Różnicowanie bakteryjnego zapalenia spojówek od alergicznego i wirusowego zapalenia spojówek

Rudolph S. Wagner, MD

Dodaj temat do alertów e-mailowych

otrzymuj wiadomość e-mail, gdy pojawią się nowe artykuły

podaj swój adres e-mail, aby otrzymać wiadomość e-mail, gdy pojawią się nowe artykuły .,

Subskrybuj

dodano do alertów e-mail

pomyślnie dodałeś do swoich alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail

zostały pomyślnie dodane do alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio

nie byliśmy w stanie przetworzyć Twojego żądania. Spróbuj ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z nami [email protected].,
Powrót do Healio

Dokonywanie ostatecznej diagnozy dla pacjenta pediatrycznego z zapaleniem spojówek może być trudne. Zapalenie spojówek u pacjenta pediatrycznegozmiany przez niedrożność przewodu nosowo-łzowego (NLD) i spowodowane przez alergie,bakterie i wirusy. Ponieważ Kultury przeciwdrobnoustrojowe wymagają czasu i nie są zawsze dokładne, diagnoza i leczenie zapalenia spojówek są często oparte na wiedzy lekarza na temat aktualnej literatury na prawdopodobnie patogeny i doświadczenie kliniczne., Dlatego pediatrzy muszą być świadomi klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych, które mogą zapewnić diagnostykę różnicową zapalenia spojówek, tak, że może być właściwie leczone.

niedrożność przewodu nosowo-łzowego
niedrożność NLD jest zawsze w diagnostyce różnicowej dlakonieważ w pierwszym roku życia., Należy dołożyć starań, aby wykluczyć niedrożność jako przyczynę objawów u pacjenta. W przypadku NLDobstruction powieki dziecka mogą być zmatowione lub widoczne wzdłuż rzęs lub w dół policzka dziecka. Jednak u pacjentów z niedrożnością dróg oddechowych występuje mniej iniekcji spojówek niż u pacjentów z bakteryjnym zapaleniem spojówek. Ponadto, jeśli twarz dziecka została oczyszczonaprzygotuj dziecko do lekarza, objawy zwykle powtarzają się podczas wizyty biura.
ostateczną diagnozę niedrożności NLD można postawić za pomocą cyfrowego masażu worka łzowego., Po masażu przewód nosowo-łzowy wytworzy refluks śluzu z puncta. Test zaniku barwnika fluoresceiny jest najskuteczniejszy, gdy warunek jest jednostronny. Po podaniu barwnika fluoresceiny do każdego oka barwnik będzie trwał dłużej, aby usunąć się z oka z niedrożnością.

Prezentacja alergicznego zapalenia spojówek
liczba dzieci zgłaszających się do kliniki z alergicznym zapaleniem spojówek będzie się różnić w zależności od pory roku. Alergiczne zapalenie spojówek spowodowane jest ostrą nadwrażliwością typu I na zwykłe alergeny., Alergicconjunctivitis ma przedłużony przebieg, z nasileniem objawów waxingand maleje przez cały sezon alergii. Jest to inny sposób, aby odróżnić alergiczne zapalenie spojówek od innych form, jak nawroty w krótkim periodof czas są mało prawdopodobne z bakteryjne lub wirusowe zapalenie spojówek. Objawy obejmują m.in. słabe Oczy, wodniste lub żylaste wydzieliny, chemozę, obrzęk powiek, nieżyt nosa i ” alergiczny błyszczyk.”Chemosis (obrzęk spojówek) może byćmarked i może spowodować rogówki, aby wyglądać, jakby siedzi w depresji.,Oprócz sezonowego alergicznego zapalenia spojówek istnieją wiosenne typy limbal lubpalpebral. Z wiosennym zapaleniem spojówek limbal, istnieje gromadzenie się eozynofilów wzdłuż limbus; z wiosennym palpebral conjunctivitis, largepapules tworzą się pod spojówką górnej powieki.
Prezentacja wirusowego zapalenia spojówek
wirusowe zapalenie spojówek występuje częściej u starszych dzieci i dorosłych niż u dzieci w wieku przedszkolnym. Wirusowe zapalenie spojówek jest wysoce zaraźliwe i jestcharakteryzowane wodnistą wydzieliną. Ilość wstrzyknięcia naczyniowego może być zmienna., Wirusowe zapalenie spojówek jest zwykle spowodowane przez adenowirus, ale może być również spowodowane przez inne wirusy, takie jak wirus opryszczki pospolitej (HSV).
HSV może być jedną z najbardziej problematycznych przyczyn zapalenia spojówek. Wirus ten może prowadzić do opryszczkowego zapalenia rogówki i prawdopodobnie utraty wzroku.Kortykosteroidy, czasami stosowane jako opieka paliatywna w przypadkach wirusowego zapalenia spojówek wywołanego przez inne wirusy, są przeciwwskazane w spojówkach wywołanych przez HSV. Choroba jest prawie zawsze jednostronna i monokularna. Pacjenci z opryszczkowe zapalenie spojówek może skarżyć się na silny ból., Powieki mogą być również zaangażowane — mogą być czerwone, obrzękowe i wyświetlać wiele pęcherzyków.Odruch rogówki u pacjenta z opryszczkowym zapaleniem spojówek będzie nieregularny, nie będzie ostry i ostry. Po dokładnym zbadaniu można zaobserwować dendryty lub małe zmętnienia. Opryszczkowe zapalenie spojówek powinno być w różnicowaniu, gdy pacjent nie reaguje na antybiotykoterapię. Pacjenci z zapaleniem spojówkażdy może być spowodowane przez HSV należy zawsze skierować do okulisty.,

