przeciążenie płynami na OIOM: Ocena i postępowanie

rola terapii płynami w rozwoju przeciążenia płynami

u pacjentów w stanie krytycznym odpowiednia resuscytacja płynami jest niezbędna do przywrócenia pojemności minutowej serca, ciśnienia tętniczego krwi i perfuzji nerek u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym lub septycznym . Szybkie i odpowiednie leczenie roztworami dożylnymi może również zapobiegać lub ograniczać późniejsze AKI ., Osiągnięcie odpowiedniego poziomu zarządzania objętością wymaga znajomości podstawowej patofizjologii, oceny stanu objętości, wyboru odpowiedniego roztworu do repulsji objętości oraz utrzymania i modulacji perfuzji tkankowej .,

podawanie roztworów krystaloidów, które są zalecane do początkowego leczenia pacjentów z lub z ryzykiem AKI, a także u pacjentów z sepsą rozszerza przedział zewnątrzkomórkowy, ale z czasem, ponieważ pacjenci krytycznie chorzy mają zwiększony wyciek kapilarny roztwory dożylne opuszczą krążenie i rozprowadzą się w objętości zewnątrzkomórkowej, prowadząc do obrzęku i przeciążenia płynów., Powoduje to zaburzenia dyfuzji tlenu i metabolitów, zniekształconą architekturę tkankową, niedrożność naczyń włosowatych i drenażu limfatycznego oraz zaburzenia interakcji między komórkami, które mogą następnie przyczynić się do postępującej dysfunkcji narządów (Tabela 1). Efekty te są widoczne w zamkniętych narządach (wątrobie i nerkach). Przeciążenie płynami jest nie tylko konsekwencją terapii płynami, ale także występuje podczas ciężkiej posocznicy wtórnej do uwalniania czynników dopełniacza, cytokin i produktów prostaglandyn oraz zmian mikrokrążenia narządów ., W tym kontekście edema jest przypisywana kombinacji zwiększonej przepuszczalności kapilarnej dla białek i zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego netto przez kapilarną poprzez zmniejszone zwężenie naczyń przed kapilarnych .

przeciążenie płynów i wyniki

kilka badań obserwacyjnych wykazało korelację między przeciążeniem płynów a śmiertelnością u krytycznie chorych pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej, ostrym uszkodzeniem płuc, posocznicą i Aki., Bouchard i in., wykazały, że pacjenci z przeciążeniem płynów zdefiniowanym jako wzrost masy ciała o ponad 10 % mieli znacznie większą niewydolność oddechową, potrzebę wentylacji mechanicznej i więcej sepsy. Po dostosowaniu do ciężkości choroby, u pacjentów z Aki z przeciążeniem płynami wzrosła śmiertelność 30-dniowa i 60-dniowa. Wśród pacjentów, którzy przeżyli, u pacjentów z AKI, którzy wymagali nerkowej terapii zastępczej, poziom gromadzenia się płynów był znacznie niższy podczas rozpoczynania dializy i po jej zakończeniu niż u pacjentów, którzy przeżyli. Regeneracja nerek była znacznie mniejsza u pacjentów z przeciążeniem płynami., W wieloośrodkowym badaniu prospektywnym u dzieci stwierdzono, że odsetek nagromadzenia płynów na początku CRRT był znacząco mniejszy u osób, które przeżyły (14,2% ±15,9% vs. 25,4% ±32,9%, P = 0,03).

