Streszczenie
zaburzenia ścięgna trzonowego są częstymi przyczynami bocznego i retromalleolarnego bólu stawu skokowego. W przypadku nieodwracalnych zerwań ścięgna, wskazana jest procedura ratunkowa z resekcją segmentową, a następnie rekonstrukcją z tenodezą, przeniesieniem ścięgna lub pomostowaniem wady za pomocą przeszczepu allogenicznego lub autoprzeszczepu., Chociaż nie ma wystarczających dowodów, aby wskazać, która z tych opcji leczenia zapewnia najlepsze wyniki, rekonstrukcja za pomocą allogenicznego przeszczepu ścięgien zapewniła zadowalające wyniki kliniczne i jest skuteczna w łagodzeniu bólu i przywracaniu funkcji ścięgien. Jednak istnieją obawy dotyczące stosowania ścięgien allogenicznych, które obejmują jego koszt i dostępność, przenoszenie choroby, opóźnione włączenie, i rozciąganie przeszczepu., Celem pracy jest przedstawienie techniki chirurgicznej rekonstrukcji łez ścięgnistych peroneus brevis z zastosowaniem autoprzeszczepu ścięgien półcienistych jako alternatywy dla przeszczepu allogenicznego oraz przedstawienie krótkoterminowych wyników trzech przypadków.
1. Wprowadzenie
zaburzenia ścięgna strzałkowego (PT) są częstymi przyczynami bocznego i retromalleolarnego bólu kostki . Urazy PT obejmują zapalenie ścięgna, przewlekłe zapalenie ścięgna, podwichnięcie i zwichnięcie, wzdłużne podziały, częściowe lub całkowite łzy i bolesny zespół OS peroneum ., Choroby przewlekłe i czynniki anatomiczne zostały uwikłane jako przyczyny nieprawidłowości, takich jak przewlekła niestabilność kostki bocznej, stopa cavovarus, nisko leżący brzuch peroneus brevis (PB) i ścięgno peroneus quartus .
obecne możliwości leczenia urazów PT obejmują: (1) leczenie nieoperacyjne, (2) ścięgno strzałkowe, (3) otwarte oczyszczenie i kanalikowanie pozostałego ścięgna, (4) tenodeza, (5) przeniesienie ścięgna flexor hallucis longus lub flexor digitorum longus, oraz (6) rekonstrukcję za pomocą przeszczepu allogenicznego lub autogenicznego ., Gdy łzy są nieodwracalne, procedura ratunkowa jest wskazana z resekcji segmentowej, a następnie rekonstrukcji z tenodezy, przeniesienie ścięgna, lub pomostowania wady za pomocą przeszczepu allogenicznego lub autoprzeszczepu. Jednak nie jest jasne, która z tych opcji leczenia zapewnia najlepsze wyniki dla łez ścięgna PB .
rekonstrukcja z allogenicznym przeszczepem połowiczym przyniosła zadowalające wyniki kliniczne i jest skuteczna w łagodzeniu bólu i przywracaniu funkcji ścięgien ., Istnieją jednak obawy związane z wykorzystaniem przeszczepu allogenicznego, które obejmują jego koszt i dostępność, przenoszenie choroby, opóźnione włączenie i rozciąganie przeszczepu. Z drugiej strony zastosowanie przeszczepu ścięgienowego stanowi realną i dostępną opcję, która może być lepsza biologicznie .
celem pracy jest opisanie techniki chirurgicznej rekonstrukcji nieodwracalnych łez ścięgnistych PB z zastosowaniem autogenicznego przeszczepu ścięgien półprzezroczystych (semitendinosus tendon autograft-sta) jako alternatywy dla przeszczepu allogenicznego oraz przedstawienie krótkoterminowych wyników trzech przypadków.