ostre krwotoczne zapalenie spojówek (AHC) jest najczęściej wywoływane przez apicornavirus, Zwykle Coxsackie A24 lub enterowirus 70. Przedstawienie AHCis często dramatyczne. Oko stanie się bardzo bolesne i prawdopodobnie fotofobicznewet zanim krwotoki mogą być widoczne. Krwotoki podspojówkowe, którecharakteryzują tę chorobę, zaczynają się jako wybroczyny, które następnie łączą się i mogą obejmować całą podspojówkową. Chociaż AHC jest wysoce zaraźliwa, jest ograniczona, a jego powikłania są rzadkie.,
Prezentacja bakteryjnego zapalenia spojówek
ostre bakteryjne zapalenie spojówek jest najczęściej obserwowane wśród dzieci, dzieci i dzieci w wieku przedszkolnym. Co roku jedno na 8 dzieci ma anepisode, a w Stanach Zjednoczonych jest 5 milionów przypadków rocznie. Bakteryjne zapalenie spojówek jest chorobą samoograniczającą się, zwykle 7 do 10 dni bez leczenia antybiotykami.1-3 na przykład w 1 badaniu 83% dzieci, u których zdiagnozowano bakteryjne zapalenie spojówek leczonych kroplami do wypłukiwania pojazdu nie zawierającymi aktywnego leku, miało 7 dni leczenia klinicznego.,1 wirusowe zapalenie spojówek zwykle trwa dłużej niż bakterialconjunctivitis. Jeśli zapalenie spojówek nie ustępuje antybiotykami po 3 do4 dniach, lekarz powinien podejrzewać, że zakażenie jest wirusowe.
bakteryjne zapalenie spojówek charakteryzuje się śluzowatą wydzieliną z powiekami. Wspólne wyniki kliniczne w ostrym bakterialzapalenie spojówek obejmują pieczenie i kłucie. Podczas gdy bakteryjne zapalenie spojówek może występować tylko w jednym oku, zwykle występuje w obu oczach lub rozprzestrzenia się na oko kontralateralne. Ostre bakteryjne zapalenie spojówek może być związane ztitis media., Gdy u pacjenta występuje zarówno zapalenie spojówek, jak i zapalenie ucha, wskazane są antybiotyki ogólnoustrojowe.4,5 podobnie jak wirusowe zapalenie spojówek, bakteryjne zapalenie spojówek jest wysoce zaraźliwe.
różnicowanie bakteryjne od wirusowego zapalenia spojówek
bakteryjne zapalenie spojówek można odróżnić od spojówek wirusowychw oparciu o wydzielinę (śluzowatą vs wodnistą), wiek chorego dziecka (dzieci w wieku przedszkolnym vs dzieci w wieku szkolnym) i czy zakażenie jest dwustronne lub jednostronne (Tabela 1).