płuca są jednym z narządów, w których najbardziej widoczne są niekorzystne skutki przeciążenia płynów, co może prowadzić do ostrego obrzęku płuc lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej . Kilka badań dostarczyło dowodów na powiązanie dodatniego bilansu płynów z gorszymi wynikami w oddychaniu., W jednym z tych badań pacjenci z wstrząsem septycznym z ostrym uszkodzeniem płuc, którzy otrzymali zachowawcze zarządzanie płynami po wstępnej resuscytacji płynowej, mieli niższą śmiertelność w szpitalu . W innym badaniu Wiedemann et al. randomizował 1000 pacjentów do konserwatywnej lub liberalnej strategii zarządzania płynami. Pacjenci randomizowani do zachowawczej strategii płynów wykazywali niższy skumulowany bilans płynów, poprawiony wskaźnik dotlenienia i wynik urazu płuc, zwiększoną liczbę dni bez respiratora oraz zmniejszenie długości pobytu na OIOM., Warto wspomnieć, że konserwatywna strategia zarządzania płynami nie zwiększyła częstości występowania lub częstości występowania wstrząsu w trakcie badania ani konieczności stosowania terapii nerkozastępczych . Wreszcie, w badaniu Vasopresyna in Septic Shock Trial (VASST) autorzy stwierdzili, że wyższy dodatni bilans płynów korelował znacząco ze zwiększoną śmiertelnością z najwyższą śmiertelnością obserwowaną u osób z centralnym ciśnieniem żylnym >12 mmHg .,

rozpoznawanie i ocena przeciążenia płynów

rozpoznawanie i ocena przeciążenia płynów u krytycznie chorych pacjentów wymaga dokładnej dokumentacji wejść i wyjść; jednak istnieje duża różnica w tym, jak informacje te są rejestrowane, przeglądane i wykorzystywane. Mehta RL i Bouchard J zaproponowali kilka użytecznych definicji, które pomogą nam ustandaryzować podejście i ułatwiły porównania:

1. dzienny bilans płynów: dzienna różnica we wszystkich wejściach i wszystkich wyjściach, która często nie obejmuje niewrażliwych strat.,

2. skumulowany bilans płynów: suma dziennego bilansu płynów w danym okresie czasu.

3. przeciążenie płynów: zwykle oznacza stopień obrzęku płuc lub obrzęku obwodowego.

4. akumulacja płynu: dodatni bilans płynu, z połączonym przeciążeniem płynu lub bez niego.

5. procent przeciążenia płynów dostosowany do masy ciała: skumulowany bilans płynów wyrażony jako procent. Zmniejszenie śmiertelności o ≥10% wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością., Procent przeciążenia płynów można obliczyć za pomocą następującego wzoru:

ocena stanu płynów

dokładna ocena stanu objętości jest niezbędna do właściwego leczenia, ponieważ nieodpowiednia ocena stanu objętości może spowodować brak koniecznego leczenia lub podawanie niepotrzebnego leczenia, oba związane ze zwiększoną śmiertelnością. Istnieje kilka metod oceny stanu płynu; jednak większość obecnie stosowanych testów jest dość niedokładna. Opiszemy niektóre z tych metod.,

• wywiad i badanie fizykalne:

  przydatność wywiadu medycznego, objawów i objawów wraz z rutynowymi badaniami diagnostycznymi (radiograf klatki piersiowej, elektrokardiogram i peptyd natriuretyczny typu B w surowicy (BNP)), które odróżniają niewydolność serca od innych przyczyn duszności w oddziale ratunkowym, oceniano w metaanalizie. Wiele cech zwiększało prawdopodobieństwo niewydolności serca, a najlepszą cechą dla każdej kategorii jest obecność w przeszłości niewydolności serca (dodatni LR = 5,8; 95% CI, 4,1-8,0); napadowa duszność nocna (dodatni LR = 2.,6; 95% CI, 1,5–4,5); trzeci galop dźwięku serca (dodatni LR = 11; 95% CI, 4,9–25,0); zdjęcie RTG klatki piersiowej pokazujące przekrwienie żył płucnych (dodatni LR = 12,0; 95% CI, 6,8–21,0); oraz elektrokardiogram pokazujący migotanie przedsionków (dodatni LR = 3,8; 95% CI, 1,7–8,8). Najniższy poziom BNP w surowicy okazał się najbardziej przydatnym testem (BNP w surowicy <100 pg/mL; ujemny LR = 0,11; 95% CI, 0,07–0,16) .

