Streszczenie
klasyfikacja Lauge-Hansena (LH) próbuje przewidzieć wzorce urazów stawu skokowego w oparciu o wcześniejszy mechanizm urazu. Chociaż jest szeroko stosowany w praktyce klinicznej, był krytykowany głównie ze względu na liczne doniesienia o przypadkach sprzecznych z systemem przewidywania., Tutaj zgłaszamy przypadek 32-letniego mężczyzny, który doznał złamania bocznego kości udowej Webera B po urazie kostki supinacyjnej, który był leczony zachowawczo, po którym pacjent wykazywał niestabilność kostki i stwierdzono równoczesne rozerwanie przedniego więzadła kości strzałkowej. Omówiono krytyczną ocenę klasyfikacji LH wraz z jej niedociągnięciami.
1. Wprowadzenie
więzadła boczne stawu skokowego obejmują więzadło kości skokowej (ATFL), więzadło kości piętowej (CFL) i tylne więzadło kości strzałkowej (PTFL)., ATFL przyczepia się do dystalnego końca kości strzałkowej i bocznej powierzchni kości strzałkowej, mając swój środek około 10 mm powyżej wierzchołka bocznego kości strzałkowej. Jest to najczęściej uszkodzone więzadło w kostce. Urazy ATFL mogą występować jako pojedyncze rozdarcie lub z towarzyszącymi wypadnięciami bocznego kości udowej.,
w serii badań zwłok w 1950 roku, Lauge-Hansen replikował różne wzorce mechanizmów urazów przez złamania amputowanych okazów kończyn dolnych, za pomocą których opisał system klasyfikacji, który próbuje przewidzieć wzory złamań kostki i związanych z nimi urazów więzadeł, w oparciu o mechanizm urazu .
zgodnie z klasyfikacją Lauge ' a-Hansena (LH), uraz supinacji i przywodzenia typu 1 może przekładać się na uszkodzenie więzadła bocznego (najczęściej atfl) lub boczne złamanie kości udowej poprzecznej., Typ 2 supination-external rotation (SER) uraz przekłada się na uszkodzenie przedniego więzadła kości talowej dolnej (aitfl), a następnie krótkie skośne boczne złamanie malleolus.
w niniejszym raporcie przedstawiamy pacjenta z odciętym atfl (łza śródstopia) i nieuszkodzonym skośnym złamaniem bocznego kości udowej po lewej stronie zespołu. AITFL był nienaruszony. Ten wzór złamania nie przekłada się na żadną klasę systemu klasyfikacji LH., Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, w indeksowanej literaturze nie odnotowano przypadków niestabilności kostki bocznej po usunięciu gipsu w zamkniętym transsyndesmotycznym złamaniu kości udowej bocznej, z jednoczesnym całkowitym zerwaniem więzadła bocznego wymagającym interwencji.
2. Opis przypadku
32-letni mężczyzna, który doznał urazu lewej kostki. Jego głównymi dolegliwościami były rozlane, ból lewej kostki i niezdolność do ciężaru niedźwiedzia. Dalsza historia ujawniła, że podczas treningów piłkarskich doznał kontuzji kostki supinacyjnej., Podczas badania jego lewa kostka była znacznie opuchnięta z maksymalną czułością nad bocznym malleolusem. Nie miał czułości na śródstopiu i żadnych ran. Wyczuwalne były tylne tętno piszczelowe i grzbietowe oraz badanie neurologiczne w normie.
zwykłe zdjęcie przednio-boczne i boczne lewej kostki ujawniły niedisplaced, krótkie, skośne złamanie bocznego malleolus, Danis-Weber B. nie odnotowano przechylenia Talara, uszkodzenia syndesmotycznego ani innych złamań (ryc. 1)., Pacjent był leczony zachowawczo z pełnym odlewem poniżej kolana i był utrzymywany bez obciążania. Powtarzane zwykłe zdjęcia radiologiczne wykonane podczas obserwacji 2 tygodnie później nie wykazały przesunięcia. Pacjent był kontynuowany na tym samym leczeniu.