Kliknij tutaj, aby uzyskać większą wersję tego urządzenia.,

patogeny oczne w bakteryjnym zapaleniu spojówek
badania wykazały, że ostre zapalenie spojówek u dzieci jest najczęściej spowodowane przez bakteryjne zapalenie spojówek. Wirusy i alergie są drugą i trzecią najczęstszą przyczyną (Rysunek 1).6,7 im młodszy pacjent, tym większe prawdopodobieństwo etiologii bakteryjnej zapalenia spojówek.

Kliknij tutaj, aby uzyskać większą wersję tego rysunku.

przeprowadzono wiele badań, aby określić organizmy odpowiedzialne za zapalenie spojówek., W badaniu z udziałem 95 pacjentów z zapaleniem spojówek i 91 dzieci w podobnym wieku uzyskano próbki pokrywy i spojówki do posiewu, a zeskrobania spojówek pobrano plamy Giemsa i grama. Zakażenia bakteryjne stwierdzono u 80% pacjentów, infekcje wirusowe stwierdzono u 13%, a alergie u 2%. Nocause można określić U 5% pacjentów. Spośród pacjentów z bakteryjnym zapaleniem spojówek Haemophilus influenzae stanowił 58,1% wszystkich kultur bakteryjnych. Streptococcus pneumoniae był drugim najczęstszypatogen, co stanowiło 27.,1% kultur bakterii. Moraxellacatarrhalis wyizolowano z hodowli u 8,1% pacjentów. Gronkowce stanowiły 4,1% hodowli i gatunków, w tym gronkowce (2,7%) i inne gronkowce koagulazo-ujemne (1,4%).Gronkowce, corynebacteria i paciorkowce Alfa-hemolityczne były organizmami predominującymi odzyskanymi z pokrywek osób kontrolnych.,6
w badaniu prospektywnym w Szpitalu Dziecięcym opublikowanym w 2007 r.pobrano wymazy spojówkowe z hodowli bakteryjnej od 111 pacjentów w wieku od 1 miesiąca do 18 lat (średni wiek, 33 miesiące), u których stwierdzono czerwone lub różowe oko i (lub) rozpoznanie zapalenia spojówek.Hodowle bakterii były dodatnie u 78,4% badanych pacjentów. Influenzae stanowiły 82% pozytywnych kultur, pneumoniaefor 16%, A Staphylococcus aureus 2%.,7 spadek odsetka izolatów dodatnich dla S pneumoniae w porównaniu z badaniem opublikowanym w 1993 r.może być spowodowany skoniugowanymi szczepieniami pneumokokowymi.
w 2010 roku opublikowano prospektywne obserwacyjne badanie kohortowe na miejskim oddziale pediatrycznym. Wymazy ze spojówek pobierano od dzieci w wieku od 6 miesięcy do 17 lat, u których występował rumień spojówkowy, zaczerwienienie oczu lub oba. Średni wiek wynosił 3 lata., Pacjenci zostali wykluczeni z badania, jeśli mieli uraz oka w wywiadzie, byli narażeni na szkodliwe działanie środków chemicznych, nosili soczewki kontaktowe lub stosowali antybiotyki w ciągu ostatnich 5 dni.Hodowle bakterii wyizolowano od 64,7% z 368 pacjentów włączonych do badania. H influenzae stanowiły 67,6% pozytywnych kultur, Spneumoniae-19,7%, A S aureus-8,0% (ryc. 2).8

Kliknij tutaj, aby uzyskać większą wersję tego rysunku.

w tym badaniu zbadano również, w jaki sposób można stwierdzić, że zapalenie spojówek nie ma prawdopodobnie etiologii bakteryjnej., Określili 4 czynniki, które mogą być związane z kulturami, które były ujemne dla bakterii:

• > 6 lat
• prezentacja w kwietniu do listopada
• wodniste lub bez wydzieliny
• brak klejonego oka rano

w tym badaniu 92,2% pacjentów z tymi wszystkimi czynnikami miało kultury, które były ujemne dla bakterii i 76,4% osób z 3 czynnikami miało ujemne Kultury. Dane te mogą pomóc lekarzowi w podjęciu decyzji, czy lub jak leczyć apatient w niektórych przypadkach.,
chociaż dane z tych 3 badań są spójne i przekonujące,lekarze muszą również pamiętać, że mogą wystąpić nietypowe ogniska bakterialnego zapalenia spojówek. Dwa znaczące ogniska bakteryjnych spojówek zostały wywołane przez nietypowy szczep s pneumoniae.
epidemia w Dartmouth College w New Hampshire w 2002 roku jest szczególnie znacząca, ponieważ ogniska zapalenia spojówek u studentów w wieku szkolnym są zwykle wirusowe w etiologii. Od 1 stycznia do 15 lutego 1978 roku zdiagnozowano zapalenie spojówek., Początkowo podejrzewano przyczynę wirusową, ale wymazy z jamy ustnej u 12 uczniów wywołały zapalenie płuc. Ze względu na dużą liczbę przypadków i nietypową etiologię bakteryjną u studentów, wszczęto dochodzenie. [2010-03-09 19: 49] Subkultury domniemanych izolatów S pneumoniae zostały następnie wysłane do CDC w celu dalszej analizy.9
wyniki dochodzenia wykazały, że w okresie od 1 stycznia 2002 r. do 12 kwietnia 2002 r. u 698 z 5060 studentów zapisanych do Dartmouth College zdiagnozowano zapalenie spojówek., W analogicznych okresach w 2000 i 2001 roku tylko u 66 i 92 uczniów zdiagnozowano zapalenie spojówek.W czasie epidemii w 2002 roku 34 studentów doznało powtarzających się infekcji, co zostało określone przez wizyty w ośrodku zdrowia na zapalenie spojówek tego samego studenta, które miały miejsce w odstępie ponad 14 dni. Współczynnik ataku wśród 3,682 studentów studiów licencjackich i 1,378 studentów było 18,7% i 2,5%, odpowiednio. Z dodatnich kultur 43,3% rosło nieenkapsulowane pneumokoki.,9 Tenoutbreak dowodzi, że bakteryjne zapalenie spojówek może wystąpić u młodych dorosłych i nie należy zakładać, że zapalenie spojówek jest spowodowane adenowirusem w tej grupie wiekowej.
w 2002 roku w Westbrook w stanie Maine doszło do wybuchu bakteryjnego zapalenia spojówek. Od 20 września do 6 grudnia w szkole podstawowej index w sumie 101 uczniów (z 361) miało co najmniej 1 Epizod zapalenia spojówek. Jedenaście z 20 badanych uczniów (55%) miało anepisode potwierdzonego posiewem pneumokokowego zapalenia spojówek., Ponadto szkolne kursy i opieka nad dziećmi w społeczności zgłosiły dodatkowe 4% uczniów uczęszczających do przedszkola w klasie 12 W 4 szkołach i 9% dzieci uczęszczających do 3 Gminnych Ośrodków opieki nad dziećmi, mających zapalenie spojówek w tym okresie czasu.