2., Materiały i metody
w badaniu tym zgłoszono 3 pacjentów poddanych rekonstrukcji łez ścięgna PB za pomocą STA, od grudnia 2016 do maja 2017. Etyka została zatwierdzona przez hspm/komitet etyki naszego szpitala, a badanie zostało zarejestrowane w Krajowym Rejestrze badań klinicznych pod numerem 2.880.187. Wskazaniem do rekonstrukcji z użyciem STA były nieodwracalne zerwania ścięgna PB. Nieodwracalne łzy definiuje się jako obecność tkanki zwyrodnieniowej związanej ze łzami podłużnymi, która obejmuje ponad 50% powierzchni przekroju ścięgna .
2.1., Planowanie przedoperacyjne
wykonano precyzyjną ocenę kliniczną i badania radiologiczne. Klinicznie szukaliśmy objawów przewlekłych chorób związanych z urazami PT, takich jak niestabilność kostki bocznej i stopa cavovarus. Badania radiologiczne obejmowały obrazowanie radiograficzne (RI) i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). RI zawierało wszystkie trzy widoki na kostkę, a także widok Saltzmana, aby ocenić ustawienie tylnej stopy. Wykonano również badania rentgenowskie stawu skokowego w warusie oraz badanie szuflady przedniej w celu wykluczenia niestabilności kostki bocznej., W badaniu MRI oceniliśmy stopień patologii ścięgna PB i możliwe związane z tym czynniki anatomiczne, takie jak nisko leżący brzuch mięśni PB i ścięgno peroneus quartus (ryc. 1(a) i 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
2.2., Pooperacyjna kontynuacja
Po 6 miesiącach pacjenci poddawani byli izokinetycznej ocenie siły obu stóp w ewersji i inwersji za pomocą dynamometru izokinetycznego (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, USA).
3. Prezentacje pacjentów
u naszych trzech pacjentów—(I) 31-letniego mężczyzny, (II) 67-letniej kobiety i (III) 40-letniego mężczyzny-mechanizm urazu polegał na skręceniu kostki. U pacjenta I skręcenie wystąpiło podczas meczu piłki nożnej, a u pacjentów II I III wystąpiło podczas chodzenia po chodniku., Udali się do ambulatorium skarżąc się na ból boczny w tylnej części stopy przez odpowiednio 24, 18 i 16 miesięcy. Wcześniejsze leczenie w innych miejscach opierało się tylko na lekach przeciwzapalnych, lodzie i odpoczynku. Na badaniu fizykalnym, były bóle i obrzęk w trakcie PT. U pacjentów I I II nie stwierdzono klinicznych objawów niestabilności stawu skokowego ani varus kończyny tylnej. U pacjenta III zaobserwowano obustronną deformację cavovarusa. W żadnym z nich nie zaobserwowano ograniczenia zakresu ruchu stawu podpajęczynówkowego. Zdjęcia w normie., We wszystkich obrazach MRI stwierdzono nieodwracalne zerwanie ścięgna PB, a u pacjentów I I II odnotowano Stany anatomiczne, takie jak nisko leżący brzuch ścięgna PB i ścięgna peroneus quartus. Początkowo przez sześć miesięcy prowadziliśmy leczenie zachowawcze z fizjoterapią, odpoczynkiem, lekami przeciwbólowymi i stabilizatorem stawu skokowego w celu ograniczenia ruchów inwersji-ewersji, ale okazało się to nieskuteczne.
4. Technika chirurgiczna
przykładowy przypadek (pacjent II) przedstawiono w celu zademonstrowania techniki chirurgicznej (ryc. 2-9)., Operacja została przeprowadzona z pacjentem umieszczonym w skośnym bocznym odcięciu pod znieczuleniem regionalnym z niesterylną opaską uciskową uda na radiolucentralnym stole operacyjnym. STA został pobrany przez przyśrodkowe podłużne nacięcie 3 cm w okolicy bliższej dolnej nogi z biodrem obróconym zewnętrznie, aby zapewnić Widok przedni kolana. Przeszczep był przygotowywany przez resekcję brzucha mięśnia, następnie jego dwa pnie były kanalikowane ściegiem wiklinowym 1-0., Zachowaliśmy STA na całej długości, aby upewnić się, że cała wada została wypełniona po resekcji niezdrowego ścięgna PB (ryc. 2).
podstawa piątego śródstopia.