dwa tygodnie później zwykłe zdjęcia RTG (AP i boczne) lewej kostki wykazały dobre wyrównanie z formacją kalusa w miejscu złamania (ryc. 2). Cztery tygodnie później zdjęto gips i pacjent zaczął nosić ciężar, jak tolerowano. Następnie rozpoczął sesje fizykoterapii lewej kostki przez 3 miesiące.,
(a)
(b)
(a)
(b)
pacjent nadal skarżył się na ból przednio-boczny lewej kostki z objawami niestabilności kostki., Po badaniu lewej kostki badanie przedniej szuflady było dodatnie, a ból nasilał się przy zgięciu grzbietowym stopy. Zwykły radiograf (Rysunek 3) wykazał gojące się złamanie, bez innych wyników. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) lewej kostki wykazało śródstopie ATFL i całkowite rozdarcie (stopień 3) i w przeciwnym razie było normalne (ryc. 4 i 5).,
(a)
(b)
(a)
(b)
z wrażenia przednio-bocznego zespołu uderzeniowego lewej kostki i łzy ATFL, artroskopowe oczyszczenie i zmodyfikowany zabieg Broströma wykonano w znieczuleniu ogólnym. Pacjent wyzdrowiał bez komplikacji. Pooperacyjnie pacjent był utrzymywany w pełnym gipsie przez 2 tygodnie i zalecał nie obciążanie. Podczas 3.i 4. tygodnia był utrzymywany na kontrolowanym ruchu kostki (CAM) boot z 10° zgięcia grzbietowego do 20° zgięcia podeszwowego i rozpoczął częściowe przenoszenie ciężaru., W 5.i 6. tygodniu pooperacyjnym but krzywkowy zwiększono do 20°, a zgięcie grzbietowe do 40°. W końcu pacjent został odsadzony od buta krzywkowego, przechodząc do pełnego obciążenia pod koniec 6 tygodnia. Dzięki fizykoterapii kostek jego objawy i funkcja kostki stopniowo się poprawiały.
3. Dyskusja
w ostatniej dekadzie klasyfikacja LH była krytykowana w wielu badaniach. Dzieje się tak głównie dlatego, że zgłoszono wiele przypadków, w których ustalenia dotyczące szkody były sprzeczne ze wzorem klasyfikacji LH szkody., Od tego czasu kwestionowana jest wiarygodność i powtarzalność klasyfikacji LH. Jednak, niezależnie od jego ograniczeń, jego znaczenie leży w próbie przewidywania urazów więzadła stawu skokowego nie wizualizowane na zdjęciach radiologicznych .
zbadano dokładność klasyfikacji LH w przewidywaniu mechanizmu i wzorów urazów więzadeł złamań kostki za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) . Autorzy stwierdzili, że 53% złamań miało wzory urazów więzadeł, które nie odpowiadały klasyfikacji LH., Ponadto u 24 pacjentów (41%) stwierdzono zarówno uraz ATFL, jak i złamanie kości strzałkowej. Rozważano jednak brak następstw klinicznych urazów ATFL z powodu planowanego unieruchomienia pooperacyjnego, chociaż nie było dokumentacji wyników leczenia złamań. W piśmiennictwie nie znaleziono żadnych innych doniesień o całkowitym zerwaniu więzadła z jednoczesnym złamaniem kości udowej bocznej. Odwrotnie, w większym badaniu kohortowym 300 złamań kostki o podobnej konstrukcji, Warner et al., stwierdzono, że 94% odczytów MRI było zgodne z klasyfikacją LH. Autorzy wnioskują, że MRI nie jest tak wiarygodny jak klasyfikacja LH w identyfikacji urazów więzadeł. Przypisali wzór bocznego złamania kości udowej z całkowitym rozdarciem więzadła towarzyszącego jako przeszacowanie w obrazach MRI, czyli fałszywie dodatnich. Warto zauważyć, że urazy wszystkich pacjentów są klasyfikowane według klasyfikacji LH . Podobnie, Kumar et al. stwierdzono wyższość zdjęć radiologicznych w porównaniu z rezonansem magnetycznym w diagnostyce urazów więzadeł w złamaniach kostki. Hermans i in., przeanalizowano 51 złamań kostki, koncentrując się na urazach syndesmotycznych i porównano klasyfikacje Webera, AO i LH z wynikami MRI. Klasyfikacja LH miała 92% korelacji z rezonansem magnetycznym. Spośród 51 pacjentów, 4 pacjentów nie było sklasyfikowanych, ponieważ stwierdzono u nich pojedyncze złamanie kości udowej przyśrodkowej z nieznanym stanem więzadła pobocznego, tj. niezdolność do odróżnienia LH 1 od LH 2 (pronacja i rotacja zewnętrzna od pronacji i uprowadzenia).
