dyskusja
pacjenci obserwowani przez naszą izbę przyjęć są podzieleni na traumatyczne i nietraumatyczne (spontaniczne) krwotoki mózgowe. Ta ostatnia kategoria obejmuje alarmy udarowe. Większość pacjentów z krwotokiem mózgowym z etiologii traumatycznych nie przechodzi tej samej rozległej oceny obrazowej, co pacjenci z krwotokiem spontanicznym., Istnieje, dodatkowo, mniej obaw w traumatycznych przypadkach, że nie będzie opóźniony, wtórny, lub późniejszy krwotok z podstawowego i / lub nierozpoznany problem. Początkowo kobieta ta nie podała typowej historii urazu mózgu, co prowadziłoby do mniej wyczerpującej oceny. Po dokładnym poszukiwaniu przyczyny krwotoku, dodatkowa historia ujawniła leczenie aktywatorem, ale Wyszukiwanie literatury nie dało wglądu w doniesienia o powikłaniach krwotocznych wynikających z leczenia aktywatorem.,
chociaż pełne omówienie historii aktywatora jest poza zakresem lub intencją tego artykułu, krótki przegląd będzie prawdopodobnie pomocne dla czytelnika, z których wielu może mieć niewiele do żadnej znajomości tej dość popularnej formy leczenia chiropraktyki.
formalną erę chiropraktyki datuje Dr Daniel David Palmer w 1895 roku wraz z otwarciem Palmer School of Chiropraktyka (nadal istnieje i działa do dziś, ponad 100 lat i wiele wyzwań naukowych później). Następnie Dr Willard Carver otworzył konkurencyjną szkołę., Carver uważał, że potrzebne są inne zabiegi poza manipulacją kręgosłupem. Wielbiciele Palmer są” prostymi ” kręgarzami. Wyznawcy Carvera są” mieszanymi ” kręgarzami.12
aż do czasów Dr Arlana Fuhra w 1967 roku istniały dwie główne formy Chiropraktycznych technik kręgosłupa. Pierwszy i najbardziej znany jest chiropraktyka manipulacji lub hvla (szybkie , krótkie{niska Amplituda} pchnięcia). Powoduje to klasyczne „pęknięcie” związane z manewrami chiropraktycznymi w umysłach wielu laików., Drugim jest mobilizacja kręgosłupa, delikatniejsze przyłożenie siły (niska prędkość, wysoka amplituda). Fuhr, opracowujÄ … c pierwszy instrument aktywujÄ … cy na wsi w Minnesocie we wspóŠ'pracy z dr Warren C. Lee w 1967 roku, dodaĺ' dodatkowÄ … metodÄ ™ do wykonywania manipulacji.,1 od tego czasu przeszedł wiele udoskonaleń i ewolucji od swojego pierwszego patentu w 1978 roku jako przyrząd do regulacji aktywatora (wyprodukowany przez Union Broach w New Jersey), aktywator II w 1994 roku, aktywator sygnatury, aktywator powietrza (przyrząd sprężonego gazu), impuls z innowacji Neuromechanicznych, przyrząd elektromechaniczny) aktywator akumulatorowy i bezprzewodowy V.,134 poza samym przyrządem (mechanicznym przyrządem regulacyjnym), opracowana odrębna i równie kontrowersyjna metoda oceny, w której lokalizacja lub segment kręgosłupa, w którym przyrząd aktywator jest stosowany, jest określana przez zastosowanie funkcjonalnych pomiarów nierówności długości nóg wykonanych ze skłonnością pacjenta.1 z dodatkiem aktywatora (instrument i metoda), istnieją obecnie w zasadzie trzy rodzaje leczenia chiropraktyki pod warunkiem. Aktywator należy do kategorii mechanicznych urządzeń regulacyjnych.,45
