50-letni mężczyzna wraca na leczenie nadciśnienia tętniczego. Obecnie przyjmuje 20 mg lizynoprylu. Jego ciśnienie w ostatnim miesiącu wynosi 150/96, 155/98, 160/94 i 162/96. Jego czynność nerek jest w normie i regularnie zażywa lizynopryl.
co polecacie?
A. zwiększyć jego lizynopryl do 20 mg dwa razy na dobę.
B. zmiana na walsartan.
C. dodać amlodypinę.
Dr., Douglas S. Paauw
od wielu lat uczono nas, aby zawsze maksymalizować dawkę jednego leku przed dodaniem kolejnego leku. Historycznie tak było w przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego.1 proces myślowy polegał na tym, że jeśli dodasz dodatkowy lek, dodasz więcej potencjalnych skutków ubocznych i dodasz koszty.
ale czy jest wiele korzyści w podwojeniu dawki leków przeciwnadciśnieniowych?
HJ Gomez i współpracownicy badali odpowiedź na dawkę lizynoprylu w samoistnym nadciśnieniu tętniczym.2 pacjentów otrzymało bardzo małą dawkę (1.,25 mg lub 5 mg), umiarkowaną dawkę (20 mg) lub dużą dawkę (80 mg) lizynoprylu. Różnica w zmniejszeniu ciśnienia tętniczego krwi pomiędzy 20 mg a 80 mg była niewielka (5 mm/3 mm mniej u pacjentów otrzymujących 80 mg w porównaniu z 20 mg). Nie stwierdzono działania klinicznego po podaniu 1,25 mg lizynoprylu, ale stosunkowo płaska odpowiedź na dawkę powyżej 20 mg.
podobne ustalenia zostały zgłoszone przez J. R. Benz i współpracowników w odniesieniu do zwiększania dawek walsartanu.W badaniu oceniano ciśnienie tętnicze krwi w odpowiedzi na walsartan w dawkach 80 mg i 160 mg oraz w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem., Różnica w ciśnieniu krwi pomiędzy walsartanem w dawce 160 mg i 80 mg wynosiła 3 mm/ 0,8 mm. różnica w ciśnieniu krwi pomiędzy pacjentami przyjmującymi 80 mg walsartanu i 25 mg hydrochlorotiazydu, w porównaniu z pacjentami przyjmującymi 80 mg walsartanu, wynosiła 12/6.
w metaanalizie 354 randomizowanych badań leków o stałym ciśnieniu krwi, M. R. Law i współpracownicy odkryli, że zmniejszenie dawek o połowę tylko zmniejszyło skuteczność obniżenia BP o 20%.4 średnie obniżenie ciśnienia skurczowego wynosiło 9,1 mm Hg, a obniżenie ciśnienia rozkurczowego wynosiło 5,5 mm Hg – co tylko zmniejszyło się do 7,1 mm Hg / 4.,4 mm Hg, gdy dawki leków zostały przecięte na pół. Działania niepożądane przypisywane beta-adrenolitykom,blokerom kanału wapniowego i diuretykom były bardzo zależne od dawki, podczas gdy działania niepożądane przypisywane inhibitorom ACE nie były.
w innej metaanalizie porównującej monoterapię z leczeniem skojarzonym w celu obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, dodanie innego leku obniżyło ciśnienie krwi pięciokrotnie więcej niż dwukrotne zwiększenie dawki początkowego leku przeciwnadciśnieniowego.,5
myślę, że właściwą odpowiedzią w tym przypadku byłoby dodanie amlodypiny zamiast podwojenia dawki lizynoprylu lub zamiany na walsartan w monoterapii. Dane są uderzające, jak niewielki wpływ ma zwiększenie dawek leków przeciwnadciśnieniowych. Dodawanie innego leku przeciwnadciśnieniowego powinno być standardową praktyką, gdy pierwszy rozpoczęty lek nie osiąga pożądanego celu.
, Paauw jest profesorem medycyny w oddziale ogólnej medycyny wewnętrznej na Uniwersytecie Waszyngtońskim w Seattle, a także pełni funkcję dyrektora studiów medycznych trzeciego roku na Uniwersytecie Waszyngtońskim. Skontaktuj się z Dr. Paauw na .