Orbital Medial Wall Fractures (Polski)

złamania ściany oczodołu przyśrodkowego

etiologia

złamania ściany oczodołu przyśrodkowego wynikają z tępego urazu okolicy okołooczodołowej. Stan może wynikać z wypadków drogowych, aktywności sportowej, przemocy lub obrażeń od upadku., Złamania ściany przyśrodkowej są mniej powszechne w izolacji i częściej ze złamaniem podłogi lub jako część złamania złożonego. Ponadto mogą wystąpić również związane z tym złamania czołowe, nosoetmoidalne i szczękowe.

czynniki ryzyka

osoby z urazami oka i / lub okolicy okołoodbytniczej mogą cierpieć na złamanie oczodołu. Samce przewyższają samice. Działalność wysokiego ryzyka obejmuje sporty kontaktowe. Istnieją hipotezy, że niektóre grupy etniczne mogą być anatomicznie predysponowane do tych złamań.,

patologia Ogólna

złamania ściany przyśrodkowej są zwykle spowodowane urazem na środku twarzy do obręczy oczodołu i / lub oka. W złamaniach rozdrobnionych najczęściej spotykany typ, fragmenty kości i zawartość wewnątrzoczodołowa (np. mięsień dodatkowy, tkanka tłuszczowa lub miękka) mogą przenikać do Zatoki etmoidalnej. Inne rodzaje złamań obejmują złamanie zawiasu, cios w złamanie i złamanie zapadki. Przyśrodkowa ściana oczodołu wydmuchuje złamania, z definicji jest czystym złamaniem wewnętrznym ograniczonym do ściany oczodołu bez udziału obręczy oczodołu., Zaproponowano dwie teorie wyjaśniające, w jaki sposób występują te pęknięcia, mechanizmy hydrauliczne lub wyboczenia. Najprawdopodobniej jest to połączenie tych dwóch mechanizmów w większości przypadków.

Patofizjologia

hipoteza hydrauliczna stwierdza, że podłoga oczodołu i / lub ściany oczodołu przyśrodkowego są pęknięte, gdy występuje wzrost ciśnienia oczodołu z wpływem zewnętrznym, który prowadzi do wzrostu ciśnienia oczodołu skutkującego złamaniem. Ściany boczne i dach są zwykle na tyle grube, aby wytrzymać taki uraz.,
teoria wyboczenia głosi, że siła wywierana na obręcz oczodołu przenosi siłę na słabszą podłogę oczodołu lub ścianę przyśrodkową powodując pęknięcie.
Orbita przyśrodkowa jest najcieńszą ze ścian oczodołu, dzięki czemu jest bardziej podatna na złamania.

zapobieganie pierwotne

unikanie urazów twarzy lub okolic okołoodbytniczych, np. noszenie ochronnej twarzy i / lub okularów w sportach kontaktowych oraz zapobieganie urazom poślizgowym i upadkowym, może zmniejszyć ryzyko złamań ściany oczodołu przyśrodkowego.,

Diagnostyka

badania radiologiczne, na ogół TK, potwierdziłyby obecność złamania oczodołu przyśrodkowego. Gładkie folie nie są zalecane w przypadku złamań ściany przyśrodkowej, ponieważ wykrywają mniej niż 50% złamań.

Historia

pacjent może zauważyć niedawny uraz twarzy lub obecny z rozedmą oczodołu po wydmuchu nosa bez uprzedniej wiedzy o złamaniu. Jeśli pacjent ma wzrost obrzęku okołooczodołowego po dmuchaniu nosa, może to wskazywać na otwartą komunikację między jamą nosową a orbitą powodującą rozedmę wokół oka., Niektórzy pacjenci z opóźnionym enoftalmosem wymagają dalszej oceny pod kątem starego złamania lub innej patologii.

objawy

pacjenci mogą być bezobjawowi z izolowanym złamaniem oczodołu przyśrodkowego. Krwawienie z nosa, objawy z tkanek miękkich i podskórna rozedma płuc mogą być obecne. W przypadku mięśnia prostego przyśrodkowego lub związanego z nim uwięzienia tkanek miękkich, pacjenci mogą skarżyć się na podwójne widzenie w spojrzeniu poziomym lub ból podczas ruchu oczu. U dzieci i młodych dorosłych z uwięzieniem mogą wystąpić nudności, wymioty, bradykardia, zawroty głowy z powodu odruchu okularowego., Czasami, nawet bez uwięzienia mięśni, podwójne widzenie lub ograniczenie w ruchu pozagałkowym jest obecny z powodu obrzęku tkanek miękkich.