  , Istnieją pewne badania, które korelowały te sygnały podczas badania fizykalnego i środków inwazyjnych (np. ciśnienie klina cewnika płucnego (PCWP)). Butman i in. stwierdzono, że obecność wzdęcia żylnego szyjnego, w stanie spoczynku lub indukowanego, miała czułość (81 %) i swoistość (80%) dla podniesienia ciśnienia klina kapilarnego płucnego (≥18 mmHg). Stosując refluks wątrobowo-szyjny i manewry Valsalvy, Marantz et al., wykazano, że manewry te są ważne w diagnostyce zastoinowej niewydolności serca u pacjentów z ostrą dusznością, z niską czułością (24 %) i wysoką swoistością (94%).

  natomiast w badaniu prospektywnym porównano fizyczne objawy przeciążenia płynami z pomiarami hemodynamicznymi u 50 pacjentów ze znaną przewlekłą niewydolnością serca. U 18 z 43 pacjentów z ciśnieniem kapilarnym płucnym ≥22 mmHg nie stwierdzono występowania obrzęków, obrzęków i podwyższonego średniego ciśnienia żylnego szyjnego. Połączenie tych objawów miało czułość 58% i swoistość 100%.,

• radiografia klatki piersiowej

  RTG klatki piersiowej jest jednym z najczęściej używanych badań do oceny hipervolemii. Radiograficzne oznaki przeciążenia objętościowego obejmują rozszerzone naczynia płata górnego, kardiomegalię, obrzęk śródmiąższowy, powiększoną tętnicę płucną, wysięk opłucnowy, obrzęk wyrostka zębodołowego, wybitną żyłę główną górną i linie Kerleya. Jednak do 20% pacjentów, u których zdiagnozowano niewydolność serca, miało ujemne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej podczas wstępnej oceny oddziału ratunkowego. Dodatkowo, te radiograficzne sygnały mogą być minimalne u pacjentów z późną niewydolnością serca .,

  u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca objawy radiologiczne miały słabą wartość prognostyczną dla identyfikacji pacjentów z wartościami PCWP ≥30 mmHg, u których radiologiczne przekrwienie płuc nie występowało u 39% pacjentów .

  technika rentgenowska i stan kliniczny pacjenta wpływ na wyniki radiograficzne w wykrywaniu przeciążenia objętościowego. RTG klatki piersiowej, zmniejszają wrażliwość na przeciążenie objętości, a wysięk opłucnowy można pominąć, jeśli film jest wykonywany na plecach., U pacjentów intubowanych i pacjentów z wysiękiem opłucnowym czułość, swoistość i dokładność zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej na plecach wynosiła odpowiednio 60%, 70% i 67%. Odwrotnie, częstość występowania przeciążenia objętości w RTG klatki piersiowej wzrosła wraz z nasileniem przeciążenia płynami, takimi jak ciężka niewydolność serca .

• peptydy natriuretyczne

  wysoki poziom BNP można znaleźć przy przeciążeniu objętościowym; jednak niektóre warunki, takie jak infekcja mięśnia sercowego i zatorowość płucna, mogą powodować podwyższony poziom BNP., Inne warunki, które muszą być brane pod uwagę przy ocenie poziomu BNP to otyłość, związana z niższym poziomem BNP i niewydolność nerek, związana z wysokim poziomem BNP. Pacjenci z niewydolnością serca, którzy mają podwyższony poziom BNP w linii podstawowej.

  największą użytecznością poziomów BNP jest brak uniesienia, ponieważ niski poziom BNP ma wysoką ujemną wartość predykcyjną dla wykluczenia rozpoznania niewydolności serca. Z drugiej strony wysokie poziomy BNP mogą być niespecyficzne dla przeciążenia wolumenu .,

