jesteś wezwany do domu 82-letniej pacjentki, która spadła ze schodów. Po przyjeździe znajdziesz starszą kobietę leżącą u podstawy klatki schodowej narzekającą na ból pleców i klatki piersiowej. Początkowe oznaki życiowe wykazują puls 68 i regularne ciśnienie krwi (BP) 104/60, a częstość oddechów 18 i regularne z nasyceniem 98% na powietrzu w pomieszczeniu.,
Po wykonaniu badania podstawowego bez konieczności natychmiastowej interwencji zauważasz, że nie porusza się wyraźnie ciepłymi kończynami dolnymi. Ostrożnie umieszczasz pacjenta w sztywnym kołnierzu C i na płycie kręgosłupa.
podczas transportu do najbliższego centrum urazowego odnotowujesz powtarzające się ciśnienie 100/62, a tętno 60. Po przybyciu, jej ciśnienie wynosi 98/62, pomimo otrzymania 750 mL roztworu izotonicznego krystaloidu przez kroplówkę, którą ustaliliście w drodze.
cele nauki
- dowiedz się, jak rozpoznać, ocenić i leczyć uszkodzenia rdzenia kręgowego.,
- zrozum różnicę między wstrząsem neurogennym a wstrząsem rdzeniowym.
- rozpoznaje oznaki i objawy wstrząsu neurogennego i rozumie sposoby leczenia.
kluczowe terminy
- wstrząs Neuorgeniczny: forma wstrząsu dystrybutywnego, która wynika z niewspółosiowej odpowiedzi przywspółczulnej po zakłóceniu rdzenia kręgowego w połowie klatki piersiowej (T6) i powyżej.
- przywspółczulny układ nerwowy: podział autonomicznego układu nerwowego, który pełni wiele funkcji, w tym zwiększoną aktywność jelit podczas trawienia i spowolnione tętno.,
- Pressor: substancja powodująca podwyższenie ciśnienia krwi.
- rdzeń kręgowy: długa, okrągła struktura znajdująca się w kanale kręgowym i sięgająca od podstawy czaszki do kręgosłupa lędźwiowego. Przewód przenosi sygnały sensoryczne i motoryczne do i z mózgu i kontroluje wiele odruchów.
- wstrząs rdzeniowy: charakteryzuje się podobnymi objawami sercowo-naczyniowymi wstrząsu neurogennego (bradykardia, hipotensyjne i hipotermiczne), ale częściej obejmuje znaczne zmniejszenie lub utratę funkcji somatycznych i / lub odruchowych rdzenia kręgowego poza poziomem urazu.,
- współczulny układ nerwowy – podział autonomicznego układu nerwowego funkcjonujący podczas wytężonej pracy mięśniowej i innych stresów. Funkcje obejmują rozszerzenie naczyń krwionośnych w mięśniach szkieletowych; zwiększenie wydzielania nadnerczy, częstości akcji serca i wielkości źrenic, i zmniejsza funkcje trawienne w przygotowaniu do reakcji walki lub lotu.,
Epidemiologia
chociaż w ciągu ostatnich 10 lat nie przeprowadzono żadnych znaczących badań dotyczących częstości urazów rdzenia kręgowego, roczna częstość występowania wynosi około 12 000 nowych przypadków rocznie(nie licząc pacjentów, którzy umierają na miejscu).1 prawie połowa wszystkich urazów występuje u pacjentów w wieku od 16 do 30 lat, a większość (80%) z nich to mężczyźni.
wypadki samochodowe stanowią większość przyczyn w ~36%, a następnie upadki, akty przemocy i Sportu.,1 z tymi urazami wiążą się ogromne koszty finansowe, zarówno w opłatach szpitalnych, jak i w płacach i utracie wydajności.