badanie fizykalne

pełne badanie wzroku jest niezbędne we wszystkich przypadkach urazowych, w tym pomiaru ostrości wzroku, ciśnienia wewnątrzgałkowego, dokładnej oceny źrenic, desaturacji koloru czerwonego i badania dna oka rozszerzonego.
przy badaniu palpacyjnym może wystąpić krepitus, który wskazuje na rozedmę płuc, a badanie palpacyjne dla deformacji i czucia twarzy powinno być oceniane i może być obecne przy jednoczesnym złamaniu podłogi oczodołu..,
pacjenci mogą mieć zaburzenia poziomego ruchu gałki ocznej zarówno przy przywodzeniu, jak i uprowadzeniu, a w takich spojrzeniach mogą narzekać na podwójne widzenie.
Enoftalmos można zmierzyć za pomocą egzoftalmometru. We wczesnym stadium enoftalmos może być maskowany z powodu obrzęku tkanek miękkich. Powtórzenie egzoftalometrii w kolejnych badaniach kontrolnych może być właściwe w celu wykrycia obecności enoftalmosu. Czasami występuje proptoza wcześnie po urazie spowodowanym ciężkim obrzękiem tkanek okołoodbytniczych. Chociaż nie jest to częste, może wystąpić krwotok wsteczny., W ciężkich przypadkach krwotok może prowadzić do zespołu oczodołu i może objawiać się bolesną proptozą, podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym i zmniejszeniem widzenia z powodu ucisku nerwu wzrokowego. W takich przypadkach, pilna interwencja może potencjalnie być oszczędność wzroku.
poza orbitą uraz może powodować uszkodzenia tkanek miękkich okołowierzchołkowych, np. skaleczenie powiek., Potencjalne urazy okulistyczne, to pęknięcie kuli ziemskiej (uszkodzenie rogówki lub twardówki), irydializa, niestabilność soczewki, urazowa zaćma, krwotok ciała szklistego, comotio retinae, krwotok lub odwarstwienie siatkówki, pęknięcie naczyniówki i urazowa neuropatia nerwu wzrokowego.
oprócz badania okulistycznego należy ocenić, czy nie występują jakiekolwiek objawy odruchu okularowego, w tym bradykardia, nudności, wymioty, omdlenia, a nawet blokada serca, które mogą wystąpić, gdy dochodzi do uwięzienia mięśni dodatkowych, zwłaszcza u dzieci lub młodych dorosłych.,

diagnoza kliniczna

należy podejrzewać u pacjentów ze złamaniem oczodołu, jeśli w przeszłości doszło do urazu okolicy okołooczodołowej lub twarzy. Dodatkowe objawy, w tym poziomej dysmotility oka, rozedma chirurgiczna i enofthalmos może uderzyć nas obecność złamania przyśrodkowej ściany oczodołu. Badanie radiologiczne może potwierdzić diagnozę.

procedury diagnostyczne

tomografia komputerowa (CT) jest podstawowym narzędziem diagnostycznym w ocenie złamań oczodołu, uwięzienia mięśni lub krwotoku retrobublarowego., Ponadto CT może pomóc w ocenie wielkości złamania i zaplanować późniejszą naprawę chirurgiczną. Podczas gdy zwykły film rentgenowskie orbity może ujawnić etmoidalne zatok zmętnienie, test jest niewrażliwy sposób odebrać złamanie ściany przyśrodkowej.

diagnostyka różnicowa

wybroczyny okołooczodołowe bez złamań, w których mogą występować ograniczenia w ruchu pozaskularnym, nie ograniczające się do spojrzenia poziomego. Niedowład mięśni po urazie może również symulować uwięzienie.,

leczenie

w przypadku złamania ściany przyśrodkowej pacjenci powinni unikać wydmuchiwania nosa, aby zapobiec rozwojowi rozedmy oczodołu i niesterylnej tkanki w zatokach dostającej się do jamy oczodołu. Rola antybiotyków jest kontrowersyjna, szczególnie bez konkominantnej choroby zatok.

Chirurgia

jest to jedna z kontrowersji w leczeniu złamań oczodołu. Przegląd literatury z lat 1983-2002 i opublikował zalecenie kliniczne naprawy złamania podłogi oczodołu w 2002 roku na podstawie 31 recenzowanych artykułów (Burnstine MA, Ophthalmology 2002)., Wytyczne mogą być przyjęte również w złamaniu ściany przyśrodkowej.
zaleca się natychmiastową naprawę złamania, jeśli występuje nierozdzielczy odruch okulokardiakowy, zaznaczona ruchliwość pozaskularna, uwięzienie mięśnia pozaskularnego w CT lub wczesna enoftalmos.
naprawę chirurgiczną tradycyjnie najlepiej wykonywać w ciągu 2 tygodni, gdy występuje objawowe podwójne widzenie i dodatni test przewodnictwa siły lub duże złamanie powodujące utajoną enoftalmos., Dane te pochodzą głównie ze złamań podłogi oczodołu, a ostatnie dane sugerują, że naprawa może być opóźniona nawet w ciągu ostatnich dwóch tygodni, chyba że zostanie uwięziona. Opóźnienie chirurgiczne może być również konieczne z powodu chorób współistniejących lub równoczesnego pęknięcia kuli ziemskiej lub urazów wewnątrzgałkowych.
gdy występuje dobra ruchliwość pozaskularna, Minimalne podwójne widzenie i brak znaczących enoftalmos (tj. <2mm i akceptowalne kosmetycznie), zachowawcze postępowanie jest odpowiednie i podwójne widzenie bez uwięzienia może ustąpić.,
na koniec musimy również wziąć pod uwagę wiek pacjentów, stan przed chorobowy i preferencje, ponieważ operacja nie jest pozbawiona ryzyka.

