Discussion
prevention of stimulant-induced psychosis
Psychosis is a symptom of a mental health disease understand in today ' s society. Aż 3 na 100 osób będzie miało w swoim życiu epizod psychozy . Badanie pacjentów przyjętych do szpitala z psychozą pierwszego epizodu ujawniło, że 74% z nich zostało zdiagnozowanych z zaburzeniami zażywania substancji w pewnym momencie ich życia . Ilustruje to, że zażywanie substancji jest główną przyczyną psychozy, tematem wymagającym dalszych badań.,
badanie przeprowadzone przez Vallersnes et al. w 2016 r.stwierdzono ostrą toksyczność leków rekreacyjnych powszechnie kojarzoną z psychozą. Psychoza wystąpiła u 6,3% pacjentów przyjętych na oddział ratunkowy z powodu ostrej toksyczności leków. Wśród pacjentów z psychozą mediana wieku wynosiła 29 lat; 79,3% stanowili mężczyźni, a 32,8% kobiety. Najczęściej zgłaszanymi lekami były konopie indyjskie w 25,9% przypadków, amfetaminy w 25% i kokaina w 16,1%. W 54,3% przypadków zażywano więcej niż jeden lek., Amfetamina była najczęściej stosowanym lekiem związanym z psychozą, gdy zgłoszono tylko jeden czynnik, występujący w 32,4% przypadków .
wyniki te wskazują, że częstotliwość psychozy spowodowanej toksycznością ostrą jest bardzo zróżnicowana, w zależności od rodzaju użytej substancji. Jednak największym problemem jest ostre zatrucie amfetaminą. Różnica w występowaniu zatruć amfetaminą między samcami i samicami jest zauważalna: 276 mężczyzn zgłosiło się do oddziału ratunkowego, w przeciwieństwie do tylko 72 kobiet ., Może to wynikać z faktu, że mężczyźni mają tendencję do udziału w bardziej ryzykownych zachowaniach niż kobiety .
oprócz ryzyka wywołania ostrej psychozy, regularne stosowanie stymulantów, zwłaszcza amfetaminy i metamfetaminy, okazało się głównym czynnikiem ryzyka prowadzącym do wystąpienia przewlekłej psychozy lub schizofrenii. Yui i in. odkryli, że osoby zażywające metamfetaminę mogą mieć utrzymujące się objawy psychotyczne przez okres od miesięcy do lat po odstawieniu metamfetaminy., Ponadto pacjenci z wcześniejszymi psychozami wywołanymi stymulantami są bardziej narażeni na kolejne epizody.
mechanizm działania stymulantów
większość stymulantów manipuluje transmisją monoaminy. Monoaminy składają się z dopaminy, noradrenaliny i serotoniny. Są one istotne dla nagrody, motywacji, regulacji temperatury i szlaków bólu. Stymulanty Zwykle blokują wychwyt zwrotny lub stymulują wypływ dopaminy i noradrenaliny, zwiększając aktywność w ich obwodach .,
szlaki dopaminergiczne zmienione przez stymulanty to drogi mezokortykalne, mezolimbiczne i nigrostriatalne. Ścieżki te są znane nagrody i ścieżki motywacyjne. Szlak mezokortykalny jest związany z funkcjami poznawczymi, takimi jak pamięć robocza. Ścieżka mezolimbiczna związana jest z przetwarzaniem nagród, kierowaniem emocji w działania i uwikłana w rozwój wzorców zachowań. Ścieżka nigrostriatalna działa w celu wytworzenia ruchu w celu uzyskania nagrody i prowadzi do rozwoju nawykowych zachowań., Kiedy te szlaki są zmieniane przez stymulanty, są one związane odpowiednio z” negatywnymi „objawami (szlak mezokortykalny),” pozytywnymi ” objawami (szlak mezolimbiczny) i zaburzeniami ruchu (Szlak nigrostriatalny).
halucynacje i urojenia zostały sklasyfikowane jako objawy „pozytywne”. Tak więc psychoza może być wynikiem zwiększonej aktywności układu mezolimbicznego. Droga mezolimbiczna składa się z rzutów z brzusznego obszaru nakrywki (VTA) do jądra półkulistego, znanego również jako prążkowie brzuszne przedmózgowia., Jądro accumbens pośredniczy w nagradzaniu efektów zarówno naturalnych nagród, jak i narkotyków nadużywania, które prowadzą do motywacji do poszukiwania nagrody lub upodobania nagrody. Badanie leków przeciwpsychotycznych doprowadziło do lepszego zrozumienia tej ścieżki. Leki przeciwpsychotyczne są antagonistami receptorów dopaminergicznych D2. Receptory D2 modulują uwalnianie nadajnika i hamują pośredni szlak prążkowia, powodując tym samym więcej przyjemności. Leki przeciwpsychotyczne zapobiegają hamowaniu przez receptory D2 szlaku pośredniego, umożliwiając działanie hamujące szlaku pośredniego ., Wiedza ta była przydatna w zrozumieniu fizjologii psychozy, ponieważ leki przeciwpsychotyczne leczą pozytywne objawy psychotyczne .
