farmakologiczna Kontrola ostrych wymiotów
początkowe niespecyficzne Postępowanie w wymiotach obejmuje NPO (w drobnych przypadkach 6-12 godzinny okres nic na os może być wszystko, co jest wymagane), wspomaganie płynów i leki przeciwwymiotne. Początkowe karmienie obejmuje małe porcje niskotłuszczowej, jednorodnej diety białkowej, począwszy od 6-12 godzin po ustaniu wymiotów. Leki stosowane do kontroli wymiotów zostaną omówione tutaj.
najskuteczniejsze leki przeciwwymiotne to te, które działają zarówno w centrum wymiotnym, jak i w strefie wyzwalania chemoreceptora., Wymioty są odruchem ochronnym i gdy występuje tylko sporadycznie leczenie nie jest zwykle wymagane. Jednak pacjenci, którzy nadal wymiotować należy podawać leki przeciwwymiotne w celu zmniejszenia utraty płynów, ból i dyskomfort.
przez wiele lat zdecydowanie faworyzowałem chlorpromazynę (Torazynę), lek fenotiazynowy, jako pierwszy wybór do farmakologicznej kontroli wymiotów w większości przypadków. Antagoniści receptora HT-3 ondansetron (Zofran) i dolasetron (Anzemet) są również wysoce skutecznymi lekami przeciwwymiotnymi dla różnych przyczyn wymiotów., Metoklopramid (Reglan) jest stosunkowo dobrym centralnym lekiem przeciwwymiotnym dla psów, ale nie dla kotów. Maropitant (Cerenia) jest doskonałym lekiem przeciwwymiotnym o szerokim spektrum działania i jest obecnie uznawany za doskonały pierwszy wybór do kontroli wymiotów u psów. Badania i doświadczenie kliniczne wykazały również, że maropitant jest skutecznym i bezpiecznym lekiem przeciwwymiotnym dla kotów. Chociaż jest oznaczony tylko dla psów, doświadczenie kliniczne wykazało, że jest bezpieczne stosowanie leku u kotów, jak również. Maropitant jest również pierwszym wyborem w zapobieganiu wymiotom z powodu choroby lokomocyjnej u psów i kotów.,
leki przeciwwymiotne fenotiazyny (chlorpromazyna, prochlorperazyna) mają szerokie spektrum działania i są skuteczne w kontrolowaniu wymiotów z różnych przyczyn. Chlorpromazyna działa na ośrodek wymiotny, strefę wyzwalania chemoreceptorów i receptory obwodowe. Uważa się również, że działa jako antagonista kanału wapniowego. Efekt ten zmniejsza cykliczne stężenia AMP w komórkach nabłonka jelitowego, co prowadzi do zmniejszenia wydzielania komórek nabłonka jelitowego. Ponadto chlorpromazyna ma minimalne działanie antycholinergiczne. Zalecana dawka wynosi 0, 1 do 0.,25 mg / lb IM lub SC SID-TID w razie potrzeby w celu opanowania wymiotów. W tej dawce ma minimalne działanie uspokajające. Każda sedacja wynikająca ze stosowania chlorpromazyny, chyba że jest wymawiana, nie jest uważana za szkodliwy efekt uboczny, a w rzeczywistości jest to często uważane za korzystny efekt poprzez zmniejszenie dyskomfortu i niepokoju, które mogą być związane z nudnościami. Chlorpromazyna jest doskonałym wyborem do kontroli nudności. Komfort pacjenta zawsze powinien być priorytetem.,
potencjalnym działaniem niepożądanym leków fenotiazynowych jest niedociśnienie tętnicze, które może wynikać z działania blokującego receptory alfa-adrenergiczne, powodując rozszerzenie naczyń tętniczych. Jest to minimalne zagrożenie u pacjentów dobrze nawodnionych, a u pacjentów odwodnionych jest łatwo kontrolowane za pomocą dożylnego podawania płynów. U pacjentów z wymiotami spowodowanymi chorobą nerek lub wątroby, które są już przygnębione, dawka chlorpromazyny jest często zmniejszona do 0,1-0,15 mb/LB SID-BID. Ta niższa dawka jest często skuteczna w kontrolowaniu wymiotów i prawdopodobnie nie spowoduje znacznie większej sedacji.,