Anatomia& fizjologia
kręgosłup–kręgosłup kostny–składa się z różnych regionów zidentyfikowanych jako szyjny, piersiowy, lędźwiowy i krzyżowy. Te regiony mają odpowiednio 7, 12 i 5 kręgów, wraz z zespolonym sacrum. (Patrz rysunek 1 poniżej.) Kościsty kręgosłup działa jako podpora dla innych struktur szkieletowych, daje częściowo sztywną i elastyczną oś dla ciała, daje pivot dla głowy i chroni rdzeń kręgowy.,
Rysunek 1: kręgosłup i rdzeń kręgowy
rdzeń kręgowy jest przedłużeniem mózgu i biegnie w kanale kręgowym wzdłuż kręgosłupa od otworu magnum, aż do jego końca w odcinku lędźwiowym 1 (L1) lub 2 (L2) kręgu. Rdzeń kręgowy jest wiązką nerwów ułożonych w bardzo specyficzny sposób, który pozwala klinicysta zidentyfikować charakter i poziom urazu przez prezentację kliniczną. Odpływ współczulnego układu nerwowego pochodzi z okolic klatki piersiowej i lędźwiowej oraz układu przywspółczulnego przez nerwy czaszkowe i krzyżowe.,
Z współczulnym układem nerwowym odpowiedzialnym za” walkę lub lot „rodzaje odpowiedzi (tj. tachykardia i zwężenie naczyń krwionośnych) i przywspółczulnego układu nerwowego dla” odpoczynku i trawienia ” rodzaje odpowiedzi, uszkodzenie rdzenia kręgowego na wystarczająco wysokim poziomie spowoduje bez sprzeciwu przywspółczulnej aktywności.
w szczególności, bez skutecznego współczulnego układu nerwowego pacjent nie będzie w stanie skurczyć naczyń krwionośnych ani wywołać tachykardii.,
wstrząs neurogenny / wstrząs rdzeniowy
chociaż często stosowane zamiennie, prawdziwe definicje wstrząsu neurogennego i rdzeniowego są trudne do zidentyfikowania. Stosuje się wiele definicji, ale z praktycznego punktu widzenia, wstrząs neurogenny jest formą wstrząsu dystrybutywnego, który wynika z niezakłóconej odpowiedzi przywspółczulnej po zakłóceniu rdzenia kręgowego na średnim poziomie klatki piersiowej (T6) i powyżej.,
istnieją pewne wskazania, że przemijające nadciśnienie istnieje bezpośrednio po urazie, ale najczęściej z powodu utraty aktywności współczulnej u tych pacjentów może wystąpić bradykardia, hipotensyjność i hipotermiczność. Ze względu na głębokie rozszerzenie naczyń, które występuje, kończyny pacjenta będą ciepłe, w przeciwieństwie do chłodnego, zaciskanego uczucia, które zwykle znajduje się w wstrząsie krwotocznym.,
wstrząs rdzeniowy jest podmiotem, który może obejmować wcześniej odnotowane odkrycia sercowo-naczyniowe, ale częściej charakteryzuje się wyraźnym zmniejszeniem lub utratą funkcji somatycznych i / lub odruchowych rdzenia kręgowego poza poziomem urazu. Może to trwać kilka dni lub tygodni po urazie.
należy zauważyć, że pacjent z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i wstrząsem neurogennym w wyniku urazu często ma inne urazy, które mogą spowodować wstrząs krwotoczny. Może to przyćmić prezentację i utrudnić diagnozę., Konieczne jest zatem wykluczenie innych przyczyn niedociśnienia przed przypisaniem przyczyny wstrząsowi neurogennemu, ponieważ ich leczenie może być różne.
ocena pacjenta
chociaż jest to oczywiste w tych scenariuszach klinicznych, w których pacjent jest sparaliżowany lub z dysfunkcją ruchową/czuciową, podwyższony poziom podejrzenia uszkodzenia kręgosłupa lub rdzenia kręgowego powinien również zostać utrzymany, gdy dostawca stwierdzi zmieniony stan psychiczny, podejrzenie złamania kończyny lub rozpraszającego urazu lub bólu / tkliwości kręgosłupa.,
jak zawsze, przedszpitalny dostawca powinien postępować zgodnie z podstawowym podejściem do dróg oddechowych, oddychania, krążenia pacjenta urazowego, chroniąc kręgosłup przed każdym dodatkowym ruchem.
zachowując unieruchomienie kręgosłupa szyjnego w linii, należy ocenić drożność dróg oddechowych przy manewrze pchania szczęki. Jeśli jest uszkodzenie rdzenia powyżej C5, pacjent będzie obecny w niewydolności oddechowej. Oddychanie i krążenie należy oceniać w zwykły sposób. Należy określić deficyty neurologiczne i ogólny poziom, na którym zaczęły się nieprawidłowości.,
integralność kręgosłupa powinna być zapewniona poprzez przewrócenie pacjenta na urządzenie UNIERUCHAMIAJĄCE.