sam przyrząd aktywujący jest małym ręcznym przyrządem sprężynowym, który dostarcza impuls do kręgosłupa. Idealnie, napięcie sprężyny aktywatora powinno być obciążone do amplitudy współmiernej do rozmiaru i gęstości kości, którą ma regulować.6 uważany za bodziec o dużej prędkości (energii) o niskiej amplitudzie (światło/niska siła) w kategorii manipulacji pojawiło się wiele artykułów poświęconych fizyce urządzenia. Ogólnie rzecz biorąc, emituje on ∼0,3 dżuli energii kinetycznej w 3 milisekundowym impulsie.,4 to, co jest znacznie mniej dostępne i mniej zbadane, to poważne powikłania leczenia aktywatorem. Jest to podkreślone, jeśli weźmie się pod uwagę powszechne przyjęcie tych technik i szacowaną częstotliwość ich stosowania w populacji pacjentów, którzy odwiedzają i leczą z kręgarzami. Należy wziąć pod uwagę, że metoda aktywatora została po raz pierwszy zaoferowana jako kurs fakultatywny w Logan College w 1980 roku, dodany do podstawowego programu nauczania Parker College w 1985 roku.,7 różnie ocenia się, że 69,9% kręgarzy stosuje technikę aktywatora, a 23,9% pacjentów otrzymało ją. Czterdzieści pięć tysięcy kręgarzy na całym świecie używa jakiejś formy aktywatora lub techniki.6 w 1998 roku ama oszacowała, że 11% populacji USA odwiedziło kręgarza w poprzednim roku. Z populacją USA szacowaną na 288 milionów, czyli 31,6 milionów ludzi. Jeśli tylko 23,9% tej liczby otrzymuje leczenie aktywatorem pewnego rodzaju, to nadal stanowi około 6,9 mln pacjentów.,
skuteczność leczenia aktywatorem jest również poza zakresem tego artykułu, z wyjątkiem stwierdzenia, że było i pozostaje zarówno kontrowersyjne, jak i kontrowersyjne.2389 dokładność naukowa zawsze była trudna do osiągnięcia w dziedzinie chiropraktyki „nauki” i „wyników.”W związku z tym Dr Fuhr założył Narodowy Instytut Badań Chiropraktycznych, prowadząc do 1985 NIH grant na badania chiropraktyczne w celu zbadania bezpieczeństwa i skuteczności aktywatora. Wyniki tego badania (randomizowane badanie kontrolowane) zostały przedstawione w Orlando, FL, w marcu 2014 roku., Tutaj leczenie aktywatorem wypadło gorzej niż ręczna manipulacja (podobnie jak ” zwykła opieka medyczna.”) 1101112 Wood stwierdził, że zarówno aktywator II, jak i ręczna manipulacja są równie skuteczne w kręgosłupie szyjnym.13
zawsze istniały obawy dotyczące bezpieczeństwa, zwłaszcza w środowisku medycznym, dotyczące opieki chiropraktycznej. W zatrzymanym randomizowanym badaniu zgłoszonym przez Gemmeliego i Millera zdarzenia niepożądane wydają się odróżniać od poważnych powikłań., Działania niepożądane są przejściowymi działaniami niepożądanymi, które same się ograniczają i trwają krótko (1-3 dni) i charakteryzują się łagodnym nasileniem, w postaci: zwiększonego bólu szyi; promieniującego bólu; osłabienia ramienia; drętwienia ramienia; bólu głowy; zmęczenia; zawrotów głowy; drgań mięśni. Spośród 47 pacjentów włączonych do badania (16 aktywatorów, 16 manipulacji, 15 mobilizacji), w grupie aktywatorów wystąpiło więcej tych działań niepożądanych niż w jednej z pozostałych grup (odpowiednio 21, 14 i 8).14 powtarzające się i nadrzędne obawy dotyczyły udaru mózgu związanego z ręczną manipulacją kręgosłupa szyjnego lub wynikającą z tego.,1516171819202122 Biorąc pod uwagę upomnienia, okazuje się, że udar wtórny do chiropraktycznej manipulacji szyjki macicy jest zgłaszane do niezmiernie rzadkie. NYU Langone Medical Center cytuje prawie 200 poważnych powikłań zgłoszonych, udar wśród nich, związane z manipulacją szyi. Próbując umieścić to powikłanie w perspektywie, artykuł idzie na oszacowanie powikłania 1 na 1 milion indywidualnych sesji leczenia. Przy manipulacji szyjki macicy