metoklopramid (Reglan) jest lekiem prokinetycznym żołądka, który ma również centralne działanie przeciwwymiotne. Metoklopramid zwiększa motorykę żołądka i proksymalną jelita cienkiego i opróżnia je bez powodowania wydzielania kwasu, zmniejsza refluks jelitowo-żołądkowy i hamuje strefę wyzwalania chemoreceptorów. Centralny efekt przeciwwymiotny jest pośredniczony przez antagonizm receptorów dopaminergicznych D2 w strefie wyzwalania chemoreceptora rdzenia, aby hamować wymioty wywołane przez leki, toksyny, choroby metaboliczne i nierównowagę kwasowo-zasadową., Metoklopramid jest mniej skutecznym centralnym lekiem przeciwwymiotnym u kotów niż u psów, ponieważ receptory serotoninowe, a nie receptory dopaminergiczne, dominują w CTZ u kotów. W przypadku wymiotów u kotów zwykle używam metoklopramidu tylko wtedy, gdy pożądany jest efekt promocyjny. Chlorpromazyna, dolasetron, ondansetron lub maropitant powinny być stosowane jako pierwszy lub drugi wybór w celu kontrolowania ostrych częstych wymiotów u kotów. Parwowirus może powodować hipomotyliczność żołądka i dlatego działanie promocyjne metoklopramidu może okazać się korzystne., Jednak maropitant, dolasetron lub ondansetron mogą być bardziej skuteczne niż metoklopramid.
zalecana dawka iniekcji metoklopramidu wynosi od 0,1 do 0,25 mg / lb IM.lub SC., podawana w razie potrzeby trzy razy na dobę i raz na dobę. Metoklopramid można również podawać dożylnie w postaci infuzji o stałej szybkości (0,5-1,0 mg / lb w ciągu 24 godzin). Nie należy stosować metoklopramidu w przypadku podejrzenia niedrożności przewodu pokarmowego lub perforacji przewodu pokarmowego lub u pacjentów z zaburzeniami napadowymi., W przeszłości chlorpromazyna i metoklopramid były sporadycznie stosowane razem u psów, u których żaden lek nie był skuteczny w znaczącym zmniejszaniu częstości wymiotów, gdy był stosowany w monoterapii; obecnie preferowane są ondansetron, dolasetron lub maropitant jako leczenie w monoterapii w celu kontroli ostrych, ciężkich wymiotów. Możliwe jest, że połączenie chlorpromazyny i metoklopramidu może nasilać działania niepożądane, które mogą wynikać ze stosowania każdego z leków osobno., Zwierzęta, które są leczone połączeniem chlorpromazyny i metoklopramidu, są uważnie obserwowane pod kątem zachowania typu nerwowego lub znacznej depresji. W tej chwili preferuję, jeśli zarówno chlorpromazyna, jak i metoklopramid są nieskuteczne, gdy są podawane osobno, lub jeśli występują silne wymioty, które nie reagują na którykolwiek z tych leków, jest wprowadzenie terapii dolasetron (Anzemet) lub ondansetron (Zofran) (patrz późniejsza dyskusja).,
metoklopramid – zastosowania kliniczne w przewlekłych wymiotach
zidentyfikowano kilka zastosowań klinicznych dotyczących stosowania metoklopramidu u psów z przewlekłymi wymiotami. Należą do nich zaburzenia motoryki żołądka, choroba refluksowa przełyku (GERD), leczenie pierwotne lub wspomagające przerost błony śluzowej antral i odźwiernika oraz w leczeniu nudności i wymiotów spowodowanych różnymi innymi zaburzeniami., Podczas gdy cyzapryd jest lepszym lekiem prokinetycznym, metoklopramid jest skutecznym lekiem i często jest pierwszym wyborem dla efektu prokinetycznego, a cyzapryd jest drugim wyborem, jeśli metoklopramid nie jest skuteczny. Inne leki, które są czasami stosowane do prokinezy są niskie dawki erytromycyny i bloker receptora H2 ranitydyna (Zantac).