Leczenie
ponieważ początkowego urazu nie da się odwrócić, celem leczenia pacjenta z urazem rdzenia kręgowego i wstrząsem powinno być zapobieganie lub ograniczenie nasilenia początkowego urazu.
są stare (ale często cytowane) dane, które sugerują, że ponad 25% urazów rdzenia kręgowego występuje po początkowej obrazie.2 w tym celu dostawca musi być ostrożny w manipulowaniu kręgosłup podczas wykonywania jakiegokolwiek leczenia.,
chociaż niewiele jest dobrych danych na temat skuteczności unieruchomienia kręgosłupa, kręgosłup szyjny powinien być unieruchomiony w sztywnym kołnierzu, a ostatecznie pacjent powinien być umieszczony na tylnej desce do transportu z blokami podtrzymującymi po obu stronach głowy.
Zachowaj integralność kręgosłupa poprzez zwijanie pacjenta na płytkę lub inne twarde urządzenie. Ogólnie rzecz biorąc, ta kombinacja zapewni najlepsze unieruchomienie dla pacjenta. Kościste elementy mogą być wyściełane dla wygody bez uszczerbku dla neutralności kręgosłupa.,
jeśli chodzi o drogi oddechowe, ich zabezpieczenie staje się najważniejsze. Należy zachować ostrożność, aby zachować neutralność kręgosłupa szyjnego.
ponieważ Obroża C może utrudniać skuteczne otwieranie ust, przednia część Obroża C może zostać usunięta, ale ktoś powinien zostać przydzielony do trzymania szyi, aby zapobiec ruchowi podczas zabiegu (ręczna stabilizacja w linii).
istnieją pewne dowody sugerujące, że laryngoskopia wideo jest lepsza od standardowej laryngoskopii, jeśli chodzi o wizualizację i minimalizację ruchu szyjki macicy podczas intubacji.,3,4 dodatkowo lekarz powinien być gotowy na trudne drogi oddechowe. Szybka sekwencja jest metodą wyboru dla intubacji. Jeśli intubacja dotchawicza nie jest uzasadniona, pacjentowi można dostarczyć dodatkowy tlen.
zapaść krążeniowa i wstrząs muszą być szybko rozpoznane i leczone. Standardowo w tych scenariuszach należy ustalić duży otwór (14 – lub 16-gauge) IV. Dla osób narażonych na wstrząs, niezależnie od przyczyny, należy podać bolus płynu z krystaloidem zgodnie z lokalnymi protokołami., W przypadku izolowanego wstrząsu neurogennego, powstałe rozszerzenie naczyń powoduje gromadzenie się krwi i zmniejszenie powrotu żylnego do serca.
początkową metodą leczenia jest płyn dożylny, ale jeśli nie ma odpowiedzi, można rozważyć użycie ciśnieniomierza. Należy unikać dużych ilości płynu bez reakcji, ponieważ może to spowodować pogorszenie niewydolności oddechowej.
istnieje kilka opcji pressor i obejmują dopaminę, noradrenalinę i fenylefrynę. Jeśli u pacjenta występuje zarówno niedociśnienie, jak i bradykardia, należy unikać fenylefryny ze względu na jej potencjał bradykardii odruchowej.,
w przypadku izolowanej bradykardii można stosować atropinę. Z praktycznego punktu widzenia, presory są rzadko używane w środowisku przedszpitalnym do wstrząsu neurogennego ze względu na stosunkowo krótki czas transportu i niemożność określenia prawdziwej natury wstrząsu.
ze względu na rozszerzenie naczyń, które występuje w szoku neurogennym, pacjent jest również narażony na hipotermię. Dlatego konieczne jest, aby temperatura była monitorowana i utrzymywana w normalnym zakresie., W środowisku przedszpitalnym pacjent powinien być początkowo narażony na zidentyfikowanie wszystkich urazów, a następnie natychmiast zakryty i ogrzany.
powinien nastąpić wczesny transport pacjenta do ośrodka zdolnego do radzenia sobie z urazami tego rodzaju. Najprawdopodobniej wiąże się to z transportem do zweryfikowanego ośrodka urazowego lub kręgosłupa. Jeśli dojdzie do urazu, pacjent powinien zostać przetransportowany do centrum urazowego.