wśród 53 uczniów z zapaleniem spojówek w innych szkołach, 10 (19%) było członkami rodziny w szkole indeksowej, a siedmiu (29%) Z 24 chorych miało rodzeństwo w szkole indeksowej. Spośród 15 okazów pochodzących od uczniów innych szkół, 5 (33%) wyrosło na odmę płucną., Komitet ds. zdrowia doradza: „pracownicy służby zdrowia i urzędnicy służby zdrowia publicznego powinni uważać, że niezapalne zapalenie płuc może powodować ogniska zapalenia spojówek u dzieci w wieku szkolnym i studentów; ogniska powinny być zgłaszane do państwowych departamentów zdrowia i CDC.”10
oporność na antybiotyki i bakteryjne zapalenie spojówek
w retrospektywnym badaniu przekrojowym dokonano przeglądu zapisów mikrobiologicznych wszystkich pacjentów (dorosłych i dzieci) z bakteryjnym zapaleniem spojówek szukających leczenia w Bascom Palmer Eye Institute w Miami od 1 stycznia 1994 do 31 grudnia 2003., Aby oko zostało włączone do badania,wymazy ze spojówek musiały wywołać pozytywną hodowlę. W ciągu tego 10-letniego okresu w południowej Florydzie najczęstszym izolatem z 2408 kolejnych był S aureus (37,6%). Dzieci < w wieku 7 lat najczęściej występowały zakażenia gram-ujemne, najczęściej influenzae H,ale S aureus był drugim najczęściej izolatem u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Spośród izolatów S aureus 19,1% stanowiły oporne tometycyliny. Częstość występowania S aureus opornych na metycylinę (MRSA)wzrosła w ciągu dekady., Stwierdzono również 2 – i 3-krotne zwiększenie odporności organizmów gram-dodatnich na erytromycynę i cyprofloksacynę.11
u dzieci zgłaszano również zakażenia szpitalne i nabyte w społeczności lokalnej MRSA . Wiele oddziałów intensywnej terapii noworodków (NICUs) pobiera tygodniowo wymazy z gardła każdego noworodka w celu zbadania kolonizacji MRSA. Noworodki skolonizowane z MRSA mogą nie wykazywać żadnych objawów zakażenia, ale zakażenia MRSA inneonates są możliwe. W 1997 roku do zespołu teoftalmologicznego skierowano 7-dniowego noworodka z 1-dniowym wywiadem ropnego zapalenia spojówek w righteye., Wymaz ze spojówek pobrany przed podaniem antybiotyków grewMRSA. Stwierdzono również, że oboje rodzice zostali skolonizowani przez MRSA i prawdopodobnie przekazali je swojemu dziecku.Ponadto, uzyskana przez społeczność MRSA spowodowała co najmniej 1 przypadek zapalenia błony śluzowej oczodołu u dziecka z obniżoną odpornością i co najmniej 1 przypadek przewlekłej dakryocystitis z wrodzoną niedrożnością NLD.13,14 w ten sposób mogą wystąpić zdrowe niemowlęce MRSA i MRSA nabyte przez społeczność pediatryczną.

influenzae i S pneumoniae nadal stanowią od 85% do 98% wszystkich przypadków bakteryjnego zapalenia spojówek.,6-8 NontypeableS pneumoniae jest również najczęstszą przyczyną nietypowych ogniskbakteryjne zapalenie spojówek. Dlatego podczas leczenia pacjenta empirycznie fluorochinolony są rozsądnym wyborem. Są one jedyną klasą leków, które działają zarówno przeciwko H influenzae, jak i pneumoniae S I przeciwko którym żaden organizm nie rozwinął znaczącej odporności.Spneumoniae są na ogół oporne na gentamycynę, tobramycynę, polimyksynb/trimetoprim i azytromycynę, a Hefluenzae wykazują oporność na erytromycynę., Fluorochinolony są również skuteczneagainst aureus, mniej powszechne, ale nadal znaczącą przyczyną bakterialconjunctivitis. Jednak oporność na metycylinę w izolatach S jest markerem oporności wielolekowej, w tym oporności na fluorochinolony. Spośród antybiotyków testowanych przez Ocular TRUST, tylko trimetoprim wykazywał wysoką skuteczność przeciwko MRSA in vitro; 95% izolatów MRSA było podatnych na trimetoprim.,15