• Analiza wektorowa bioimpedancji

  Analiza impedancji bioelektrycznej jest powszechnie stosowaną metodą szacowania składu ciała, w szczególności wykrywania uwodnienia tkanek miękkich z błędem pomiaru 2-3%. Jest to nieinwazyjny, niedrogi i bardzo wszechstronny test, który przekształca właściwości elektryczne tkanek w informacje kliniczne . Analiza wektorowa bioimpedancji (biva) mierzy objętość płynu w całym organizmie i opiera się na wzorach wykresu oporności-reaktancji, odnoszącego impedancję ciała do nawodnienia ciała ., Informacje kliniczne na temat nawodnienia uzyskuje się poprzez wzorce rozkładu wektorów w odniesieniu do zdrowej populacji tej samej rasy, płci, klasy wskaźnika masy ciała i wieku. Zmiany stanu nawodnienia tkanek poniżej 500 ml są wykrywane i klasyfikowane. BIVA została zbadana jako wskaźnik stanu płynu w porównaniu z centralnym ciśnieniem żylnym (CVP) u 121 pacjentów w stanie krytycznym . W tym badaniu pacjenci zostali sklasyfikowani w trzech grupach według wartości CVP: małej (0 do 3 mmHg), średniej (4 do 12 mmHg) I dużej (13 do 20 mmHg)., Zgodność pomiędzy wskazaniami BIVA i centralnego ciśnienia żylnego była dobra w grupie wysokiego CVP, umiarkowana w grupie średniego CVP i słaba w grupie niskiego CVP. Skojarzona ocena nawodnienia tkanek obwodowych (BIVA) i centralnego ciśnienia napełniania (CVP) może stanowić przydatny instrument oceny klinicznej w planowaniu terapii płynami u pacjentów w stanie krytycznym, szczególnie u pacjentów z niskim CVP .

• USG klatki piersiowej

  artefakty Sonograficzne znane jako linie B, które sugerują pogrubione śródmiąższowe lub wypełnione płynem pęcherzyki płucne można wykryć za pomocą ultrasonografii klatki piersiowej (rys., 1). PCWP i gromadzenie się płynów w płucach korelowano z obecnością linii B („obrazy komety-ogona”) u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca . Agricola i in.,, wykorzystali ultradźwięki klatki piersiowej do wykrywania „obrazów komety i ogona” i uzyskali indywidualny wynik obrazu komety i ogona pacjenta, sumując liczbę linii B w każdej ze skanowanych przestrzeni (prawa i lewa część klatki piersiowej, od drugiej do czwartej przestrzeni międzykostnej, od linii para-mostka do linii środkowej pachowej); autorzy odkryli znaczące dodatnie liniowe korelacje między wynikiem zdjęć komety i ogona a pozazaciskową wodą płucną wyznaczoną przez system PiCCO, między wynikiem komety i PCWP oraz między wynikiem zdjęć komety i ogona a radiologicznymi sygnałami przeciążenia płynów w płucach .,

  

  „Linie B” znane również jako obrazy ogona komety są markerem obrzęku płuc. W obecności pozanaczyniowej wody płucnej odbicie wiązki ultradźwiękowej na przegrodzie międzykostnej podścieliskowej pogrubionej przez obrzęk tworzy artefakty pogłosu komety i ogona., Ultrasonografia jest pionowym, dyskretnym, hiperechogenicznym obrazem, który powstaje z linii opłucnej i rozciąga się na dół ekranu, poruszając się synchronicznie z oddychaniem (białe strzałki)

  ultrasonografia żyły głównej dolnej (IVC) może być również wykorzystana do oceny stanu objętości. Normalna średnica IVC wynosi od 1,5 do 2,5 cm (mierzona 3 cm od prawego przedsionka); za zmniejszenie objętości uważa się średnicę IVC <1.,5 cm, podczas gdy średnica IVC >2,5 cm sugeruje przeciążenie objętości.