kilka badań zwłok nie udało się w pełni potwierdzić klasyfikacji LH urazów., Haraguchi i Armiger próbowali odtworzyć mechanizm LH pronation-external rotation of injuries i badali odpowiadające im wzorce urazów. Korzystając z maszyn do badania materiałów na stopach obróconych zewnętrznie do niepowodzenia, autorzy wykazali, że krótkie skośne złamania dystalnej kości strzałkowej mogą być utrzymywane w wyprostowanych stopach, podczas gdy wywieranie dodatkowej zewnętrznej siły bocznej (uprowadzenie) na stopę spowodowało wysokie złamanie kości strzałkowej . Ponadto Kwon et al. odtworzono tę samą metodologię LH dla serów próbujących odtworzyć te same wyniki., Spośród wszystkich 10 użytych okazów zwłok, chociaż niektóre ustalenia dotyczące obrażeń były zgodne z opisem obrażeń LH, żaden ze zwłok nie wykazał pełnej sekwencji obrażeń opisanych przez LH . W związku z tym wiarygodność i powtarzalność klasyfikacji LH w zakresie przewidywania urazów zostały ostatnio zakwestionowane, ponownie uzasadniając potrzebę nowego ulepszonego systemu klasyfikacji.
Ostatnio przyjęto nową, innowacyjną metodę oceny mechanizmu urazów w złamaniach kostki. Kwan i in., zbadano mechanizmy urazu złamania kostki na filmach na YouTube i porównano je z odpowiednią klasą LH na zdjęciach radiologicznych uzyskanych od osób publikujących Klipy wideo. Autorzy podali 58% dokładność klasyfikacji LH w przewidywaniu mechanizmu urazu. 5 przypadków o smutnych mechanizmach urazów całkowicie odpowiadało klasyfikacji LH. Jednak z 7 przypadków urazu tylko 2 (29%) odpowiadało klasyfikacji LH . Podobnie, Rodriguez et al., przejrzał filmy YouTube złamań kostki i porównał ich spójność z klasyfikacją LH vs ao. Z 14 na złamanie tylko 5 odpowiada LH na złamanie. Ogólnie rzecz biorąc, klasyfikacja LH prawidłowo przewidywała 65% obrażeń, w porównaniu z 81%, gdy stosowano klasyfikację AO . Klasyfikacja AO ma wyższą niezawodność i powtarzalność niż system klasyfikacji LH i jest łatwiejsza do wdrożenia . Niemniej jednak klasyfikacja AO pozostaje klasyfikacją radiologiczną w porównaniu z klasyfikacją LH, która jest oparta na badaniach klinicznych.,
w leczeniu operacyjnym i zachowawczym złamań stawu skokowego w literaturze przedstawiono różne wyniki. Podczas gdy donoszono o dłuższym okresie rekonwalescencji w leczeniu operacyjnym złamań kostki , nie stwierdzono różnic w długoterminowym wyniku klinicznym . Niemniej jednak w grupach operacyjnych wykazano lepsze wyniki radiologiczne (kąt talokraralny w porównaniu z normalną kostką). Jednak Makwana et al. odnotowano lepsze wyniki funkcjonalne w Grupie Operacyjnej ., Porównując chirurgiczne i zachowawcze leczenie 185 złamań kostki Webera B, obie grupy wykazały dobre wyniki kliniczne, wykazane przez podobne wyniki Olerud, AOFAS i vas .
