| dyskusja |   |
|---|
w przypadku mononukleozy zakaźnej splenomegalia może być wyczuwalna klinicznie już od drugi tydzień choroby, ale badanie kliniczne wielkości śledziony jest notorycznie niedokładne., W jednym badaniu oceniającym wielkość śledziony u pacjentów z sarkoidozą, powiększenie śledziony było obecne u 57% pacjentów (przy użyciu kryteriów sonograficznych do oceny wielkości), ale tylko klinicznie wyczuwalne u 8% . Zakres zgłaszanej czułości oceny splenomegalii za pomocą badania palpacyjnego brzucha waha się w najlepszym przypadku od 50% do bardziej realistycznego oszacowania 17% . Dlatego obrazowanie stało się niezbędne do dokładnej oceny wielkości śledziony, seryjnego monitorowania wielkości śledziony w trakcie choroby pacjenta i opracowania wytycznych dotyczących powrotu do gry., W tych wytycznych ogólnie zaleca się wstrzymanie sportowca od energicznych sportów, aż śledziona powróci do normalnego rozmiaru . Problem polega na tym, że obecne standardy wielkości śledziony mogą nie mieć zastosowania do bardzo wysokich osób.
w tym badaniu odkryliśmy, że standardowe wykresy wielkości śledziony mogą być mylące w subpopulacji bardzo wysokich osobników. Chociaż średnia wielkość śledziony w tej grupie mieści się w zakresie normy, górna granica zakresu normy musi zostać skorygowana w górę (tabele 1 i 2)., Graficzne przedstawienie danych pokazuje pewną zmienność wielkości śledziony według wysokości, ale także wyraźną tendencję do wzrostu długości śledziony u osób wyższych (Fig. 2, 3, 4, 5). Ilustracje na rysunkach 1a i 1B przedstawiają obrazy sonograficzne dużej śledziony (długość 16,05 cm, przekrój 13,35 cm) u zdrowego mężczyzny, który miał 189 cm wzrostu.
niektórzy badacze starali się ustalić wewnętrzny standard odniesienia, według którego można skalibrować rozmiar śledziony., Najczęstszą taką strategią jest porównanie długości śledziony do długości lewej nerki. Loftus i Metreweli zaproponowali stosunek śledziony do nerki wynoszący 1,25, mierzony na sonografii, jako górną granicę normy w populacji pediatrycznej. W naszym badaniu długość śledziony była skorelowana z długością nerek u kobiet, ale nie u mężczyzn. W związku z tym okazało się, że stosunek śledziona-nerki jest niewiarygodnym wskaźnikiem wielkości śledziony. Zamiast tego proponujemy wykorzystanie tabel 1 i 2 jako odniesienia do codziennego użytku w zabieganym otoczeniu treningowym.,
kilka wcześniejszych badań starało się opracować standardy wielkości śledziony, przy użyciu różnych technik obrazowania, takich jak CT, scyntygrafia, MRI i sonografia jedno badanie wykorzystało cztery pomiary z dwóch płaszczyzn obrazowania w formule objętości dla elipsoidy do oszacowania objętości śledziony . Śledziona ma jednak zmienną konfigurację 3D, a jej kształt nie jest łatwo zgodny z prostą geometrią elipsoidy. Dlatego pomiar objętościowy uzyskuje się najdokładniej na CT lub MRI ., Niemniej jednak, rutynowe CT w diagnostyce i seryjnej obserwacji pacjentów z podejrzeniem powiększenia śledziony jest trudne do uzasadnienia ze względu na ekspozycję na promieniowanie (zwłaszcza w populacji pediatrycznej lub młodych dorosłych) i kosztów. Alternatywnie, MRI jest utrudnione przez koszty i ograniczoną dostępność w wielu obszarach świata. Jedna grupa oszacowała prawidłową objętość śledziony za pomocą sonografii 3D u 52 zdrowych ochotników ., Uważa się, że technika 3D zapewnia dokładniejszy pomiar objętości śledziony niż konwencjonalne techniki sonograficzne, ale była uciążliwa i czasochłonna, a zatem nie jest praktyczna dla zabieganej praktyki sonograficznej. W niedawnym badaniu porównującym sonografię z CT do oceny objętości śledziony zaproponowano następujący wzór: 
jako najdokładniejsze oszacowanie objętości śledziony na sonografii ., Niezależnie od tego, wiele badań wskazuje, że dane objętościowe są uciążliwe, z natury wadliwe, biorąc pod uwagę złożony kształt śledziony 3D, i zwykle nie są wymagane do kierowania klinicznym zarządzaniem splenomegalią. Jako praktyczna wskazówka kliniczna, odległość, że śledziona rozciąga się poniżej marginesu żebrowego jest często używany do monitorowania wielkości śledziony, i oczywiście podobny pomiar można również uzyskać na sonografii.