  w badaniu obserwacyjnym dawców krwi, oceniono średnicę żyły głównej dolnej (IVCd) podczas wdechu (IVCdi) i podczas wydechu (IVCde), przed i po oddaniu krwi 450 mL. Stwierdzono istotne różnice pomiędzy ivcde przed i po pobraniu krwi oraz pomiędzy IVCdi przed i po pobraniu krwi (odpowiednio 5,5 mm i 5,16 mm). U pacjentów leczonych z powodu hipowolemii, Zengin i wsp., oceniono średnice IVC i prawej komory (RVD) i zmiany średnicy z średnicami i zmianami średnicy zdrowych ochotników. IVCd mierzono ultrasonograficznie za pomocą trybu m w obszarze subxiphoid, a RVD mierzono w trzeciej i czwartej przestrzeni międzykostalnej przed i po resuscytacji płynów. W porównaniu ze zdrowymi ochotnikami średnie średnice u pacjentów z hipowolemią IVC podczas wdechu i wydechu oraz średnica prawej komory były znacznie niższe., Po resuscytacji płynowej nastąpił znaczny wzrost średnich średnic IVC podczas wdechu i wydechu ,a także średnicy prawej komory. Ocena średnicy żyły głównej dolnej i prawej komory może być praktycznym nieinwazyjnym narzędziem do oceny stanu płynów i oceny odpowiedzi na leczenie płynami u pacjentów w stanie krytycznym.,

  leczenie przeciążeniem płynów

  leczenie moczopędne

  leki moczopędne, zwłaszcza diuretyki pętlowe, pozostają ważną alternatywą terapeutyczną w łagodzeniu objawów i poprawie Stanów patofizjologicznych przeciążenia płynów, takich jak zastoinowa niewydolność serca i u pacjentów z AKI. Obecnie nie ma dowodów na to, że ultrafiltracja jest korzystniejsza niż stosowanie diuretyków u pacjentów z przeciążeniem objętościowym z AKI lub bez Aki pod względem mniejszej progresji AKI, poprawy wyników klinicznych lub zmniejszenia częstości występowania AKI ., Pomimo tego, że u większej liczby pacjentów wystąpiła AKI podczas leczenia moczopędnego, liczne badania wykazały, że bardziej agresywne stosowanie diuretyków pętlowych w celu uzyskania większego usuwania objętości jest związane z poprawą wyników (Tabela 2) .

  Jaki powinien być cel wydalania moczu podczas stosowania leków moczopędnych w celu zarządzania przeciążeniem płynów?, Niektóre obserwacje empiryczne wykazały, że wydalanie moczu w wysokości 3-4 ml/kg/h rzadko powoduje zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej, ponieważ uzupełnianie naczyń włosowatych może spełniać takie wskaźniki u prawie wszystkich pacjentów . Leki moczopędne można podawać w bolusie lub we wlewie ciągłym. Pojawiły się kontrowersje co do tego, która z tych strategii jest lepsza; niektórzy autorzy opowiadają się za tym, że wlew moczopędny jest lepszy od bolusów, ponieważ wydalanie moczu może być łatwo utrzymane ., W jednym badaniu wlewy moczopędne wiązały się z większą diurezą, co osiągnięto po zastosowaniu mniejszej dawki ; wlewy wiązały się również z mniejszą liczbą działań niepożądanych, takich jak nasilenie AKI, hipokaliemia i ototoksyczność. Jednak w badaniu dotyczącym dawki-AHF(Diuretic Optimization Strategy Evaluation in Acute Decompensated Heart Failure) autorzy stwierdzili, że pacjenci z ostrą niewydolnością serca mogą odnieść korzyści z początkowej strategii bolus .,

  ponieważ podczas leczenia moczopędnego można spotkać się z częstymi zaburzeniami elektrolitowymi, ważne jest monitorowanie stężenia elektrolitów, a także ocena stanu kwasu. Aby uniknąć hipokaliemii, podawanie doustnego potasu jest łatwe. Pomiar stężenia potasu w moczu i obliczanie dziennych strat potasu, które wymagają wymiany, to strategia, która może być wykorzystana do oszacowania dziennego zapotrzebowania na potas. Inną strategią jest stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, takich jak spironolakton., Hipomagnezemia często występuje podczas leczenia moczopędnego, zastąpienie magnezu można osiągnąć dożylnie lub doustnie, zazwyczaj z 20-30 mmoL dziennie. Wreszcie u niektórych pacjentów straty chlorków przewyższają straty sodu i rozwija się podchloremiczna zasadowica metaboliczna; jest to zwykle korygowane przy podawaniu chlorku potasu i chlorku magnezu.,