obejmującej przebieg leczenia, częstość udaru wynosi 1 na 100 000. Śmiertelność wynosi 1 na 400 000., Śmiertelność z NLPZ wśród osób stosujących je na zapalenie stawów wynosi 4 na 10 000. To sprawia, że chiropraktyka szyi manipulacji 100 do 400 razy bezpieczniejsze niż regularne stosowanie NLPZ.Według wielu publikacji jeszcze rzadsze są powikłania związane z leczeniem aktywatorem. Niedawny artykuł w „Chiropractic Report” z maja 2014 zauważa stosowanie aktywatora zwłaszcza u dzieci, pacjentów z osteoporotyczną łamliwością kości i tych, którzy boją się manipulacji ze względu zarówno na jego skuteczność, jak i bezpieczeństwo.1 inni autorzy wspominają o dzieciach W odniesieniu do bezpieczeństwa aktywatora.,2425 Thiel i współpracownicy w 2007 roku donosili o manipulacji szyjką U 19 722 pacjentów, obejmujących 28 807 konsultacji terapeutycznych i 50 276 manipulacji kręgosłupem szyjnym. W tej grupie nie zgłoszono poważnych działań niepożądanych. Były pewne drobne skutki uboczne.22 Nykoliation i Mierau zgłosiły szczegóły trzech przypadków niekorzystnych skutków potencjalnie związanych z użyciem mechanicznych urządzeń regulacyjnych. Dwa z trzech przypadków zostały podsumowane z zaniedbań medycznych działań, które wynikały z opieki. Tylko jeden z trzech doznał udaru mózgu., Pozostałe dwa nie miały nic wspólnego z problemami z mózgiem czy naczyniami. Fuhr (wynalazca aktywatora), komentując ten artykuł, zauważa, że ” przyczynowe przypisanie szkody z korekt AAI nie mogło być dokonane w tych raportach.” „….ostatnie recenzje sugerują, że CVIs i CVAs są rzadkie, losowe i nieprzewidywalne i prawdopodobnie niezależne od leczenia.”W 1995 roku Carey zgłosiła 13 udarów mózgu w Kanadzie w latach 1986-1990, z czego 12 spowodowało roszczenia o nadużycia, zarzucając CVA było wynikiem leczenia chiropraktycznego. Nikt nie wspomina o aktywatorze., Carey twierdził, że dokładna częstość występowania CVAs w praktyce chiropraktycznej wynosi około jednego wystąpienia NA 3-3, 8 mln manipulacji.20
Podkreśla to fakt, że Haldeman przeanalizował 64 przypadki incydentu naczyniowo-mózgowego po manipulacji kręgosłupem., Chociaż opisał je w Journal of Neurology w 2002 roku, są to przypadki, które zostały mu przekazane w ciągu ostatnich 16 lat dla medico-legal review i w tym czasie żaden z nich nie został zgłoszony w literaturze medycznej. Podobnie w przypadku Hansisa, który w 2004 r.opublikował w literaturze ortopedycznej 57 pacjentów, którzy zostali skierowani do niemieckiej Rady Lekarskiej w okresie 28 lat, ale żaden nie został zgłoszony w literaturze. Ogólnie niedostateczna Sprawozdawczość wydaje się dość niepokojąca.,26
najbardziej wyczerpujące badanie bezpieczeństwa i niekorzystnych skutków oraz odwoływanie się do wielu innych artykułów zostało wykonane przez Sutcliffe et al.24 podsumowali i przeanalizowali siedem przeglądów systematycznych, cztery retrospektywne / prospektywne badania kohortowe, jeden cykl przypadków i dwa badania przekrojowe. Jednak w tym artykule lub analizie nie ma żadnej konkretnej wzmianki o leczeniu aktywatorem. Jedynym krwotokiem wewnątrzczaszkowym jest przypadkowy krwotok podpajęczynówkowy w połączeniu z urazami tętnic kręgowych z towarzyszącym tętniakiem, rozwarstwieniem, urazami niedokrwiennymi., W większości tych przypadków (około 60%) krwawienie znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej. U