. do 34. tygodnia, po którym pessary miał być usunięty, aby umożliwić spontaniczny początek porodu., Uczyła się w szkole podstawowej i Opiekuńczo-Wychowawczej. Przeprowadzono comiesięczną obserwację wraz z serwisem Perinatologicznym. Zastosowano krem estrogenowy, a doustne tokolityki podano na zasadzie PRN.

Rysunek 2: Pop-Q Staging.

w 34.tygodniu ciąży przeprowadzono ponowną ocenę wypadania, która wykazała wypadanie w II etapie, szyjka macicy była o jeden centymetr powyżej błony dziewiczej (ryc. 3)., Ostatecznie urodziła się w wyniku klasycznego cięcia cesarskiego wtórnego do malprezacji (leżenia poprzecznego) z obustronnym podwiązaniem jajowodów do żywej samicy o masie 2800 gramów. Po wyładowaniu szyjka macicy była jeszcze jeden centymetr nad błoną dziewiczą. Pacjentowi zalecono ponowną ocenę stopnia wypadania po upływie sześciu tygodni od porodu i przedstawiono ostateczną procedurę leczenia wypadania (Tabela 1 & 2).,

Rysunek 3: Wstawianie Pessary po 20 tygodniach.

drugi przypadek to M. S., 38-letni G3P2 (2002), który po raz pierwszy widziany był w szesnastym tygodniu ciąży. Zaprezentowała na odcinku obojczykowym mszę introitalną, która została uznana za szyjkę macicy opadającą do poziomu błony dziewiczej. Badanie wewnętrzne ujawniło zamkniętą szyjkę macicy. Wrażenie w tym czasie było wypadanie narządów miednicy II. została wypisana i skierowana do służby Uroginekologicznej w warunkach ambulatoryjnych., Na oddziale ambulatoryjnym pacjenta poddano ponownej ocenie i utrzymano wypadanie II stopnia. Szyjka macicy została zauważona w tym czasie, z dolegliwościami sporadycznego bólu hipogastrycznego i skurczów macicy. Pacjent został skierowany z powrotem do służby Perinatologicznej w celu seryjnej oceny i monitorowania szyjki macicy. Wymywanie i lejkowanie nie obserwowano na USG, ale zaleca się częstszą obserwację prenatalną.

dwie poprzednie ciąże pacjentki (G1 1997, G2 2000) zostały przerwane dopochwowo w domu przy pomocy tradycyjnej asystentki porodowej., Jej pierwsze dziecko ważyło siedem funtów, a długość porodu wynosiła około ośmiu godzin. Jej drugie dziecko ważyło siedem funtów i trzy uncje, a długość porodu wynosiła około siedmiu godzin. Zauważyła obecność masy dopiero podczas trzeciej ciąży, chociaż twierdziła, że miała ciężkość miednicy przed drugą ciążą(Tabela 3). W 28. tygodniu ciąży na rutynowym USG miednicy zaobserwowano masę prawego jajnika. Została przyjęta z wrażenia wzrostu jajników w ciąży., Przeszła prawe Salpingo-oophorektomię, a histopatologia wykazała surowiczego Cystadenoma. Skierowano go w tym czasie i dokonano ponownej oceny wypadania. Szyjka macicy, która była wcześniej punktem wiodącym, została zauważona 2 centymetry powyżej błony dziewiczej, a wypadnięcie zostało obniżone do Etapu I. została wypisana z doustnymi środkami tokolitycznymi i umieszczona na leżeniu w łóżku.,

reszta ciąży była niczym niezwykła.w 38. tygodniu ciąży urodziła dopochwowo, z obustronnym podwiązaniem jajowodów, kobieta żywa, o masie urodzeniowej 3800 gramów. Etap w tym czasie pozostał na etapie i (rysunek 4). Ponowna ocena wypadnięcia zostanie przeprowadzona sześć tygodni po porodzie (Tabela 4).,

rycina 4: wypadanie przed Sacrohysteropexy brzusznej, Kolposuspensja Burcha, Naprawa tylna.

trzeci przypadek to przypadek M. B., 26-letniej G3P2 (2002), którą po raz pierwszy widziano w czternastym tygodniu ciąży (ryc. 5). Była widziana na oddziale położniczym ze skargą na mszę introitalną. Wrażenie w tym czasie było wypadanie narządów miednicy. Podczas tej konsultacji przeprowadzono skierowanie do uroginekologii., Jej wypadanie w tym czasie ujawniło wypadanie narządów miednicy III stopnia, z szyjką macicy jako punktem wiodącym. Przypadkowo zdiagnozowano zakażenie dróg moczowych i podano jej antybiotyk. Pacjent został utracony w celu obserwacji uroginekologii. Twierdziła, że ma spokojny przebieg prenatalny, bez przedwczesnego porodu ani objawów moczu. W końcu urodziła dopochwowo kobiecie, o masie urodzeniowej 7 funtów (Tabela 5).,