(a)
(b)
(a)
(b)
boczne zakrzywione nacięcie w przebiegu PT zostało wykonane wzdłuż tylnej granicy bocznej kości strzałkowej, od 3 do 4 cm proksymalnej do wierzchołka kości strzałkowej rozciągającego się do piątej podstawy śródstopia (ryc. 3). Podczas rozwarstwienia zadbano o to, aby nie uszkodzić gałęzi nerwu suralskiego poniżej bocznego. Otwierano osłonę ścięgna strzałkowego i górne retinaculum strzałkowe (SPR), odsłonięto ścięgna PB i proneal longus (PL)., Rozwarstwienie wykonano proksymalnie i rozszerzono dystalnie w celu wyizolowania uszkodzonej części ścięgna (ryc. 4). Oceniono PB i wycięto część niewyważoną. Dystalny kikut został oczyszczony i całkowicie usunięty, aby zapobiec miejscowemu bólowi spowodowanemu nieporęcznym szwem STA do pozostałego dystalnego kikutu, pod cienką skórą. STA zszywano do proksymalnego pnia rodzimego ścięgna PB za pomocą szwu Pulvertaft z Wikrylem 1-0 (ryc. 5)., Szew wykonano 3 cm nad końcówką bocznego malleolus, aby zapobiec efektowi objętości zwiększonego ciśnienia w rowku retromalleolar. Odległość ta została oparta na wcześniejszych badaniach, w których zalecano umieszczenie tenodezy ścięgna krocza strzałkowego do łuku strzałkowego długiego, aby uniknąć bólu spowodowanego uwięzieniem szwu . Dystalne utrwalenie STA przeprowadzono przez tunel kostny w piątej podstawie śródstopia, aby zapewnić utrwalenie kości do ścięgna. Ponieważ zachowaliśmy pełną długość STA, pozostała odpowiednia długość dystalnego pnia, aby naprawić go dystalnie (ryc. 6)., 7) prostopadle do długiej osi piątego śródstopia, od podeszwy do grzbietu. Dystalny Pniak został wyciągnięty od podeszwy do grzbietu przez tunel i przyszyty z powrotem do siebie za pomocą Wikrylu 1-0 (ryc. 8). Alternatywnie można go zamocować za pomocą śruby biotenodezy lub kotwy. Podczas szwu stopa jest ustawiona w neutralnym inwersji/ewersji i zgięciu grzbietowym/podeszwowym, a przeszczep ścięgna był napinany na 50% maksymalnego przeskoku brzucha mięśnia PB. W tym momencie wyznaczono długość przebudowy., Głębokie tkanki, SPR i skóra były zamknięte warstwami. Zamknięcie SPR zostało starannie wykonane, aby zapobiec podwichnięciu PT. Na koniec zastosowano sterylny opatrunek i krótki odlew na nogi.