zaburzenia motoryki żołądka są rozpoznawane ze zwiększoną częstością w weterynarii, ale nadal są pomijane., Zastój żołądka, charakteryzuje się dyskomfortem w jamie brzusznej, okresowe wzdęcia, borborhygmus, nudności i wymioty mogą być związane z szereg stanów klinicznych, które obejmują zaburzenia zapalne (na przykład, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, IBD), wrzody żołądka, refluks żołądkowo-przełykowy, naciekowe zmiany (na przykład, nowotwór), i przewlekłe rozszerzenie żołądka. Zaburzenia metaboliczne, które mogą powodować zastój żołądka obejmują hipokaliemię, hiperkalcemię, kwasicę, niedokrwistość i encefalopatię wątrobową., Krótkotrwałe wymioty, które obserwuje się w niektórych przypadkach po pozornym wyleczeniu z wirusowego zapalenia jelit, mogą być spowodowane nieprawidłową motoryką żołądka. Przemijająca (od 3 do 14 dni) hipomotylizacja żołądka może również wystąpić po zabiegu chirurgicznym żołądka lub jamy brzusznej. Zaburzenia motoryki bez przyczyny organicznej mogą być najlepiej sklasyfikowane jako idiopatyczne. W przypadku któregokolwiek z wymienionych zaburzeń należy leczyć pierwotną przyczynę, a metoklopramid może być cennym krótkotrwałym dodatkiem do terapii w tych przypadkach, wraz z karmieniem pokarmów o niskiej zawartości tłuszczu w podzielonych ilościach., Metoklopramid alternatywnie może być stosowany jako leczenie podstawowe w leczeniu idiopatycznych zaburzeń hipomotylacji. Metoklopramid był również przydatny w leczeniu psów z przewlekłymi wymiotami charakteryzującymi się epizodami występującymi rutynowo we wczesnych godzinach porannych i zawierającymi płyn bilionowy.
ogólnie, pacjenci mniej niż 10 funtów otrzymują 2,5 mg na dawkę, 11-40 funtów 5 mg na dawkę i więcej niż 40 funtów 10 mg na dawkę. Metoklopramid podaje się 30 do 45 minut przed posiłkiem i ponownie przed snem., Zwierzęta, które wymagają przewlekłego leczenia, mogą potrzebować tylko 1 do 2 dawek dziennie. Ze względu na krótki okres półtrwania, lek nie jest skuteczny, gdy podaje się dożylnie lub domięśniowo w bolusie do celów innych niż wtedy, gdy tylko jeden zabieg będzie podawany (tj, aby pomóc w ewakuacji żołądka, jeśli procedura znieczulenia u pacjenta nie na czczo staje się konieczne, przed radiologiczne badanie kontrastu). Podanie podskórne do tkanki tłuszczowej może być korzystne, gdy leczenie doustne jest przeciwwskazane i nie jest dostępna linia dożylna.,
metoklopramid jest mniej skuteczny jako lek promocyjny niż cyzapryd (patrz późniejsza dyskusja). Podczas gdy wiele zwierząt z hipomotylitą żołądka dobrze reaguje na metoklopramid, niektóre mają mniej niż pożądaną odpowiedź. Jeśli u pacjenta z podejrzeniem zaburzenia hipomotyliczności żołądka występuje niewystarczająca odpowiedź na metoklopramid, należy następnie wypróbować cyzapryd.
działania niepożądane
niektóre działania niepożądane mogą wystąpić, jeśli metoklopramid jest podawany w zwykłych dawkach terapeutycznych. Klienci powinni być poinformowani o nich przed przepisaniem leku., Efekty te są rzadkie u zwierząt, a nieco bardziej powszechne u ludzi.