  niedawny kompleksowy przegląd wykazał, że torsemid i bumetanid mają korzystniejszy profil farmakokinetyczny niż furosemid, a w przypadku torsemidu może być bardziej skuteczny niż furosemid u pacjentów z niewydolnością serca (zmniejszona śmiertelność, zmniejszenie hospitalizacji i ulepszona klasyfikacja czynnościowa New York Heart Association). U pacjentów z AKI, w porównaniu z torsemidem, stosowanie furosemidu wiązało się ze znaczną poprawą wydalania moczu. Ponadto dwa badania porównujące bumetanid z furosemidem wykazały sprzeczne wyniki .,

  wreszcie, u pacjentów z AKI odpowiedź na furosemid może być zmniejszona z powodu wielu mechanizmów, w tym zmniejszonego wydzielania kanalikowego furosemidu i stępionej odpowiedzi Ko-transporterów Na-K-2CL w pętli Henle ' a . Ta zmniejszona odpowiedź na furosemid u pacjentów z AKI często wymaga stosowania większych dawek, które mogą zwiększać ryzyko ototoksyczności, zwłaszcza że klirens furosemidu jest poważnie zmniejszony w Aki. Duże dawki furosemidu mogą również powodować dysfunkcję mięśnia sercowego wtórną do skurczu naczyń wywołanego przez furosemid .,

  terapie pozaustrojowe

  przeciążenie płynów oporne na terapię medyczną wymaga stosowania terapii pozaustrojowych, takich jak ciągłe terapie nerkozastępcze, ponieważ pacjenci krytycznie chorzy często wykazują niestabilność hemodynamiczną i / lub dysfunkcje wielu narządów. Dokładne zarządzanie równowagą płynów staje się obowiązkowe, a ostatecznym celem jest poprawa wymiany gazowej płuc i perfuzji narządów przy zachowaniu stabilnych parametrów hemodynamicznych., Optymalna terapia nerkozastępcza dla pacjentów z AKI i przeciążeniem płynami nie została jeszcze określona i nadal trwa debata. Wybór metody początkowej musi być oparty na dostępności zasobów, lokalnej wiedzy specjalistycznej; indywidualnych potrzeb pacjentów, a wreszcie na statusie hemodynamicznym pacjenta.,

  u pacjentów z przeciążeniem płynów, CRRT zapewnia wolniejsze usuwanie płynu przez hemodializę przerywaną (IHD), co powoduje większą stabilność hemodynamiczną i lepszą kontrolę równowagi płynów, inne zalety CRRT nad IHD obejmują: wolniejszą kontrolę stężenia substancji rozpuszczonej unikanie dużych wahań i przesunięć płynów, które zmniejszają ryzyko obrzęku mózgu, dużą elastyczność w zakresie dostosowania leczenia do potrzeb pacjenta w dowolnym momencie, a wreszcie CRRT pozwala na przeprowadzenie leczenia za pomocą stosunkowo prostych i przyjaznych dla użytkownika maszyn ., Niektóre duże badania obserwacyjne sugerują, że CRRT jest niezależnym predyktorem odnowy nerek wśród ocalałych .

  W przypadku braku konkretnych danych potwierdzających stosowanie określonego rodzaju terapii nerkozastępczej, należy rozważyć CRRT i IHD jako terapie uzupełniające. W związku z tym, podczas leczenia ciężko chorych pacjentów z AKI i przeciążeniem płynów przejścia między CRRT i IHD są częste i często są napędzane przez stan hemodynamiczny pacjentów.,

  powolna ciągła ultrafiltracja (SCUF) jest rodzajem ciągłej terapii nerkozastępczej, która jest zwykle wykonywana z niskim przepływem krwi (50 do 100 ml/min) i szybkością ultrafiltracji od 100 do 300 ml / h W zależności od potrzeb równowagi płynów. Stosunkowo małe filtry powierzchniowe mogą być stosowane przy zmniejszonych dawkach heparyny, ponieważ wymagana jest niska ultrafiltracja i natężenie przepływu krwi .,

  ciągła hemofiltracja żylno-żylna (Cvvh) jest inną techniką CRRT, która umożliwia skrupulatną, minutową kontrolę równowagi płynów poprzez zapewnienie ciągłego oczyszczania płynów, elektrolitów i toksyn.