Rysunek 5:S / P Sacrohysteropexy brzuszne z Kolposuspensją Burcha i naprawą tylną.

podczas przeglądu jej historii zauważono, że długość porodu pierwszej ciąży wynosiła około dwunastu godzin, z pęknięciem worka wody jako powodem przyjęcia. Rozwarcie szyjki macicy w tym czasie wynosiło 4 centymetry. Zakładano powolny postęp porodu, a długość drugiego etapu porodu wynosiła około trzech godzin. Masa urodzeniowa pierwszego dziecka wynosiła 6 funtów i 4 uncje., Druga ciąża przebiegała bez zmian, choć pacjentka twierdziła, że notowano już zejście narządów miednicy w postaci zejścia szyjki macicy.

siedem miesięcy po porodzie wystąpiła w OPD ze skargą na mszę introitalną. Powtórzenie wypadania w tym czasie ujawniło wypadanie w stadium II, z szyjką macicy wystającą o centymetr poza błonę dziewiczą (ryc. 6). Poradzono jej Sacrohysteropexy brzuszne z Kolposuspensją Burcha i naprawą tylną. Obecnie jest ponownie w stadium O po zabiegu (Tabela 6 & 7).,

wszystkie trzy przypadki z wypadaniem narządów miednicy w ciąży, z szyjką macicy jako wiodącym punktem zejścia. Wszyscy trzej pacjenci byli wielopartyjni, dwóch miało w przeszłości długotrwałe porody, a jeden miał w przeszłości duże wagi urodzeniowe. Choroby tkanki łącznej nie występowały u wszystkich trzech pacjentów. Trzej pacjenci zauważyli obecność masy śródmózgowej lub ciężkości miednicy po pierwszej ciąży. Nie stwierdzono wysiłkowego nietrzymania moczu i nietrzymania kału.,

niska częstość wypadania narządów miednicy komplikuje ciążę prawdopodobnie z powodu braku odpowiedniej dokumentacji i sprawozdawczości. Jednak ze względu na rosnącą świadomość i lepsze zrozumienie patofizjologii wypadania narządów miednicy, zbiegające się z zastosowaniem jednolitego systemu punktacji, częstość występowania tej jednostki chorobowej powoli rośnie. Ciąża od dawna jest znana jako czynnik ryzyka rozwoju wypadania narządów miednicy, chociaż jego wykrywanie odbywa się w latach pomenopauzalnych, gdzie inne czynniki, które wpływają na wsparcie miednicy wchodzą w grę., Wypadanie narządów miednicy w ciąży jest uważane za wysokie ryzyko ze względu na ryzyko wczesnych i późnych strat prenatalnych lub przedwczesnego porodu. Inne obserwowane powikłania mogą obejmować zakażenie dróg moczowych, zatrzymanie moczu, posocznicę matki są jednymi z cięższych zdarzeń, które mogą być skorelowane z wypadaniem narządów miednicy. Wypadanie szyjki macicy, lub wypadanie narządów miednicy z szyjką macicy jako zidentyfikowaną najbardziej zstępującą częścią, jest typem, który wystąpił u pacjentów opisanych wcześniej. W raporcie przypadku przez Sawyer, Et al w 1999, mniej niż 300 przypadki zostały zgłoszone., Powikłaniami obserwowanymi w tych przypadkach był dyskomfort pacjenta spowodowany deserowaniem szyjki macicy i owrzodzeniami, które mogą ostatecznie prowadzić do posocznicy matki. Podobnie, występ szyjki macicy może ustąpić do poszerzenia szyjki macicy i późniejszego wykwitu. Należy skierować na zabieg Perinatologiczny w celu seryjnego monitorowania wykwitów i poszerzeń szyjki macicy oraz infekcji przedziału wypadającego.

najczęstszym rozpoznanym powikłaniem wypadania narządów miednicy mniejszej w ciąży jest poród przedwczesny., Zwiększona rotacja elastycznych włókien z masywną przebudową występuje podczas ciąży i porodu. Jednak ze względu na obecność zwiększonej ekspresji elastyny w stosunku do obrotu, istnieje utrzymanie homeostazy włókien elastycznych. W niektórych ciąż występuje niedobór LOXL1 prowadzący do produkcji elastazy. Objawy obejmują niewydolność szyjki macicy, co prowadzi do wczesnych strat ciąży i przedwczesnego porodu z powodu wrodzonej słabości szyjki macicy. Trzy pacjentki były w stanie doprowadzić ich ciąże do terminu bez skarg przedwczesnego porodu .,