konwencjonalna sonografia jest ugruntowanym, szeroko stosowane i stosunkowo niedrogie środki oceny śledziony bez promieniowania jonizującego. Badanie Rosenberg et al., okazało się, że prosty pomiar długości śledziony był dokładny jako przewodnik po wielkości śledziony. Autorzy zaproponowali ustalenie górnej granicy normy długości śledziony na 12 cm u dziewcząt w wieku 15 lat i starszych oraz na 13 cm u chłopców w wieku 15 lat i starszych. To badanie i inne przez Dittrich et al. . stwierdzono, że w trakcie rozwoju w populacji pediatrycznej nastąpił w przybliżeniu liniowy wzrost wielkości śledziony, mierzony za pomocą sonografii, oraz że wielkość śledziony najlepiej korelowała z wysokością ciała. Trzecie badanie populacji pediatrycznej przez Konus i wsp., w przypadku 307 osób stwierdzono również, że wzrost najlepiej koreluje z długością śledziony (r = 0,88), chociaż ich najwyższy osobnik miał tylko 68 cali (173 cm), co jest oczywiście znacznie krótsze niż nasza populacja badana. W badaniu dorosłych, Frank et al. zastosowano konwencjonalną sonografię do oceny 793 zdrowych pacjentów (17-82 lat) i stwierdzono, że 95% pacjentów ma długość śledziony poniżej 11 cm, Szerokość (wymiar poprzeczny) poniżej 7 cm i grubość poniżej 5 cm. Niederau i in., przebadano 915 zdrowych osób za pomocą sonografii i stwierdzono, że średnie podłużne i poprzeczne średnice śledziony wynoszą odpowiednio 5,8 ± 1,8 cm i 5,5 ± 1,4 cm . Wymiary te są znacznie mniejsze niż w innych badaniach, ponieważ autorzy nie mierzyli maksymalnej długości śledziony, jak autorzy w innych badaniach, ale raczej prawdziwą długość nadrzędną do niższej. Badanie to wykazało ponadto, że wielkość śledziony nie koreluje słabo ze wzrostem w populacji ogólnej.,
pomiary Sonograficzne długości śledziony zostały również skorelowane z rzeczywistymi wymiarami śledziony podczas autopsji . Badanie Loftus et al. na 30 zwłokach stwierdzono wyraźną liniową zależność między sonograficznym pomiarem długości śledziony a rzeczywistą długością, objętością i wagą mierzoną podczas autopsji. Współczynnik korelacji momentu produktu Pearsona dla maksymalnej długości sonograficznej i rzeczywistej długości wynosił 0,831 (p < 0,001)., Zasugerowali, że prosty pojedynczy sonograficzny pomiar długości może być stosowany do rutynowej pracy, rezerwując bardziej złożony pomiar objętościowy (obszar śledziony lub indeks) w przypadku problematycznych przypadków. Pozycja ta jest dodatkowo wzmocniona przez inne badanie, które wykazało dobrą korelację między objętością CT a długością śledziony mierzoną w USG (r = 0,86, p < 0,001). Przewaga dowodów wskazuje, że prosty pomiar długości śledziony jest praktycznym i dość dokładnym oszacowaniem wielkości śledziony.,
Jakie jest prawdziwe ryzyko urazu śledziony i krwawienia u młodego sportowca po mononukleozie zakaźnej? W przypadku powiększenia śledziony spowodowanego mononukleozą, pęknięcie śledziony występuje u jednego do dwóch pacjentów na 1000 osób dotkniętych chorobą i zwykle ma miejsce między 4 A 21 dniem po wystąpieniu choroby, gdy kapsułka śledziony jest silnie naciekana limfocytami . W 40-letnim przeglądzie Mayo clinic 8,116 pacjentów z mononukleozą zakaźną, tylko dziewięciu miało pęknięcie śledziony., Chociaż najbardziej narażony okres jest w 2-4 tygodniach choroby, pęknięcie może wystąpić już 3 dni lub nawet 2 miesiące . Statystyki te nie pochodzą z populacji sportowców uprawiających energiczne sporty kontaktowe, ale ryzyko pęknięcia śledziony jest stosunkowo niskie, nawet gdy śledziona jest duża. Ryzyko to jest prawdopodobnie znacznie mniej jeszcze przy normalnych rozmiarach śledziony.
istnieje kilka ograniczeń tego badania. Nasza populacja badana obejmowała tylko wysokich, zdrowych sportowców., Wydaje się prawdopodobne, że dane z tego badania będą miały zastosowanie również do wysokich osób, które nie są sportowcami, ale nie możemy być pewni. Większe badanie, które obejmuje nonathletes może poprawić precyzję naszych szacunków, a także uogólniania danych.
podsumowując, przy pisaniu wytycznych dotyczących powrotu do gry należy wziąć pod uwagę zmienione standardy wielkości śledziony. Nasze dane wspierają dostosowanie górnej granicy normy dla długości śledziony, aby uniknąć fałszywie dodatniej diagnozy splenomegalii u bardzo wysokich pacjentów., Z pewnością zdrowie i bezpieczeństwo tych młodych sportowców musi pozostać głównym problemem, ale niefortunne byłoby postawienie zdrowego sportowca na ławce, ponieważ niewłaściwe standardy są stosowane do interpretacji pomiarów sonograficznych, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że ryzyko pęknięcia śledziony jest prawdopodobnie dość małe po wyleczeniu z ostrego okresu splenomegalii z mononukleozą zakaźną.