może wystąpić niepokój ruchowy i nadpobudliwość ruchowa; po zaobserwowaniu objawy te zaczynają się zwykle 20 do 30 minut po podaniu dawki i trwają 4 do 5 godzin. Reakcja może wahać się od łagodnego do dość dramatycznego. Czasami występuje senność i depresja. Działania niepożądane są rzadkie u kotów, ale klienci zgłaszali dezorientację, szalone zachowanie i ukrywanie tendencji związanych z lekiem. Hospitalizowane zwierzęta mogą żuć nadmiernie w miejscach cewników lub być bardziej agresywne wobec personelu szpitala., Czasami efekty te są subtelne, a personel domu musi być uważny. Ludzie opisują efekty uboczne metoklopramidu jako dość uciążliwe, a niektóre osoby stwierdziły ,że ” miały wrażenie, że wyskoczą ze skóry.”Te działania niepożądane są odwracalne (difenhydramina SC dla psów), co jest znaczącą przewagą nad wieloma innymi lekami przeciwwymiotnymi i ma szybki początek działania. Maropitant jest również dostępny w postaci tabletek do stosowania ambulatoryjnego, co czyni go bardzo atrakcyjnym wyborem do stosowania w praktyce małych zwierząt. Jest to lek z wyboru dla psów z chorobą lokomocyjną.,
- Uwaga: stosować w zmniejszonej dawce u zwierząt z istotnymi zaburzeniami czynności wątroby lub wybrać alternatywny lek przeciwwymiotny dla zwierząt z chorobami wątroby – np. ondansetron lub dolasetron.
- problem kłucia przy wstrzyknięciu: informacje z doświadczenia klinicznego i badań przeprowadzonych w ciągu ostatniego roku wskazują, że prawdopodobieństwo wystąpienia kłucia po wstrzyknięciu maropitantu jest mniejsze, gdy produkt jest przechowywany w lodówce. Obecne wytyczne mówią, że roztwór powinien być przechowywany w lodówce, sporządzany i wstrzykiwany natychmiast w temperaturze chłodniczej.,
- koty: przeprowadzono badania z zastosowaniem maropitantu u kotów, a niektórzy lekarze w ogólnej praktyce stosują go od 2008 roku.
streszczenie od J. Wet. Farmakol. Therap. 31; 220-229, 2008 bezpieczeństwo, farmakokinetyka i stosowanie nowego antagonisty receptora NK-1 maropitant (cerenia) w zapobieganiu wymiotom i chorobie lokomocyjnej u kotów.
„w niniejszym badaniu scharakteryzowano bezpieczeństwo, farmakokinetykę i przeciwwymiotne działanie selektywnego antagonisty receptora NK-1 maropitantu u kota., Bezpieczeństwo stosowania maropitantu określono po 15 dniach podawania podskórnego (SC.) w dawce 0, 5-5 mg/kg mc. Maropitant był dobrze tolerowany u kotów w dawkach przekraczających skuteczny zakres dawek przeciwwymiotnych leku o co najmniej 10%, a niepożądane objawy kliniczne lub patologiczne wyniki dotyczące bezpieczeństwa nie były odnotowywane po podaniu żadnej dawki. Farmakokinetykę maropitantu u kotów określano po podaniu doustnym pojedynczej dawki (PO), dożylnym (IV) i SC. Końcowy okres półtrwania maropitantu wynosił 13-17 h, a biodostępność 50 i 117% po podaniu podskórnym., Skuteczność oceniano przeciwko wymiotom wywołanym ksylazyną lub ruchem. Dawka 1 mg/kg maropitantu podawana dożylnie, SC lub PO zapobiegła wymiotom wywołanym przez ksylazynę. Związek miał dobrą doustną aktywność przeciwwymiotną i długi (24 h) Czas działania. Maropitant (1 mg / kg mc.) był wysoce skuteczny w zapobieganiu wymiotom wywołanym ruchem u kotów. Badania te wskazują, że antagonista receptora NK-1 maropitant jest dobrze tolerowany, bezpieczny i ma doskonałe właściwości przeciwwymiotne u kotów.”
zalecana dawka maropitantu dla kotów:
– wstrzykiwanie: 0,25-0,5 mg/lb (0.,5-1 mg kg) SC.lub dożylnie (podawać powoli w przypadku podawania dożylnego)
cyzapryd
cyzapryd jest silnym lekiem prokinetycznym przewodu pokarmowego. Nie jest już na rynku do stosowania u ludzi, od 2000 roku, z powodu związku z śmiertelnymi arytmiami. Nie ma jednak doniesień o podobnych powikłaniach występujących u psów i kotów, a cyzapryd nadal jest łatwo dostępny dla lekarzy weterynarii za pośrednictwem aptek mieszanych.