psychoza pobudzająca może być wynikiem neurotoksyczności powodującej uszkodzenie interneuronów korowego kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). Nadmiar dopaminy powoduje nadmierne wzmocnienie szlaków dopaminergicznych. Uwalnia to obfite ilości pobudzającego neuroprzekaźnika, glutaminianu, do kory mózgowej., Glutaminian wiąże się z receptorami NMDA, które są silnie skoncentrowane na interneuronach GABA. GABA jest znany jako hamujący neuroprzekaźnik, dzięki czemu regulowane stężenie glutaminianu i GABA pozwala na prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Nadmiar glutaminianu może spowodować uszkodzenie interneuronów, powodując dysregulację sygnałów talamokortykalnych, powodując psychozę .
najczęstszą przyczyną psychozy wywołanej stymulantem jest zażywanie amfetaminy i metamfetaminy ., Hamują wychwyt zwrotny dopaminy do neuronów poprzez wiązanie się z transporterami dopaminy (DAT), co powoduje wzrost stężenia dopaminy w szczelinie synaptycznym. Wykorzystują również pęcherzykowy transporter monoaminowy 2 (VMAT2) do wprowadzania pęcherzyków neurosekrecyjnych w neuronie. Amfetamina wypiera dopaminę w pęcherzykach, powodując uwalnianie dopaminy do szczeliny . Ta profilaktyka wychwytu zwrotnego dopaminy z dodatkowym uwalnianiem dopaminy powoduje wzrost stężenia dopaminy w szlakach mezolimbicznych i mezokortykalnych., Szlak mezokortykalny rozciąga się od VTA do licznych obszarów kory przedczołowej. Projekcje do grzbietowo-bocznej kory przedczołowej regulują funkcje poznawcze i wykonawcze .
drugą najczęstszą przyczyną psychozy wywołanej stymulantami jest kokaina . Podobnie jak amfetamina, kokaina zapobiega wychwytowi zwrotnemu monoamin z synapsy, powodując wzrost stężenia monoamin.
dwoma powszechnymi używkami, które nie wpływają bezpośrednio na szlaki dopaminy, są kofeina i nikotyna. Kofeina jest najczęściej stosowanym lekiem na świecie., Wywiera swoje działanie poprzez antagonizację receptorów adenozyny A1 i A2A, które są motorami snu i senności. Kofeina uwalnia hamujące działanie receptorów adenozyny na receptory dopaminy, umożliwiając wzmocnienie sygnalizacji dopaminy w prążkowiu, powodując czuwanie i czujność. Ten pośredni związek ze szlakiem mezolimbicznym wyjaśnia liczne studia przypadków związane z nadmiernym spożyciem kofeiny i psychozą .
nikotyna jest aktywną substancją chemiczną w wyrobach tytoniowych., Działa jako agonista receptora nikotynowego acetylocholiny, wywołując wiele efektów na dalszych etapach, w tym zwiększenie aktywności w szlakach dopaminergicznych. Metaanaliza Myles et al. stwierdzono, że pacjenci, którzy po raz pierwszy zetknęli się z ostrą psychozą, albo palili przez kilka lat przed wystąpieniem objawów, albo mieli nadmierną ilość tytoniu podczas przyjmowania objawów. Były bardziej prawdopodobne, że paliły niż starzone kontrolki.,
czynniki ryzyka prowadzące do podatności na zagrożenia
w naszym studium przypadku nadmierna dawka amfetaminy wydaje się być podstawowym czynnikiem, który doprowadził pacjenta do oddziału ratunkowego. Badania Angrist i Gershon i Bell dostarczają informacji o tym, jak amfetaminy mogą wywoływać psychozę u zdrowych osób. W badaniach tych pacjentom podawano zwiększające się dawki amfetaminy do momentu wywołania psychozy, zwykle po 100-300 mg amfetaminy. Objawy ustąpiły po sześciu dniach .
okres półtrwania amfetaminy wynosi 12-15 godzin ., Jak pokazano w naszym przypadku, amfetaminy można przyjmować kilka razy w ciągu wielu dni podczas binges. Może to spowodować nagromadzenie amfetaminy w organizmie, powodując psychozę.
kolejne badanie korelujące Wysokie dawki stymulantów z psychozą zostało przeprowadzone przez Lucasa i wsp. W badaniu tym podawano 10 mg/kg kofeiny pacjentom ze schizofrenią, którzy byli wolni od kofeiny przez sześć tygodni., Wykresy tych pacjentów wykazały wzrost krótkiej skali oceny psychiatrycznej (BPRS), którą lekarze używają do pomiaru objawów psychiatrycznych, takich jak depresja, lęk, halucynacje i nietypowe zachowanie . Ponadto przeprowadzono wiele badań przypadków, które pokazują, że nadmierne spożycie kofeiny w krótkim okresie czasu powoduje psychozę i że psychoza ustępuje wraz z zatrzymaniem spożycia .,
w przypadku psychozy pierwszego epizodu, szczególnie u pacjentów bez wywiadu psychiatrycznego, dawkowanie środka pobudzającego w krótkim okresie czasu odgrywa rolę w wywołaniu psychozy. Jest to najprawdopodobniej przyczyna psychozy w naszym studium przypadku.