4.1. Rehabilitacja pooperacyjna
pacjenci pozostają bez obciążenia przez dwa tygodnie z gipsem. Po 2 tygodniach szwy są usuwane i umieszczane w butach spacerowych (WB) z pełnym obciążeniem, jak tolerowane. W tym okresie rozpoczyna się fizykoterapię koncentrując się w zakresie zgięcia grzbietowego/podeszwowego ruchu, aby zapobiec zrostom w przeszczepie ścięgna., Ruchy inwersji-ewersji są zabronione, aby zapobiec rozciąganiu gojącego się przeszczepu ścięgna i późniejszemu rozwojowi wydłużonego ścięgna z utratą siły. Pacjenci są poinstruowani, aby zawsze utrzymywać WB z wyjątkiem celów higienicznych i ćwiczeń zgięcia grzbietowego/podeszwowego. Pacjent, który przeszedł osteotomię kości piętowej, postępował zgodnie z tym samym protokołem pooperacyjnym, co inni. Po 8 tygodniach od zabiegu WB jest usuwany, a pacjent przechodzi do ortezy stabilizującej kostkę., Program fizykoterapii jest ukierunkowany na rozpoczęcie ruchów inwersji i wyprężenia oraz stopniowe przywrócenie propriocepcji i wzmocnienia. Orteza stabilizująca kostkę stosowana jest stopniowo w mniejszym stopniu odpowiednio do rehabilitacji pacjenta.
5. Wyniki
w okresie pooperacyjnym nie stwierdzono martwicy skóry, otarcia rany, pęknięcia przeszczepu autologicznego ani towarzyszących mu powikłań., Trzy warunki anatomiczne pacjentów związane ze zmianami zostały zbadane w tym samym czasie, które obejmowały resekcję brzucha mięśni nisko leżących PB, resekcję ścięgna peroneus quartus i boczną osteotomię przesuwną kości piętowej dla deformacji cavovarusa.
Po 3 miesiącach wszyscy pacjenci byli bezbolesni, zarówno w stopie, jak i w miejscu dawcy, i byli w stanie wznowić pracę porodową. Po 6 miesiącach wszyscy pacjenci mogli wykonać pojedyncze podniesienie pięty i nie było ograniczenia zakresu ruchu do inwersji(rysunki 9(a) i 9 (b))., W tym momencie oceniono wytrzymałość izokinetyczną obu stóp w ewersji i inwersji. Operowane stopy nie wykazywały Deficytu siły w porównaniu do strony przeciwnej. Siła wyparcia u pacjenta I wynosiła 4%, pacjenta II 4%, A pacjenta III 2% silniejsza od strony przeciwnej. W tym czasie pozwolono im powrócić do aktywności sportowej. Po średniej obserwacji trwającej osiemnaście miesięcy były one nadal bezobjawowe i w pełni aktywne.
6., Dyskusja
w 1998 roku Krause i Brodsky byli pierwszymi autorami, którzy zaproponowali system klasyfikacji, który poprowadzi leczenie nieodwracalnych łez pt. Jeśli mniej niż 50% powierzchni przekrojowej ścięgna było żywotne, wykonano resekcję segmentową i tenodezę . Chociaż tenodeza jest prostą procedurą, jej wyniki kliniczne mogą być nieprzewidywalne. Prawie dwie trzecie pacjentów zgłasza ból podczas aktywności, a prawie 50% pacjentów nie może wznowić pełnej aktywności. Ponadto tenodeza poświęca funkcjonalną integralność jednostki mięśniowo-ścięgnistej .,
w 2010 roku Nunley i Ousema po raz pierwszy zgłosili technikę leczenia nieodwracalnych łez ścięgna PB przy użyciu allogenicznego przeszczepu ścięgna zamiast tenodezy, transferu ścięgna lub dwuetapowej procedury. Zabieg ten wykonali U 4 pacjentów. Do rekonstrukcji wad większych niż 4 cm zastosowano allogeniczny przeszczep PT. Autorzy przedstawili go jako skuteczną opcję leczenia z zadowalającymi wynikami. Nie było powikłań związanych z tym zabiegiem, a wszyscy ich pacjenci powrócili do w pełni aktywnego życia ., W retrospektywnej serii 14 pacjentów, u których wykonano rekonstrukcję ścięgien PT (PB i PL) z allogenicznym przeszczepem okołozębowym lub śródpiersiowym, Mook i in. wykazano, że wszyscy pacjenci powrócili do poziomu aktywności przed Jurą bez bólu i uzyskali zadowalające wyniki zgłaszane przez pacjenta .