cyzapryd wykazuje szersze działanie promocyjne niż metoklopramid (np. cyzapryd wykazuje doskonałą skuteczność w leczeniu bezwładności jelita grubego i niedrożności jelita cienkiego)., Cyzapryd jest unikalny wśród leków prokinetycznych, ponieważ nie ma właściwości antydopaminergicznych. Podczas gdy metoklopramid antagonizuje hamujące działanie dopaminy i może przekroczyć barierę krew-mózg, cyzapryd nie ma wpływu na ośrodkowy układ nerwowy. Cyzapryd jest pochodną benzamidu, która promuje ruchliwość przewodu pokarmowego poprzez zwiększenie fizjologicznego uwalniania acetylocholiny z zakończeń nerwowych po ganglionicznych splotu miednicznego, co prowadzi do poprawy aktywności ruchowej przełyku, żołądka, jelita cienkiego i jelita grubego., W przeciwieństwie do metoklopramidu, który oprócz działania obwodowego ma centralny wpływ na CRTZ, cyzapryd nie ma znanych bezpośrednich właściwości przeciwwymiotnych. Innym kontrastem jest to, że efekt prokinetyczny metoklopramidu jest najbardziej znaczący na żołądku. Nie jest to rozsądny wybór w leczeniu niedrożności jelita cienkiego. Początek działania farmakologicznego cyzaprydu występuje około 30 do 60 minut po podaniu doustnym.
cyzapryd zwiększa niższe ciśnienie przełyku i mniejszą perystaltykę przełyku w porównaniu z placebo i (lub) metoklopramidem., Znacznie przyspiesza opróżnianie żołądka z płynów i ciał stałych. Znacznie zwiększa się również aktywność ruchowa jelita cienkiego i okrężnicy. Wzmacnia koordynację antropyloroduodenalną i zwiększa odległość rozchodzenia się skurczów dwunastnicy. Cyzapryd został zatwierdzony do leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego u ludzi, ale wykazano jego skuteczność w leczeniu wielu innych chorób (np.,, gastropareza, refluks żółciowy zapalenie żołądka, niestrawność, objawy jelitowe zaburzeń ogólnoustrojowych, niedrożność pooperacyjna, zaparcia, zespół jelita drażliwego i w badaniach diagnostycznych).
najistotniejsze zastosowania cyzaprydu u pacjentów zwierzęcych obejmują leczenie gastroparezy, zwłaszcza u pacjentów, u których występują istotne działania niepożądane związane ze stosowaniem metoklopramidu (np.,, nadpobudliwość i inne reakcje dystoniczne) lub gdy metoklopramid nie jest wystarczająco skuteczny, idiopatyczne zaparcia, choroba refluksowa przełyku (jeśli antagoniści receptora H2 lub inhibitory pompy protonowej i tylko postępowanie dietetyczne nie są skuteczne) oraz niedrożność pooperacyjna.
cyzapryd jest bardzo dobrze tolerowany przez pacjentów zwierzęcych. Cyzapryd stosowałem u psów i kotów, u których wystąpiły neurologiczne działania niepożądane związane z metoklopramidem., U żadnego z tych pacjentów nie zaobserwowałem żadnych działań niepożądanych związanych z cyzaprydem, nawet u tych, u których działania niepożądane związane z metoklopramidem obejmowały bardzo dziwaczne zmiany w zachowaniu.
sugerowana dawka cyzaprydu jest podobna do zalecanej dla metoklopramidu (0,1 – 0,25 mg / lb doustnie SID-TID w zależności od sytuacji klinicznej). Ogólnie rzecz biorąc, zwierzęta ważące 10 funtów lub mniej otrzymują 2,5 mg na dawkę, 11-14 funtów 5 mg na dawkę, a te powyżej 40 funtów 10 mg na dawkę. W razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększać., Zgodnie z zaleceniami dla metoklopramidu, cyzapryd należy podać nie bliżej niż 30 minut przed karmieniem.
DeNovo RC: choroby żołądka. In Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.
Tams TR: objawy żołądkowo-jelitowe. In Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.
Tams TR: przewlekłe choroby jelita cienkiego. In Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.