inną manifestacją z powodu braku równowagi homeostazy włókien elastycznych jest zwiększona częstość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu. Równolegle do niewydolności szyjki macicy, struktury podporowe mechanizmu zwieracza cewki moczowej są osłabione, co prowadzi do niezdolności zwieracza do utrzymania wodoszczelnego uszczelnienia w zapobieganiu wyciekowi moczu., Nietrzymanie moczu ze stresu może być również wtórne do wzrostu opadania punktu Aa w punktacji ICS, co może prowadzić do większej mobilności cewki moczowej, stąd wzrost częstości epizodów wysiłkowego nietrzymania moczu w miarę postępu ciąży, osiągając szczyt w trzecim trymestrze . Pacjenci nie narzekali na wysiłkowe nietrzymanie moczu. Najbardziej wysuniętym przedziałem był przedział środkowy, a ocena prolapsów przed porodem wykazała niewyraźną przednią ścianę pochwy.,

stosowanie pessary jest jednym ze sposobów leczenia, które można stosować w ciąży powikłanej wypadaniem, zwłaszcza wypadaniem szyjki macicy. W przeszłości wypadanie szyjki macicy leczono przerwaniem ciąży ze względu na dużą częstość występowania ubytków wczesnej i średniej ciąży. Rozwój pessary Smitha-Hodgkina umożliwił zarządzanie wypadaniem szyjki macicy poprzez przywrócenie prawidłowej pozycji szyjki macicy nad błoną dziewiczą poprzez wspieranie jej między spojeniem łonowym a kości ogonowej, działając jako wsparcie perycerwiczne ., Inne rodzaje pessariów mogą być stosowane w połączeniu z objawami wysiłkowego nietrzymania moczu, poprzez niedrożność na poziomie zwieracza, działając jako podpory okołoustne. Te typy pesymów pozwalają na skuteczne zamknięcie zwieracza z powodu niedrożności podczas wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

w ankiecie przeprowadzonej przez Cundiff et al., jeśli chodzi o stosowanie pessary przez członków Amerykańskiego Towarzystwa Uroginekologicznego, 77% stosowało pessary jako pierwszą linię terapii wypadania (48% odsetek odpowiedzi), podczas gdy 12% zarezerwowało stosowanie pessar dla pacjentów, którzy nie byli kandydatami chirurgicznymi, które mogą obejmować wypadanie pooperacyjne . Stosowanie pessary w ciąży odbywa się podobnie, aby zapobiec skróceniu szyjki macicy, co prowadzi do spontanicznego przedwczesnego porodu wtórnego do niekompetencji szyjki macicy lub wypadania połogu., Wspiera szyjkę macicy u ciężarnych pacjentek z wypadaniem poprzez kierowanie szyjki macicy w jej prawidłowej orientacji anatomicznej lub tylną zmianę nachylenia kanału. Pessary następnie kieruje ciężar macicy ciążowej w kierunku przedniego dolnego segmentu zapobiegając poszerzeniu szyjki macicy i przedwczesnemu pęknięciu błon wtórnym do wypadnięcia .

wadą stosowania pessary byłaby nadmierna manipulacja szyjką macicy, która może prowadzić do stymulacji macicy, a następnie porodu przedwczesnego. Doustne leki tokolityczne można rozpocząć od pacjentów, którzy stosują pessary, aby uniknąć tego zdarzenia., Konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta w okresie stosowania leku pessary. Zachowawcze zarządzanie, takie jak ścisła obserwacja i odpowiednie leżenie w łóżku, a także zarządzanie oczekujące, jest również modalnością, która może być zainicjowana, aby zapobiec dalszym komplikacjom z powodu zejścia narządów miednicy. Zostało to wprowadzone u drugiego pacjenta, u którego ścisła obserwacja i rozpoczęcie leczenia w razie konieczności okazały się korzystne. W jej przypadku zauważono, że zejście szyjki macicy nie przeszło do wyższego etapu. Seryjna ocena szyjki macicy została przeprowadzona ze względu na wstępne badanie., Stwierdzono, że szyjka macicy znajduje się dwa centymetry powyżej błony dziewiczej, prawdopodobnie ze względu na to, że macica staje się narządem brzusznym w drugim trymestrze ciąży, i skrócenie szyjki macicy z powodu powiększającej się macicy. Należy unikać manipulowania wypadaniem macicy, które prowadziłoby do nadmiernej stymulacji macicy. Podawanie kortykosteroidów do dojrzewania płodu płuc może być wykonane, jak przewidywanie porodu przedwczesnego.