zabieg chirurgiczny

złamanie można naprawić metodą otwartą lub endoskopową. W podejściu otwartym dostęp do dolnego aspektu ściany przyśrodkowej jest wykonywany przez nacięcie podżebrowe lub przezkonjunkcyjne. Podejście może być również stosowane do łącznych złamań przyśrodkowych i dolnych ścian oczodołu. W przypadku izolowanego złamania ściany przyśrodkowej opcjonalne jest nacięcie przezczaszkowe.,
w podejściu endoskopowym wycinany jest proces Unfinish i wykonywana jest etmoidektomia w celu wytyczenia miejsca złamania na przyśrodkowej ścianie oczodołu. Tkanka oczodołowa przepuklinowa jest zmniejszona i wprowadza się implanty takie jak silastic, merocel lub medpor, nieco większe od wady. Należy zachować ostrożność, aby nie powiększyć implantu, co może prowadzić do zwiększenia częstości powikłań, w tym wytłaczania., W celu potwierdzenia pełnej motoryki oka i prawidłowego umieszczenia implantu wykonuje się badanie wymuszonego przewodu oraz badanie pulsu (w którym Globus jest delikatnie popychany zewnętrznie, a pulsacja jest obserwowana przez endoskop). Pooperacyjne pakowanie nosa jest konieczne.,964e4d3″> ograniczenia

stosunkowo ograniczona widoczność tylnej orbity nie może być wykorzystywana w dużych defektach powikłania nieprawidłowe ułożenie pokryw

• zapalenie zatok szczękowych (z powodu upośledzonego drenażu zatok)
• parestezje pooperacyjne podoczodołowe (po usunięciu 2-8 WKS)
• nieumyślne przemieszczenie fragmentu kości do jamy oczodołowej

zalety niewielkie korzyści w odniesieniu do czasu operacji, długości pobytu w szpitalu i kosztów.,

• może być stosowany we wczesnych naprawach
• mniej cofania kuli

powikłania

naprawa złamania może potencjalnie spowodować spadek widzenia lub nawet ślepotę, jeśli nerw wzrokowy jest uszkodzony podczas operacji lub jeśli istnieje krwotok/krwiak retrobulbar, który powoduje ucisk nerwu wzrokowego i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Trwałe lub nasilające się podwójne widzenie, powikłania związane z implantem, takie jak zakażenie lub migracja implantu, wchłanianie przeszczepu kostnego mogą wystąpić po operacji., Nieprawidłowe ułożenie pokryw, takie jak ektropion cicatrical, jest znanym powikłaniem z nacięciem podżuchwowym i jest zgłaszane jako mniej powszechne w podejściu transconjunctival. Jednak niektórzy sugerują staranne rozwarstwienie tkanek może renderować podobną szybkość ektropionu między 2 metodami. Nawet przy naprawie zanik tłuszczu oczodołu może prowadzić do enoftalmosu

dodatkowe zasoby

1. Zalecenia kliniczne dotyczące naprawy izolowanych złamań podłogi oczodołu, analiza oparta na dowodach; Michael A. Burnstine; Ophthalmology 2002; 109: 1207-1213
2. endoskopowa Naprawa szczeliny podłogi oczodołu; D., Gregory Farwell; Facial Plast Surg Clin n Am 14 (2006) 11-16
3. epidemiologia i leczenie złamań oczodołu; Antonio Augusto V.,
4. endoskopowa Naprawa złamań oczodołu; Yasaman Mhadjer i inni; Klinika Otolaryngologiczna Ameryki Północnej 39 (2006) 1049-1057
5. Zarządzanie złamaniami oczodołu; Risto Kontio; Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 21 (2009) 209-220
6. Analiza 733 chirurgicznie leczonych złamań Przedmuchowych; Mi Jung Chi;Ophthalmologica 2010; 224:167-175
7. porównanie endoskopowej redukcji Endonazalnej i przez Karunkularnej redukcji w leczeniu złamań ściany oczodołu; kihwan han;Ann plastic Surg 2009; 62: 258-264
8. endoskopowe podejście do złamań ściany oczodołu przyśrodkowego; John S., Rhee; Facial Plastic Surg Clin n Am 14 (2006) 17-23
9. zmodyfikowana Technika endoskopowej redukcji Endonasalnej złamania przyśrodkowej ściany oczodołu przy użyciu Resorbowalnego Panelu; Jaewoon We; Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25:303-305
10. leczenie złamań oczodołu : ocena technik chirurgicznych i materiałów do rekonstrukcji; Daniel Nowinski; J Craniofac Surg 2010;21: 1033y1037
11. złamania ściany oczodołu przyśrodkowego: klasyfikacja i profil kliniczny; Nolasco FP, mathog Rh; Otolaryngol Head Neck Surg.1995 Apr; 112(4):549-56.
12. złamanie ściany przyśrodkowej: aktualizacja., Thiagarajah C, Kersten RC; Craniomaxillofac Trauma Recontr. 2009 Oct;2(3):135-139.