  przepis CRRT dotyczący zarządzania płynami i jego integracji z ogólnym zarządzaniem płynami pacjenta można poprawić za pomocą specjalnego wykresu zamówienia dla równowagi płynów maszynowych, jak pokazano w tabeli 3., Bilans płynów maszynowych odnosi się do całkowitego bilansu płynów podawanych przez maszynę CRRT w ciągu 24 godzin (dializat lub płyn zastępczy lub oba w zależności od techniki) i płynów usuwanych przez maszynę CRRT (zużyty dializat lub ultrafiltrat lub oba w zależności od techniki). Taka konfiguracja pomoże osiągnąć planowany godzinowy bilans płynów, jak pokazano w tabeli 3 i Rys. 2.

  

  Circuit set up at University of California San Diego, Medical Center. Średnia szybkość infuzji cytrynianu trójsodowego wynosiła 180 ml / h, a szybkość przepływu krwi (Qb) 100 ml / min. Cytrynian Tri-sodu dodano w otworze cewnika tętniczego ze zjonizowanym poziomem wapnia mierzono po filtrze. Do regulacji natężenia przepływu cytrynianu Tri-sodu zastosowano zjonizowany poziom wapnia po filtrze., Wartość Pre-filter BUN mierzono po wlewie cytrynianu trójsodowego i po rozcieńczeniu wstępnym płynu zastępczego (Qr), uwzględniając w ten sposób efekt wstępnego rozcieńczenia. W celu uzyskania równowagi płynów zastosowano stałą szybkość ultrafiltracji (Quf) (ustawioną na 1000 ml/h). Docelową objętość ścieków skorygowano za pomocą godzinowej modyfikacji szybkości substytucji płynów (Qs) w celu uzyskania ujemnego, zerowego lub dodatniego bilansu płynów., Qb, przepływ krwi; Qd, przepływ dializatu; Qr, przepływ płynu zastępczego; QF, całkowity przepływ ultrafiltracji; Qnet, przepływ płynu netto

  ostatecznym celem jest zachowanie perfuzji tkanek, optymalizacja równowagi płynów poprzez skuteczne usuwanie płynu bez uszczerbku dla efektywnej objętości płynu krążącego; dlatego skrupulatne monitorowanie równowagi płynów ma kluczowe znaczenie dla wszystkich pacjentów .,

  kolejną opcją leczenia pacjentów z przeciążeniem płynów są nowe, mniejsze i bardziej przenośne urządzenia, takie jak system Aquadex FlexFlow (Baxter Healthcare). U pacjentów z niewydolnością serca, Costanzo i wsp. porównaj regulowaną ultrafiltrację za pomocą małego urządzenia ultrafiltracyjnego z zastosowaniem dożylnych diuretyków pętlowych. Autorzy stwierdzili tendencję do wydłużania czasu nawrotu niewydolności serca w ciągu 90 dni po wypisie ze szpitala u pacjentów leczonych przyrządem do ultrafiltracji oraz zmniejszania częstości występowania niewydolności serca i zdarzeń sercowo-naczyniowych., Zmiany czynności nerek i śmiertelność po 90 dniach były podobne w obu grupach. Jednak u większej liczby pacjentów, którzy zostali randomizowani do regulowanej ultrafiltracji, wystąpiły działania niepożądane o szczególnym znaczeniu (p = 0,018) oraz ciężkie zdarzenia niepożądane związane z badanym produktem (p = 0,026) .