chociaż nie ma dowodów, w których zabieg chirurgiczny zapewnia najlepsze wyniki, rekonstrukcja ścięgna PB za pomocą przeszczepu allogenicznego lub autoprzeszczepu wydaje się być biomechanicznie lepsza niż tenodeza. Korzystanie z modeli zwłok,, porównano skuteczność rekonstrukcji allogenicznej i tenodezy. Doszli do wniosku, że rekonstrukcja ścięgna PB z allogenicznym przeszczepem znacznie przywraca napięcie dystalne, gdy PT obciążono do 50% i 100% obciążenia fizjologicznego. Tenodeza znacznie zmniejsza napięcie PB przy obu obciążeniach .
literatura dotycząca rekonstrukcji PB z wymianą ścięgien za pomocą przeszczepu autologicznego jest niewielka. Ellis i Rosenbaum byli pierwszymi autorami, którzy opisali technikę chirurgiczną rekonstrukcji chorego ścięgna PB z STA, ale bez żadnych wyników klinicznych ., Chociaż ścięgna autoprzeszczep zbiorów może powodować zachorowalność w miejscu dawcy i wymagają drugiego nacięcie, istnieją zalety, takie jak kompatybilność tkankowa, szybsze reincorporation, i remodeling rate w porównaniu z allogenicznych. Ostatnio Cody i inni. opublikował badanie kohortowe z udziałem 37 pacjentów w odniesieniu do zastosowań ścięgna ścięgna w chirurgii stopy i kostki. Ich celem była ocena równowagi mięśniowej i siły stawu kolanowego po przeszczepie ścięgienowym metodą badania izokinetycznego., W rezultacie deficyt siły zgięcia odnotowano tylko przy wyższym stopniu zgięcia kolana, ale bez klinicznego lub czynnościowego upośledzenia . Żaden z naszych trzech pacjentów nie miał resztkowego bólu w miejscu dawcy, a wszyscy byli w stanie powrócić do swojego poziomu aktywności przed przysięgą po 6 miesiącach. Wszczepy są szeroko stosowane, ale istnieją obawy, w tym potencjalne przeniesienie choroby, ryzyko odpowiedzi immunologicznej, terminowe włączenie przeszczepu do miejsca gospodarza, rozciąganie przeszczepu i wyższe koszty .,
według naszej wiedzy jest to pierwsze badanie prezentujące technikę chirurgicznej rekonstrukcji ścięgna PB z wykorzystaniem STA wraz z jej wynikami klinicznymi. Ponadto jest to pierwszy raport, w którym przedstawiono obiektywny pomiar siły mięśniowej podczas obserwacji. Niemniej jednak badanie to ma ograniczenia, głównie mała populacja i krótkoterminowe działania następcze.
w niniejszym badaniu sugeruje się, że rekonstrukcja ścięgna PB z STA może być skuteczną alternatywą dla tkanek allogenicznych dla łez ścięgna PB., Ta procedura może zmniejszyć ból i przywrócić siłę PB bez zmiany funkcji stopy. Dalsze badania z większą populacją, dłuższa obserwacja i porównanie rekonstrukcji PB z wykorzystaniem przeszczepu autologicznego i allogenicznego są potrzebne do ustalenia najlepszego leczenia tych urazów.,
Abbreviations
| PT: | Peroneal tendon |
| PB: | Peroneus brevis |
| STA: | Semitendinosus tendon autograft |
| RI: | Radiography imaging |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| WB: | Walking boot. |
Conflicts of Interest
The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., Autorzy nie uzyskali bezpośrednio ani pośrednio żadnych korzyści finansowych z przygotowania tej pracy.
wkład autorów
wszyscy autorzy wnieśli bezpośredni wkład do tego badania i powstałego artykułu, w tym do koncepcji pomysłu, planowania, gromadzenia danych z analizą kliniczną i funkcjonalną oraz edycji.