dyskusja
sarkoidoza jest jedną z najważniejszych chorób płuc, głównie z powiększonymi węzłami chłonnymi śródpiersia z typowym wzorem zaangażowania, który obejmuje prawą strefę przyoczkową i obustronną hilar . Jednak ten wzór zaangażowania nie jest specyficzny i można go zaobserwować w wielu różnych chorobach, takich jak chłoniak Hodgkina i gruźlica ., Z drugiej strony nietypowy wzór zaangażowania limfadenopatii w sarkoidozę nie jest rzadki, co utrudnia odróżnienie sarkoidozy od innych chorób śródpiersia, zwłaszcza chłoniaka Hodgkina . Biopsja jest uważana za złoty standard w diagnostyce chorych węzłów chłonnych śródpiersia, ale jest czasochłonna i inwazyjna. W miarę rozwoju obrazowania CT dostępne stały się wieloplanowe lub trójwymiarowe zrekonstruowane obrazy. Był to ważny rozwój w wykrywaniu powiększonych węzłów chłonnych w śródpiersiu .,
w sarkoidozie rozkład limfadenopatii klatki piersiowej, zgodnie z mapą węzłów chłonnych American Thoracic Society, oceniono w dwóch badaniach . Najczęstszymi lokalizacjami węzłowymi, w kolejności malejącej częstości, były 4R( prawy dolny przytorowy), 10R (prawy hilar), 7( podkarinalny), 5 (subaortalny, tj. okno aortalno-pulmoniczne), co jest zgodne z naszymi ustaleniami. Jednak w naszym badaniu częstość występowania limfadenopatii w różnych strefach jest na ogół wyższa w porównaniu do poprzednich badań., Biorąc pod uwagę podobną metodę i kryteria, nie jest jasne, czy różnica jest spowodowana populacją pacjentów lub wyższym wskaźnikiem wykrywalności dzięki nowszym obrazom tomograficznym o wyższej rozdzielczości.
kilka doniesień pokazuje, że w sarkoidozie, powiększenie węzłów chłonnych hilar jest często związane z powiększeniem węzłów chłonnych śródpiersia, jak pokazano na tomografii komputerowej, zwłaszcza w tym właściwych węzłów przyoczkowych i podoortych. Jednak limfadenopatia śródpiersia bez udziału hilar jest rzadka i bardziej sugeruje chłoniaka. Nasze ustalenia są zgodne z tymi raportami.,
w zgodzie z wcześniejszymi badaniami odkryliśmy, że jednostronna limfadenopatia hilar jest obserwowana w mniej niż 8% przypadków sarkoidozy, ale nie jest rzadkością w chłoniaku Hodgkina, gdzie jest obecna w 37,8% przypadków.
w sarkoidozie jednostronna limfadenopatia hilarna (jeśli występuje) jest około dwa razy częstsza po prawej stronie w porównaniu z lewą stroną, ale jest równa po obu stronach w chłoniaku Hodgkina. Wyniki te są zgodne z wynikami poprzednich badań .
, stwierdzono, że jednostronna choroba hilara lub limfadenopatia śródpiersia bez choroby hilara jest rzadko spotykana w przypadku sarkoidozy i bardziej sugeruje chłoniaka. Nasze ustalenia potwierdzają to sprawozdanie.
ponadto w naszym badaniu u chorych na chłoniaka Hodgkina obserwuje się wyłącznie zajście retrokruralne i wewnętrzne gruczołu sutkowego. Nunes et al. stwierdzono również, że chociaż czasami obecne w sarkoidozie, powiększenie węzłów chłonnych sutka wewnętrznego i osierdziowego wymaga wykluczenia chłoniaka. Hamper i in., stwierdzono, że powiększone węzły chłonne w nietypowych miejscach, takich jak pachowe, perydiafragmatyczne i wewnętrzny obszar sutka, były znacznie częściej doceniane na obrazach CT niż wcześniej sądzono. Wykazały, że gdy sarkoidoza przedstawiana z uogólnioną limfadenopatią obwodową i piersiową, diagnostyka różnicowa chłoniaka na podstawie tomografii komputerowej była wyzwaniem. (Rysunek 1).
