opublikowane w sierpniowym numerze „Today Hospitalist” z 2007 roku.
coraz więcej dowodów na to, że wysokie stężenie cukru we krwi prowadzi do gorszych wyników u pacjentów hospitalizowanych „i że schematy przesuwania skali powodują zarówno większą hiperglikemię, jak i hipoglikemię.
ale kiedy szpitale przestawiają się ze skali przesuwnej na dawkę podstawową i bolus, jak obliczyć bezpieczną całkowitą dawkę dobową na początek?, Eksperci twierdzą, że lekarze mogą stosować jedną z trzech różnych strategii, w zależności od tego, czy pacjenci stosowali insulinę w warunkach ambulatoryjnych, czy na OIOM-ie.
„farmakologia nigdy nie zadziała, jeśli nie będziemy postępować zgodnie z fizjologią.”
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
każda z tych metod będzie produkować bezpieczną, konserwatywną początkową dawkę insuliny, ale eksperci ostrzegają, że żadna ze strategii sama w sobie nie jest slam dunk., Nadal musisz wnieść sztukę do każdego podejścia, dostosowując dawki w zależności od takich czynników, jak nasilenie choroby i stan jedzenia.
Nasz artykuł z lutego 2019 r. koncentruje się na leczeniu insuliną podstawową: insulina Basil: co się dzieje, gdy pacjenci przechodzą NPO?
oto jak dwóch hospitalistów wykorzystuje te strategie w swojej codziennej praktyce.
1. Podstawowa całkowita dawka Sub-Q w zależności od szybkości wlewu insuliny.
Kiedy Deepak Asudani, MD, hospitalista w Baystate Medical Center w Springfield, Mass.,, przechodzi pacjentów z IV insuliny w OIOM do sub-Q insuliny na oddziałach, stosuje następujący wzór: wziąć średnią godzinową szybkość wlewu insuliny w ciągu ostatnich sześciu godzin i pomnożyć tę szybkość przez 20. Daje to liczbę, która powinna być równa 80% dobowej dawki infuzyjnej.
„to mała korekta, aby zapobiec hipoglikemii”, mówi dr Asudani. Ponieważ zapotrzebowanie pacjentów na insulinę zmniejsza się nieco po wyjściu z OIOM-dodaje-nie trzeba podawać tej samej dawki dobowej.,
dla pacjentów spożywających znaczne ilości pokarmu, można użyć tej obliczonej ilości jako całkowitej dawki dobowej. Od 40% do 50% tej całkowitej dawki należy podać jako dawkę podstawową, a resztę podać w bolusach odżywczych.
dla pacjentów, którzy nie jedzą dużo, to obliczenie jest podobnie całkowita dawka dobowa. Dr Asudani mówi, że należy podać 50% tej całkowitej dawki insuliny jako insulinę podstawową na około cztery godziny przed wyłączeniem podawania insuliny dożylnej pacjentom. Gdy pacjenci zaczną jeść, dodać resztę w bolusie ilości.,
należy również wziąć pod uwagę, jak dobrze kontrolowano poziom glukozy u pacjenta na OIOM-ie w poprzednim dniu. W przypadku pacjentów ze słabą kontrolą należy rozważyć faktoring w kolejnych 10% do całkowitej dawki dobowej.
pokrewny artykuł: przegląd protokołu insulinowego: przejście z IV do sub-Q
2. Dodać insulinę stosowaną w schemacie domowym pacjenta.
znajomość domowego schematu leczenia pacjenta z cukrzycą może być pomocna przy ustalaniu całkowitej dawki dobowej., Wystarczy dodać całkowitą ilość insuliny, którą pacjent przyjmuje, a następnie dostosować dawkę w oparciu o stan jedzenia, nasilenie choroby i stosowanie sterydów, a także poziom kontroli pacjenta w domu.
, mówi, że powinieneś być przygotowany na zadawanie wielu pytań.
„Jeśli tylko zadasz szerokie pytanie, np.” jak twoje cukry w domu?”ona mówi,” oni mogą powiedzieć, ” dobrze.,’Ale kiedy zapytasz, jaka jest liczba, zazwyczaj mówią ci:' naprawdę Nie wiem ' lub 'gdzieś w niskich 200′. '
Możesz również zostać wprowadzony w błąd, jeśli pacjenci powiedzą ci, że dostosowują swoją insulinę domową w oparciu o poziom glukozy. Wielu lekarzy interpretuje to jako „przesuwną skalę”, ale może to oznaczać, że pacjenci używają liczenia węglowodanów z czynnikiem korygującym, aby dopasować dawki insuliny do spożywanego pokarmu.
dla pacjentów, którzy wiedzą tylko, że przyjmują insulinę, Dr, O ' Malley wyjaśnia, że być może będziesz musiał zapytać, jakiego koloru jest butelka, czy insulina jest mętna i czy pacjenci sami sobie podają zastrzyki. „Przynajmniej dowiedziałem się z wywiadu, jakie potrzeby mają przy wypisie i mogę je wykorzystać jako okazję edukacyjną” – dodaje.