zbadano również wyniki operacyjnego i nieoperacyjnego leczenia urazów TFL. W naszym przypadku pacjent doznał Rozdarcia TFL stopnia 3. Zachowawcze zarządzanie urazami więzadeł bocznych jest preferowane niż chirurgiczne zarządzanie w ostrych urazach więzadeł., Polega ona na 3-tygodniowym unieruchomieniu przez odlew poniżej kolana, a następnie 3-miesięcznej rehabilitacji proprioceptywnej lub poprzez zarządzanie funkcjonalne przy użyciu nośnego nośnika z zewnętrznym wsparciem i protokołem RICE, po którym następuje rehabilitacja . Ten ostatni PROTOKÓŁ Pokazuje wyższość w wynikach klinicznych . Jednak 20% ostrych urazów więzadła bocznego stawu skokowego kończy się niepowodzeniem leczenia zachowawczego, w którym pacjenci rozwijają się przewlekłe objawy niestabilności wymagające interwencji chirurgicznej ., Opisano kilka procedur w leczeniu przewlekłej niestabilności kostki bocznej, które można podzielić na naprawy anatomiczne lub nieanatomiczne (stabilizacja tenodezy). Wybór procedury może być dokonana w zależności od jakości tkanki lokalnej, zakres urazu, i chirurga preferencji . Zmodyfikowana Technika Broströma, stosowana w naszym przypadku, jest wybierana, jeśli lokalne więzadła nie były atenuowane i były dobrej jakości . W stabilizacji tenodezy, wiele konfiguracji przeszczepu ścięgna może ograniczać ruch. W związku z tym może mieć to wpływ na biomechanikę tylnej stopy i kostki .,
chociaż rezonans magnetyczny jest szeroko stosowany w diagnozowaniu urazów więzadeł bocznych stawu skokowego u pacjentów z przewlekłą niestabilnością, dowody wskazują, że badanie przedniej szuflady jest wystarczające. Czułość i swoistość testu szuflady przedniej w wykrywaniu urazów ATFL wynosi odpowiednio 73% i 97%. Znalezienie wgłębienia skóry w pozytywnym teście przedniej szuflady zwiększa wartość predykcyjną do 94%., Chociaż klasyfikacja LH została klasycznie stosowana w przewidywaniu wzorów urazów kostki, badanie fizykalne stabilności kostki wraz z postępami w obrazowaniu medycznym nie promuje polegania na klasyfikacji LH, zwłaszcza w świetle zgłoszonych niedokładności prognoz LH.
podsumowując, chociaż klasyfikacja LH klasycznie pełniła ważną rolę w przewidywaniu urazów więzadeł kostnych, wiele zgłoszonych urazów zaprzeczyło temu., Przyszłe badania powinny koncentrować się na tworzeniu bardziej wiarygodnej klasyfikacji do przewidywania urazów więzadła kostnego w oparciu o mechanizm urazu. Do tej pory klasyfikacja AO pozostaje lepsza i powinna być w większym stopniu uwzględniana w praktyce klinicznej.
konkurencyjne interesy
autorzy nie deklarują konfliktu interesów w odniesieniu do publikacji niniejszego artykułu.,
podziękowania
autorzy pragną podziękować generałowi Major Profesorowi Khalidowi Bin Ali Al-Khalifa za jego ciągłe wsparcie i zachętę do badań i publikacji w Royal Medical Services, Bahrain Defense Force hospital.