Prezentacja przypadku
50-letni mężczyzna przez kilka dni przedstawiał się dentyście z bólem po prawej stronie podbródka i drętwieniem i był leczony na ropień dentystyczny pod podejrzeniem klinicznym, chociaż Rentgen wydawał się normalny i był to suchy kran na wierceniu, co wyklucza ropień dentystyczny jako przyczynę jego objawu.,
dwa tygodnie później został przyjęty do oddziału ratunkowego (A& E) w następstwie uogólnionego bólu mięśni, zmęczenia, osłabienia, anoreksji, nudności, wymiotów i pocenia się przez ponad 24 godziny. Był leczony dożylnymi płynami, antybiotykami i lekami przeciwbólowymi i wypisywany z & E z rozpoznaniem zakażenia po interwencji stomatologicznej.10 dni później ten pan wrócił ze skargą na szok, jak uczucie w dolnych wargach i zdrętwiały podbródek i został przyjęty na oddział Medyczny.,
w przeszłości chorował na cukrzycę kontrolowaną dietą, dobrze kontrolowane nadciśnienie i niedoczynność tarczycy podczas stosowania zwykłej tyroksyny.
badanie wykazało brak czucia dotyku i bólu w obrębie żuchwy nerwu trójdzielnego czaszkowego poniżej dolnej wargi po prawej stronie. Inne badania nerwów czaszkowych i ośrodkowego układu nerwowego były w normie. Wszystkie inne systemy okazały się klinicznie normalne.
wstępne badania wykazały podwyższone białko reaktywne C (CRP)-139.,2 mg / l i lekko podwyższona gamma glutamylotransferaza-173 J. M. / l, prawidłowa pełna morfologia krwi, kreatynina, mocznik i elektrolity, glukoza, badanie czynnościowe wątroby i zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w momencie wstępnej prezentacji. Rozpoznanie różnicowe na tym etapie dotyczyło niespecyficznej choroby wirusowej, atypowego wirusowego zapalenia mięśni lub atypowego zespołu Guillain-Barre ' a.
ponieważ ból mięśni utrzymywała się gorączka niskiego stopnia, a drętwienie podbródka zaczęło rozprzestrzeniać się poza linię środkową na drugą stronę wykonano tomografię komputerową (CT), która nie wykazała zmian ogniskowych., Markery wirusowe były ujemne, a Posiew krwi/moczu nie wykazywał wzrostu bakterii. Badanie moczu na leptospirozę było również ujemne. Badanie echokardiograficzne wykazało prawidłową czynność serca i brak dowodów na bakteryjne zapalenie wsierdzia. Wykonano USG jamy brzusznej, ale stwierdzono słabe widoki ze względu na ciało pacjenta habitus.
w ciągu następnych 2 tygodni test czynnościowy wątroby stał się obłąkany. CRP i szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) pozostawały podwyższone. Zaobserwowano nieznaczne osłabienie lewej kończyny dolnej w porównaniu z prawą wraz z nowym wystąpieniem limfadenopatii prawej pachowej (5 × 5 cm)., Pacjentowi podawano antybiotyki, leki przeciwbólowe, witaminy i odżywianie. W międzyczasie czynność nerek zaczęła się pogarszać, a pacjent stał się skąpomocz z objawami przeciążenia płynami, zwiększając potas, mocznik i kreatyninę. Film krwi wykonany na tym etapie wykazał obraz leukoerytroblastyczny i limfocytozę. U pacjenta stwierdzono hiperkalcemię (3, 0 mmol/l). Beztlenowa hodowla krwi wykazała wzrost gram-dodatniego cocci, dla którego rozpoczęto Teikoplaninę. Na tym etapie pacjent został przyjęty na OIOM (oddział intensywnej terapii) w celu wspomagania czynności nerek i wątroby.,
podejrzewaliśmy w tym czasie zaburzenia limfoproliferacyjne i postanowiliśmy zrobić tomografię klatki piersiowej i brzucha, biopsję szpiku kostnego i biopsję węzłów chłonnych pachowych.
tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała duży pojedynczy prawy węzeł pachowy, ale nie ma innych węzłów chłonnych śródpiersia ani jamy brzusznej. Pola płuc były czyste z łagodnym obustronnym wysiękiem opłucnowym. Klinicznie stwierdzono obustronne powiększenie nerek z powodu ostrego zapalenia nerek.
u pacjenta stosowano ciągłą hemofiltrację żylną (cvvh) z powodu pogorszenia czynności nerek poprzez dostęp żylny prawej kości udowej., Tętnicze gazy krwi (ABG) wykazały nasilenie kwasicy pomimo CVVH. pH-7,315, pO2-117,9 mmHg, PCo2 – 31,7 mm Hg, BE-9,4, HCO3-15,8 mmol/L. Filtr zmieniono na duży rozmiar i zwiększono objętość płynu predylucyjnego. Pomimo zmian w kwasicy CVVH nieco się poprawiła i dlatego rozpoczęto podawanie wlewu NaHco3 z 100 ml / godzinę do 300 ml.
aspiracja szpiku kostnego wykazała 70% nacieków z chłoniakiem limfoblastycznym bardzo agresywnym typem i mało prawdopodobne, aby doszło do remisji (ryc. (rys. 11 i and22).,
zmodyfikowane barwienie Wrighta (powiększenie 100×): szpik Hiperkomórkowy wykazujący 60-70% dużych limfoblastów z zaznaczoną wakuolizowaną cytoplazmą bazofilową, w dużym stopniu diagnostyczny chłoniaka Limfoblastycznego.
plamka PAS (powiększenie 100×): ujemna.,
oporne pogorszenie kwasica pomimo CVVH, zwiększenie wsparcia respiratora, zwiększenie zapotrzebowania adrenaliny i ani adrenaliny do utrzymania stabilności hemodynamicznej z diagnozą ostrego chłoniaka limfoblastycznego z niewydolnością wielu narządów, zdecydowaliśmy się wycofać wsparcie po omówieniu z członkami rodziny. Pacjent zmarł po kilku minutach od wycofania wsparcia. Wszystko to dzieje się w ciągu 6 tygodni od jego wstępnej prezentacji z zdrętwiałym podbródkiem.