(również pomocne przy wypisie: uzyskanie HbA1c przy przyjęciu. To pozwala oddzielić pacjentów z hiperglikemią stresową od pacjentów z wcześniej nierozpoznaną cukrzycą.)
nawet dla niektórych pacjentów, którzy mają dobrą kontrolę w domu, dr O ' Malley ucieka się do strategii nr 3, która następuje., Ale dla lekarzy, którzy mogą oprzeć dawkę sub-Q na schemacie domowym pacjentów, ona oferuje to Ostrzeżenie: pacjenci z dobrą kontrolą domową z insulinami 70/30 lub 75/25 mogą być rozpoczynani od tej samej całkowitej dawki dobowej, ale nie w tej samej proporcji między dawką podstawową i bolusem.
„największym błędem, jaki ludzie popełniają, jest kontynuowanie całego schematu domowego, gdy równowaga między basalem a bolusem jest nieco za duża”, mówi. W przypadku pacjentów, którzy spożywają mniej niż zwykle, schemat 70/30 lub 75/25 jest zbyt duży w stosunku do insuliny podstawowej.,
„pacjenci są wtedy predysponowani do hipoglikemii, jeśli zaczną jeść jeszcze mniej lub jeśli staną się NPO na zabieg”, mówi dr O ' Malley. Zamiast tego należy równomiernie podzielić całkowitą dawkę dobową między dawki podstawowe i bolus.
3. Użyj wagi pacjenta, habitus ciała lub stanu cukrzycy.
dla pacjentów, którzy nie przechodzą z IV insuliny lub którzy nie są w schemacie insuliny w domu, wielu ekspertów oferuje te zasady szacowania całkowitej dawki dobowej:
- 0.,3 jednostki/kg mc./dobę u pacjentów szczupłych, poddawanych hemodializie, słabych i w podeszłym wieku, wrażliwych na insulinę lub zagrożonych hipoglikemią;
- 0, 4 jednostki/kg mc./dobę u pacjentów o prawidłowej masie ciała;
- 0, 5 jednostki/kg mc./dobę u pacjentów z nadwagą; i
- 0, 6 jednostki/kg mc. / dobę lub więcej u pacjentów otyłych, przyjmujących duże dawki sterydów lub insulinoopornych.
według Dr. O' Malleya formuła ta ma tendencję do lekceważenia potrzeb pacjentów.
„w przypadku bardzo otyłych pacjentów niektóre szpitale zaczynają podawać do 1 jednostki na kilogram dziennie jako początkową całkowitą dawkę dobową., Ale kiedy ludzie są przyzwyczajeni do używania tylko skali przesuwnej, nawet 0,6 jednostki na kilogram, których używamy do obliczenia ich całkowitej dawki dziennej, może sprawić, że lekarze będą leery.”Ponieważ szpitale i lekarze stają się bardziej komfortowe kontrolowanie hiperglikemii, początkowe dawkowanie może stać się bardziej agresywne.
protokół dawkowania, którego używa Dr Asudani, uwzględnia stan cukrzycy pacjentów. Podaje on następujące wskazówki dotyczące dawkowania insuliny podstawowej:
- 0, 4 jednostki/kg mc./dobę insuliny długo działającej dla pacjentów ze słabo kontrolowaną lub nowo zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 oraz
- 0.,2 jednostki / kg / dobę dla cukrzyków typu 1.
on używa następujących parametrów do dawkowania bolus:
Dr Asudani i jego koledzy również wziąć pod uwagę stosowanie sterydów pacjentów przy obliczaniu całkowitej dawki dobowej. Całkowita dawka dobowa jest większa o 20% u pacjentów przyjmujących prednizon w małej dawce 10-20 mg/dobę; o 30% większa u pacjentów przyjmujących prednizon w średniej dawce 21-40 mg/dobę; a pełna o 50% większa u pacjentów przyjmujących prednizon w dużej dawce 41 mg lub więcej mg/dobę.
zwiększanie dawki
po rozpoczęciu leczenia insuliną sub-Q pacjenci powinni być ściśle monitorowani.,
„wtedy przychodzi dostrojenie i codziennie zmieniamy się o około 10%”-zaznacza dr Asudani. „Farmakologia nigdy nie zadziała, jeśli nie będziemy podążać za fizjologią.”
pacjenci, którzy są NPO lub są karmieni ciągłymi probówkami, powinni mieć sprawdzane stężenie cukru we krwi co cztery godziny, jeśli pacjent stosuje insulinę szybko działającą, natomiast pacjenci przyjmujący zwykłą insulinę mogą być sprawdzane co sześć godzin. Osoby jedzące powinny być sprawdzane przed posiłkami i przed snem.,
dokonując korekty insuliny, „odrobina agresji jest dobra, a przyrosty nie powinny być tylko w jednej lub dwóch jednostkach”, mówi dr Asudani. W tym samym czasie dodaje: „my błądzimy nad tym, że jesteśmy niedoregulowani, a nie nadmiernie poprawiani i jestem wdzięczny, że dokonujemy przynajmniej niedoregulowania.”
do tej pory, dodaje, obawy o hipoglikemię często powodowały, że lekarze nawet nie traktowali hiperglikemii na tyle poważnie, aby ją skorygować. „Dzięki dostępności różnych rodzajów Insulin,” podkreśla dr Asudani, ” pacjenci nie muszą już żyć z hiperglikemią szpitalną.,”