ostateczne postępowanie po porodzie może opierać się na decyzji kobiety o utrzymaniu funkcji rozrodczych., W przypadku pacjentki, która przeszła sacrohysteropexy brzusznej z Kolposuspensją Burcha i naprawą tylną, zdecydowała się zachować karierę rozrodczą, biorąc pod uwagę jej wiek i stan jajników. Pacjentka ma 26 lat, a usunięcie jej macicy nawet z ukończoną rodziną oznaczałoby wczesną menopauzę. Nasilenie wypadania w tak młodym wieku w porównaniu ze średnią oznaczałoby wrodzoną nieprawidłowość, taką jak defekt kolagenu, lub poważny uraz struktur podporowych miednicy podczas pierwszej i drugiej ciąży., Historia lub długotrwały poród podczas pierwszego i drugiego porodu może wskazywać na uszkodzenie dźwigacza ani, z powodu rozciągnięcia lub uszkodzenia nerwu pudendal. Ze względu na nabytą słabość i nieodłączne zmiany podparcia miednicy w ciąży, dalsze opadanie wypadnięcia w stosunku do tego zgłaszanego podczas drugiej ciąży.

sacrohysteropexy jamy brzusznej jest zabiegiem kompensacyjnym, w którym w macicy jest zachowany podczas rozwiązywania problemu wypadania macicy i pochwy za pomocą siatki, która w tym przypadku była syntetyczna. Według badania Demirci et al., , ten rodzaj operacji wypadania jest uważany za skuteczny i bezpieczny w leczeniu wypadania macicy i pochwy u kobiet, które nadal pragną ciąży i utrzymania ich uteri. Zapewnia trwałą odbudowę anatomiczną poprzez utrzymanie długości pochwy i prawidłowej osi pochwy oraz normalnej funkcji seksualnej przy minimalnych komplikacjach.,

badanie przeprowadzone w 2001 r .przez Barrangera, Fritela i Pigne ' a, w którym trzydzieści kobiet w wieku rozrodczym poddało się sacrohysteropexy z kolposuspensją Burcha i naprawą tylnej części macicy, nie miało nawrotu wypadania macicy i pochwy po długotrwałym okresie obserwacji trwającym 94,6 miesięcy bez zależnego od czasu spadku sprawności. Leczenie miejscowe związane z wypadaniem przednim i tylnym obejmuje Kolposuspensję Burcha i naprawę tylną z Lewatorowym krwotokiem., Kolposuspensja Burcha została wykonana przede wszystkim w celu usunięcia przedniej wady poprzez preferencyjne podniesienie przedniej ściany pochwy i szyi pęcherza moczowego i zakotwiczenie ich do więzadła Coopera. Naprawa tylna za pomocą lewatora dotyczyła przedziału tylnego poprzez naprawę i wzmocnienie powięzi odbytniczo-pochwowej.

u wszystkich trzech pacjentów zalecono również odpowiednie leczenie wypadaniem. Ze względu na ekspozycję szyjki macicy, która wystaje z błony dziewiczej, w konsekwencji może wystąpić wysuszenie i owrzodzenie ., Stosowanie miejscowego estrogenu umożliwiłoby odpowiednie nawodnienie szyjki macicy poprzez promowanie dobrego ukrwienia, a tym samym zapobieganie owrzodzeniom, jeśli są obecne. Ciężkość owrzodzenia może następnie prowadzić do posocznicy matki, co przekłada się na posocznicę noworodka po porodzie z obecną aktywną infekcją.

oprócz prawdopodobnych powikłań wypadania w czasie ciąży, należy również wziąć pod uwagę skutki uboczne ciąży prowadzące do wypadnięcia., Zrozumienie roli porodu pochwy i wypadania narządów miednicy jest ograniczone ze względu na długi odstęp między porodem i zwiększone ryzyko wypadania narządów miednicy. Jak widać w urazach mięśni dźwigacza ani, brak znormalizowanego środka doprowadził do niedostatecznego zgłaszania wypadania narządów miednicy oraz nietrzymania kału i moczu. Jednak ze względu na wprowadzenie standaryzowanego pomiaru klinicznego systemu POP-Q, ocena kobiet wkrótce po może być wykonana, co prowadzi do zwiększenia zgłaszania takiego efektu.,

ocena wypadania miednicy u pacjentów z wypadaniem narządów miednicy może być uzasadniona każdy trymestr ciąży w celu oceny zwiększenia lub zmniejszenia stopnia zaawansowania POP-Q, co sugeruje zmiany w podparciu miednicy w okresie prenatalnym i przed porodem. W celu skupienia się szczególnie na wpływ ciąży może być skierowana przez ocenę w każdym trymestrze ., Wyjaśnienie zmian zachodzących w wypadaniu śródpiersia i identyfikacja zmiennych położniczych może przyczynić się do opracowania protokołów i interwencji, takich jak ćwiczenia dna miednicy i cięcia cesarskiego w celu zapobiegania wypadkom w przyszłości.