po przybyciu do szpitala zespół urazowy będzie pracował, aby jak najszybciej usunąć pacjenta z tablicy, zachowując przy tym środki ostrożności dotyczące kręgosłupa., Zakończą również badania, aby określić zakres obrażeń.
jeśli wstrząs jest obecny, pozostaje ważne, aby wykluczyć najczęstsze przyczyny wstrząsu u pacjenta urazu. Po wykluczeniu wstrząsu krwotocznego i zidentyfikowaniu wstrząsu neurogennego można zainicjować ciśnienie.
w przeciwieństwie do tępego urazu, który wymaga unieruchomienia kręgosłupa, przeprowadzono wiele badań, które pokazują, że nie musisz zbliżać się do pacjenta z urazem penetrującym w ten sam sposób.,5,6
potencjalne wady posiadania kołnierza C, takie jak brak urazu, przeważają nad korzyściami w tej populacji. PHTLS nie zaleca już rutynowego umieszczania kołnierza C u osób z przenikliwym urazem; jednak lokalne protokoły / wytyczne powinny być przestrzegane.
częste urazy rdzenia kręgowego
utrata funkcji ruchowych i czuciowych w wyniku urazu może być klasyfikowana jako całkowita lub niekompletna. Całkowity uraz przewodu będzie objawiał się paraliżem motorycznym i utratą czucia poniżej poziomu przewodu, który jest zaangażowany., Są to urazy, które najczęściej powodują wstrząs rdzeniowy lub neurogenny. Niekompletne obrażenia będą występować na wiele różnych sposobów, w zależności od tego, która część przewodu jest uszkodzona.
- Central cord syndrome: jest to rodzaj niekompletnej zmiany do rdzenia, która powoduje dysfunkcję kończyn górnych w przeciwieństwie do kończyn dolnych. Pacjent przedstawi osłabienie kończyny górnej lub paraliż i minimalne, jeśli jakiekolwiek dysfunkcje kończyn dolnych.,
- zespół rdzenia przedniego: występuje, gdy mechanizm powoduje uszkodzenie przedniej części rdzenia kręgowego. Ze względu na specyficzne włókna nerwowe, które przebiegają przez ten region, pacjent będzie obecny z brakiem funkcji motorycznych, ból i uczucie poniżej poziomu urazu. Pacjent zachowa zdolność odczuwania lekkiego dotyku, propriocepcji i wibracji.
- zespół Browna-Sequarda: zmiany te wynikają z uszkodzenia połowy przewodu, co powoduje paraliż po stronie urazu i utratę odczuwania bólu i temperatury po przeciwnej stronie.,
podsumowanie
patrząc wstecz na prezentację przypadku, możemy teraz zobaczyć, że ten pacjent przedstawił dowody paraliżu i wstrząsu neurogennego. Pacjent został odpowiednio unieruchomiony i otrzymał płyny dożylne. Bez reakcji płynnego bolusa, załoga powinna rozważyć uruchomienie ciśnieniomierza.
uszkodzenie rdzenia kręgowego może powodować wiele różnych prezentacji w zależności od poziomu i lokalizacji urazu w samym rdzeniu; jednak podstawowe podejście do każdego z tych pacjentów powinno być takie samo.,
W przypadku jakichkolwiek podejrzeń o uszkodzenie kręgosłupa lub rdzenia, pacjent z tępym urazem powinien być leczony stabilizacją kręgosłupa, która obejmuje Kołnierz C, backboard i bloki głowy. Dalsza ocena tych pacjentów urazowych powinny być wykonane z wykorzystaniem podejścia ABC uznając, że każda interwencja powinna być wykonana w celu nie pogarszając początkowego urazu.
należy zachować ostrożność, aby przenieść pacjenta jako jednostkę. Drogi oddechowe powinny być zabezpieczone przy zachowaniu neutralnych pozycji kręgosłupa szyjnego., Jeśli wstrząs jest obecny, pacjent powinien być oceniany pod kątem wstrząsu krwotocznego, jak również neurogenne przyczyny, ponieważ mogą się pokrywać.
należy podjąć próbę podania początkowego bolusa z płynem, ale w przypadku zidentyfikowania izolowanego wstrząsu neurogennego może być konieczne leczenie za pomocą ciśnieniomierzy. Wreszcie, pacjent powinien być transportowany do odpowiedniego centrum, gdzie urazy kręgosłupa mogą być szybko rozwiązane.