23-letni mężczyzna z chłoniakiem Hodgkina z powiększonym węzłem chłonnym (czarna strzałka) w wewnętrznej strefie sutka., Stwierdzono, że ten wzór jest wysoce korzystny dla chłoniaka Hodgkina, a nie sarkoidozy.
według naszej najlepszej wiedzy nie ma opublikowanego badania porównującego rozmieszczenie limfadenopatii w chłoniaku Hodgkina i sarkoidozie za pomocą metody klasyfikacji IASLC. Odkryliśmy, że strefa 1 i 3 są częściej zaangażowane w chłoniaka Hodgkina, a strefa 10 jest częściej zaangażowana w sarkoidozę i te różnice są znaczące.
stwierdzono, że w żadnym z naszych przypadków sarkoidozy węzły chłonne nie zostały skompresowane, co potwierdza kilka wcześniejszych badań ., Niemniej jednak w niektórych innych badaniach opisano ucisk zewnątrzpochodny przez powiększone węzły chłonne w sarkoidozie klatki piersiowej .
natomiast węzły chłonne w chłoniaku Hodgkina wykazują wpływ nacisku na sąsiednie struktury w ponad połowie przypadków w naszym badaniu i można to zaproponować jako pomocne kryterium, nie charakterystyczne oczywiście, w celu odróżnienia chłoniaka od sarkoidozy (ryc. 2).,
tomografia komputerowa U 21-letniej kobiety z chłoniakiem Hodgkina wykazała powiększenie węzłów chłonnych (długa biała strzałka) uciskających prawą tętnicę płucną (długa czarna strzałka), SVC i prawą żyłę płucną (mała czarna strzałka). Ten efekt kompresji nie jest widoczny w sarkoidozie. Gwiazdka reprezentuje aortę wstępującą. Należy również zwrócić uwagę na niedowład (mała biała strzałka) w centralnej części limfadenopatii sugerującej kawitację.
ziarniaki w sarkoidozie stopniowo ustępują lub ulegają gojeniu przez zwłóknienie., W węzłach chłonnych widoczne są guzkowe zmiany włókniste reprezentujące zagojone ziarniniaki. Zwłóknienie zwykle rozpoczyna się na obrzeżach i może rozciągać się centralnie, aż cały ziarniniak zostanie zastąpiony przez tkankę włóknistą . Ta zawartość włókniaków może wyjaśniać nasze ustalenia dotyczące sąsiednich węzłów chłonnych w sarkoidozie, ponieważ zachowują one swoje ostre i wyraźne granice i nie łączą się; podczas gdy węzły chłonne w chłoniaku zawierają prekursory limfocytów o wysokiej proliferacji, które łączą się, gdy ich granice się dotykają (ryc. 3).,
tomografia komputerowa osiowa u 38-letniej kobiety z sarkoidozą wykazuje sąsiednie powiększone węzły chłonne (długa biała strzałka), które nie łączą się pomimo przylegania do siebie. W przeciwieństwie do chłoniaka Hodgkina, nie ma wpływu na ciśnienie żyły głównej górnej (asterisk) jest zauważalny.
zwapnieniu może towarzyszyć rozległe zwłóknienie, a fakt ten może wyjaśniać obecność zwapnionych węzłów chłonnych w sarkoidozie, ale nie w nieleczonym chłoniaku Hodgkina, co wykazano w naszym badaniu., Zgodnie z naszymi ustaleniami zwapnienia węzłów chłonnych w sarkoidozie odnotowano w 5 do 50% przypadków . Miller i in. stwierdzono, że występowanie zwapnienia węzłów chłonnych w sarkoidozie, podobnie jak w innych przewlekłych chorobach ziarniniakowych, jest ściśle związane z czasem trwania choroby. W badaniu z udziałem pacjentów z sarkoidozą, o których wiadomo, że choroba trwa do 32 lat, zwapnienie węzłowe odnotowano u 53%, a zwapnienie skorupki jaja obserwowano u 9%. W innym raporcie zwapnienia stwierdzono u 20% pacjentów w momencie prezentacji, zwiększając się do 44% w okresie 4 lat .,
potencjalnym ograniczeniem niniejszego badania jest to, że w grupie sarkoidozy do badania włączono tylko pacjentów, którzy przed rozpoczęciem leczenia przeszli tomografię komputerową klatki piersiowej. Biorąc pod uwagę fakt, że niektóre przypadki mogą być diagnozowane na podstawie wyników klinicznych i patologicznych obok typowych prezentacji rentgenowskich klatki piersiowej i bez oceny za pomocą tomografii komputerowej klatki piersiowej, nasza grupa sarkoidozy mogła nie być dokładnym przedstawicielem całej populacji pacjentów. Dlatego prospektywne badania wykonujące tomografię komputerową klatki piersiowej we wszystkich przypadkach mogą być wymagane do przezwyciężenia tego ograniczenia.