pacjentki opisanej tutaj, wszystkie cztery naczynia pozczaszkowe zostały zobrazowane, wszystkie były w normie i nie było dowodów na zawał. Rozwarstwienie tętnic kręgowych i udar kręgowo-bazalny są same w sobie rzadkimi zdarzeniami, których związek przyczynowy z korekt Chiropraktycznych został zakwestionowany, ale nie został ostatecznie ustalony. Niewielka liczba przypadków donoszono o rdzeniowym krwotoku zewnątrzoponowym / krwiaku związanym z zabiegami chiropraktycznymi.16 są podsumowane przez Huang i współpracowników w 2015 roku., Dokładna analiza wszystkich badań obrazowych wykonanych w tym przypadku, choć początkowo interpretowanych jako krwotok zewnątrzoponowy, ostatecznie ustalono, że jest to ogniskowa krew podpajęczynówkowa, która przemieszcza się, ale nie obejmuje miąższu daleko przedniego płata potylicznego, i zgodna z przebiegiem czasu choroby i zastosowaniem bodźca aktywatora.
związek przyczynowy jest tutaj poważnym problemem. Niezwykle trudno jest udowodnić konkretny związek przyczynowy w systemach medycznych i biologicznych w najlepszych okolicznościach. Jest to często wnioskowane przez epidemiologiczne rozumowanie lub dowody.,2728 chociaż istnieją inne potencjalne przyczyny krwotoku, które wystąpiły w tym przypadku, żadna nie jest tak lub bardziej prawdopodobna niż bodziec aktywatora. Na poparcie aktywatora jako przyczyny krwotoku objawy zaczęły się niemal natychmiast po leczeniu aktywatorem( związek czasowy), obszar, do którego aktywator został zastosowany, jest prawie bezpośrednio powierzchowny w stosunku do obszaru krwotoku (związek przestrzenny), anatomiczne położenie tego krwotoku jest statystycznie nietypowe dla wszelkich podstawowych i/lub istniejących stanów, w tym udaru., Rezonans magnetyczny potwierdza, że nie było zawału leżącego u podłoża krwotoku. MRA nie ujawniła żadnych rozwarstwień ani zmian naczyniowych. Jedyne mechanizmy pozostały to uraz lub tajemnicze zmiany naczyniowe, które pękły, zatarły się i wystąpiły w związku z bodźcem aktywatora. Chociaż stymulator nie jest wysokiej energii, jednak w tym przypadku został skierowany do połączenia szyjno-potylicznego, obszaru, w którym tkanka nerwowa należy do najbardziej wrażliwych i najmniej chronionych i najbliżej skóry (w przeciwieństwie do dolnej szyjki macicy lub dowolnego odcinka piersiowego lub lędźwiowego kręgosłupa)., Istnieje wiele artykułów, które odnoszą się do drobnych lub trywialnych urazów głowy jako prawdopodobnej przyczyny krwotoku wewnątrzczaszkowego.2930313233 trudność w powiązaniu związku przyczynowego ze zdarzeniem leczenia chiropraktycznego podkreśla fakt, że nigdy nawet nie było żadnego rzeczywistego dowodu, że manipulacja chiropraktyczna jest przyczyną rozwarstwienia i/lub okluzji tętnic kręgowych. Mimo to, literatura odzwierciedla stosunkowo powszechne porozumienie lub konsensus co do tego związku (patrz Fuhr4 ten artykuł)., W tym przypadku, podczas gdy brak związku (siły) między leczeniem aktywatorem A poważnymi powikłaniami jest dokładnie tym, co czyni go raportowanym i interesującym, jest to również dokładny powód, dla którego związek przyczynowy nie może być ani udowodniony, ani silniej skorelowany. W przypadku braku zgłaszania sugerowanych powiązań tego typu, wszelkie utajone lub nawet oczywiste komplikacje aktywatora nigdy nie osiągną poziomu świadomości lub wiedzy.