badanie Lucasa i wsp. zwraca uwagę na związek między schizofrenią a psychozą wywołaną stymulantami. Istnieją liczne badania wskazujące, że pacjenci ze schizofrenią, schizotypowymi cechami osobowości i wywiadem rodzinnym takich zaburzeń są bardziej podatni na epizody psychotyczne z użyciem środków pobudzających ., „Dopaminowa hipoteza schizofrenii” przypisuje objawy schizofrenii, takie jak psychoza, nadpobudliwemu dopaminergicznemu transdukcji sygnału . Jak wyjaśniono wcześniej, stymulanty zwiększają ilość dopaminy w prążkowiu. Połączenie tych dwóch czynników, które współpracują ze sobą w celu wywołania przepełnienia dopaminy w mózgu, sprawia, że bardziej prawdopodobne jest, że chory na schizofrenię będzie cierpiał na psychozę wywołaną stymulantami.
odkryto, że istnieją powszechne biomarkery genetyczne, które czynią osobę bardziej podatną na psychozę i schizofrenię wywołaną amfetaminą., Jednym z tych genów jest gen DAOA / G72 kodujący aktywator receptorów NMDA. Gen ten może być powodem, dla którego niektórzy ludzie są bardziej podatni na psychozę wywołaną amfetaminą i może wyjaśniać, dlaczego schizofrenicy są jeszcze bardziej podatni . Innym genem o pozornym znaczeniu jest gen dysbindyny dtnbp1. Kishimoto i in. zbadano ten gen u 197 Japońskich pacjentów z psychozą wywołaną metamfetaminą i 243 kontrolami. Odkryli, że ludzie z tym genem są 2,6-7,1 razy bardziej narażeni na psychozę wywołaną metamfetaminą niż ci, którzy nie mają tego genu .,
zjawisko odkryte na podstawie modeli zwierzęcych, które odnosi się do psychozy wywołanej przez stymulanty człowieka, nazywa się „uczuleniem”. Uczulenie następuje po wielokrotnym podaniu środka pobudzającego. Gdy rozwija się uczulenie na stymulant, kolejne dawki stymulanta prowadzą do większej odpowiedzi dopaminy, nawet po latach abstynencji . Kazahaya i in. zauważono, że u wcześniej uczulonych szczurów, wypływ dopaminy po kolejnej ekspozycji na metamfetaminę zwiększył się w prążkowiu., Zaobserwowali, że wzrost dopaminy występuje u zwierząt uczulonych na jeden stymulant, a następnie narażonych na inny, nazywając to uczuleniem krzyżowym .
stosowano pozytronową tomografię emisyjną u pacjentów ze schizofrenią i stwierdzono około dwa razy więcej dopaminy indukowanej amfetaminą w prążkowiu tych pacjentów. Stężenie amfetaminy w osoczu było takie samo jak w kontrolach, sygnalizując, że wrażliwość uwalniania dopaminy do prążkowia musi rozwinąć się poprzez uczulenie .,
u zdrowych osób psychoza wywołana stymulantami wydaje się być wynikiem przyjmowania nadmiernej ilości stymulantów. Nie wyjaśnia to jednak, dlaczego niektóre osoby doświadczają psychozy w określonej dawce, a inne nie. Bramness et al. zaproponował, aby związek między psychozą wywołaną amfetaminą a psychozą pierwotną był postrzegany z paradygmatem stresu wrażliwości. Osoby o niskiej wrażliwości potrzebują większej ekspozycji na stymulant niż te, które są bardzo wrażliwe., Te osoby, które są najmniej wrażliwe, to osoby, które używały amfetaminy, ale nigdy nie doświadczyły psychozy. Ci, którzy są najbardziej narażeni, to pacjenci ze schizofrenią, którzy stają się psychotyczni bez użycia żadnej amfetaminy .
w tym studium przypadku pacjent cierpiał na psychozę pierwszego epizodu. Ponieważ jedyną ostatnią zmianą w jego życiu było to, że zdiagnozowano u niego ADHD i przepisano mu dwa różne rodzaje amfetaminy, przyczyna psychozy została określona tutaj jako wynik nadmiernego stosowania stymulantów.,
dodatkowo paradygmat stresu wrażliwości wyjaśnia, dlaczego uważamy, że ten zdrowy pacjent był objawowy, podczas gdy inni zdrowi pacjenci zazwyczaj nie są. Paradygmat stresu wrażliwości zakłada, że im więcej stresorów życiowych lub czynników pobudzających dana osoba, tym niższy próg psychozy.