pomysł, że leczenie infekcji najsilniejszymi antybiotykami może prowadzić do oporności na leki, jest niedokładny. Silny, wysoce skutecznyantybiotyk szybko eliminuje patogeny, skracając czas mutacji i tym samym rozwijając odporność., Raczej stosowanie odpowiednich dawek lub zmniejszanie antybiotyków w okulistyce przyczynia się do rozwoju oporności na antybiotyki. Innym czynnikiem w praktyce klinicznej jest niewłaściwe stosowanie antybiotyków ogólnoustrojowych przez lekarzy i pacjentów nieadekwatnych. Innymi przyczynami wzrostu oporności na antybiotyki są terapie o szerokim spektrum działania, 16, 17,18 oraz rozprzestrzenianie się opornych organizmów poprzez zwiększone podróże międzynarodowe.,19,20
US Public Health Service, CDC i in-hospital antibioticmonitoring Team rozpowszechniają politykę mającą na celu zmniejszenie rozprzestrzeniania się antybiotek. Mogą jednak monitorować tylko stosowanie antybiotyków u ludzi. Stosowanie antybiotyków w rolnictwie nie zostało uregulowane. Zwierzęta spożywcze otrzymują od 40% do 80% środków przeciwdrobnoustrojowych w Stanach Zjednoczonych każdego roku. Wiele z teantybiotyki są takie same lub podobne do antybiotyków, które są stosowane u ludzi.Większość z tych antybiotyków nie jest jednak stosowana w leczeniu chorób., Zdrowe zwierzęta otrzymują niskie dawki środków przeciwdrobnoustrojowych w paszy przez dłuższy okres czasu, aby promować wzrost, zwiększyć wydajność paszy i zapobiegać chorobom. Ponieważ geny oporności są hodowane i przenoszone w warunkach środowiskowych, które zawierają bakterie i środki przeciwbakteryjne w stężeniach mniejszych niż bakteriobójcze, to nieterapeutyczne stosowanie antybiotyków jest prawdopodobnie wybrane dla organizmów z genami nadającymi oporność na te antybiotyki.,Narażenie na niskie dawki antybiotyków przez długi okres czasu tworzyselektywne ciśnienie dla organizmów mutować, rozwijać geny oporności i transferować te geny poziomo do innych organizmów.17,18

podczas gdy bakterie rozprzestrzeniają geny oporności na antybiotyki na inne bakterie, ludzie rozprzestrzeniają oporne na antybiotyki szczepy bakterii na całym świecie.Globalna podróż zwiększa bioróżnorodność organizmów., Kiedy bakterie są wprowadzane do regionu, w którym wcześniej nie występowały, zmniejszona naturalna selekcja prowadzi do zwiększonego dryfu genetycznego i zwiększa liczbę i odmianę szczepów, które rozwijają się z tego gatunku bakterii. Niektóre szczepy OFS aureus były już oporne na metycylinę, zanim meticylin był kiedykolwiek stosowany jako antybiotyk. Szczepy te zwiększyły się pod względem liczebności iróżnorodność. Nowe szczepy mogą początkowo być unikalne dla danego regionu geograficznego, dopóki kontakt z osobą nie rozprzestrzeni tych szczepów w całym kraju i na całym oceanie.,19,20
oporność bakterii na fluorochinolony
ponieważ fluorochinolony są zwykle początkową terapią bakterialconjunctivitis przed uzyskaniem wyników hodowli (jeśli w rzeczywistości uzyskuje się worki spojówkowe dla kultur), zapobieganie rozwojowi oporności na fluorochinolony i zwiększenie aktywności fluorochinolonów są ważnymi celami. Mechanizm działania wszystkich nowszych fluorochinolonów jest 2-krotny: celują one w gyrazę DNA i topoizomerazę IV. prawdopodobieństwo wystąpienia 2 jednoczesnych mutacji opornych jest bardzo duże.,Ponadto miejscowe fluorochinolony mogą szybko eliminować bakterie z oka w stężeniach i dawkach, w których są one przypisane, znacznie zmniejszając możliwość wystąpienia mutacji.22 badania wykazały, że nowsze fluorochinolony nie przyczyniają się do oporności izolatów ze spojówek, nosa, gardła, orchidei.22,23 jednakże, ze względu na wysoki poziom odporności na MRSAresistance in vitro, badanie Ocular TRUST sugeruje rozważenie alternatyw dla fluorochinolonów, gdy MRSA jest prawdopodobnym patogenem (Tabela 2).,15

Kliknij tutaj, aby uzyskać większą wersję tego urządzenia.

podsumowując, zapalenie spojówek może mieć etiologię bakteryjną, wirusową lub alergologiczną. Bakterie są najczęstszą przyczyną zapalenia spojówek u dzieci, alemożliwość zapalenia spojówek u młodzieży i starszych dzieci nie należy wykluczać. Lekarze powinni pamiętać o prawdopodobnym źródle zapalenia spojówek przy podejmowaniu decyzji, jak leczyć swoich pacjentów.

1. Rose Pw, Harnden a, Brueggemann AB, et al., Leczenie chloramfenikolem w ostrym zakaźnym zapaleniu spojówek u dzieci w podstawowej opiece zdrowotnej: randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą kontrolowane placebo.Lancet. 2005;366(9479):37-43.
2. Kowalski RP, Dhaliwal DK. Infekcje bakteryjne oka: obecne i przyszłe możliwości leczenia.Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3(1):131-139.
3. Høvding G. ostre bakteryjne zapalenie spojówek. Acta Ophthalmol. 2008;86(1):5-17.
4. Bodor FF, Marchant CD, Shurin PA, Barenkamp SJ. Etiologia bakteryjna zapalenia spojówek-zespół zapalenia ucha środkowego.Pediatria. 1985;76(1):26-28.
5. Block SL, Hedrick J, Tyler R, et al., Zwiększenie oporności bakterii w ostrym zapaleniu spojówek u dzieci (1997-1998).Środki Antymikrobowe Chemother. 2000;44(6):1650-1654.
6. Weiss a, Brinser JH, Nazar-Stewart V. ostre zapalenie spojówek w dzieciństwie. J Pediatr. 1993;122(1):10-14.
7. Patel PB, Diaz MC, Bennett JE, Attia MW. Cechy kliniczne bakteryjnego zapalenia spojówek u dzieci.Acad Emerg Med. 2007;14(1):1-5.
8. Meltzer JA, Kunkov S, Crain EF. Identyfikacja dzieci z niskim ryzykiem bakteryjnego zapalenia spojówek.Arch. Pediatra Adolesc Med. 2010;164(3):263-267.
9. Martin M, Turco JH, Zegans ME, et al., Ognisko zapalenia spojówek z powodu atypicalStreptococcus pneumoniae. N Engl J Med. 2003;348(12):1112-1121.
10. Pneumokokowe zapalenie spojówek w szkole podstawowej-Maine, 20 września-6 grudnia 2002.MMWR Morbird Wkly Rep. 2003; 52 (4): 64-66.
11. Cavuoto K, Zutshi D, Karp CL, Miller D, Feuer W.Okulistyka. 2008;115(1):51-56.
12. Sahu DN, Thomson S, Salam A, Morton G, Hodgkins P. noworodki oporne na metycylinę zapalenie spojówek. Br J Ophthalmol., 2006;90(6):794-795.
13. Vazan DF, Kodsi SR.J AAPOS. 2008;12(2):205-206.
14. Kodsi S. szczep oporny na metycylinę Staphylococcus aureus w połączeniu z przewlekłym zapaleniem dakryocystitis wtórnym do wrodzonej niedrożności przewodu nosowo-łzowego.J AAPOS. 2006;10(6):583-584.
15. Asbell P, et al. Prezentowane na: dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii zaćmy i refrakcji; kwiecień 3-8, 2009; San Francisco, CA.
16. Schlech BA, Blondeau J., Przyszłość okulistycznej terapii przeciwzakaźnej i rola roztworu okulistycznego moksyfloksacyny 0,5% (VIGAMOX).Survival. 2005; 50 (suppl 1): S64-S67.
17. Odporność na antybiotyki: jaki jest wpływ stosowania antybiotyków w rolnictwie na zdrowie dzieci?Pediatria. 2003; 112 (1 Pt 2): 253-258.
18. Shea KM; American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health; American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Zastosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w rolnictwie zwierząt: implikacje dla pediatrii.Pediatria. 2004;114(3):862-868.,
19. Hershberg R, Lipatov M, Small PM, et al. Duża różnorodność funkcjonalna Mycobacterium tuberculosis spowodowana dryfem genetycznym i demografią człowieka.PLoS Biol. 2008; 6(12):e311.
20. Ayliffe GA. Postępujące międzykontynentalne rozprzestrzenianie się opornego na metycylinę Staphylococcus aureus./ Align = „Left” / 1997; 24 (suppl 1): S74-S79.
21. Comstock TL, Karpecki PM, Morris TW, Zhang JZ. Besifloksacyna: nowy środek przeciwzakaźny w leczeniu bakteryjnego zapalenia spojówek.Klin Ophthalmol. 2010;4:215-225.
22. Nafziger AN, Bertino JS Jr., Besifloxacin ophthalmic suspension for bacterial conjunctivitis.Drugs Today (Barc). 2009;45(8):577-588.
23. Lichtenstein SJ, et al. Paper presented at: American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) 36th Annual Meeting; April 14-18, 2010; Orlando, FL.,