zapomniane fazy Korotkoffa: jak często występują fazy II i III i jak odnoszą się one do innych faz Korotkoffa?*

Streszczenie

Dr Nikołaj Korotkoff opisał dźwięki, które noszą jego imię w 1905 roku.,1 pięć faz, które teraz rozpoznajemy jako „fazy Korotkoffa”, słyszymy poprzez umieszczenie stetoskopu nad tętnicą ramienną i słuchanie zmieniającego się charakteru dźwięków podczas deflacji mankietu ciśnienia krwi (BP). Początek fazy I, IV i V jest obecnie przedmiotem zainteresowania klinicznego, ale fazy między nimi nie były przedmiotem prawie żadnej uwagi klinicznej. Chociaż dobrze wiadomo, że normalne dzieci mogą nie mieć fazy V, 2 nie wiadomo, czy pozostałe fazy mogą być nieobecne., Celem tego badania było opisanie wzoru rozkładu fazy Korotkoffa w populacji normalnych dorosłych i dzieci; pomiar czasu trwania każdej z faz; oraz opisanie różnic w fazach Korotkoffa między dorosłymi i dziećmi.

metody

przedmioty

do udziału w badaniu zgodziły się dwie lokalne szkoły podstawowe. Badanie ograniczono do dzieci w wieku od 7 do 8 lat., Po wizycie w szkole dzieci zainteresowane udziałem w badaniu złożyły formularz zgody do domu, który został zatwierdzony przez lokalną Komisję Etyki, do podpisania przez ich rodzica lub opiekuna. Badanie przeprowadzono w normalny dzień szkolny, który nie obejmował zajęć wychowania fizycznego. Dorośli wolontariusze rekrutowali się z personelu domowego i biurowego pobliskiego ratusza. Wykluczono osoby z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie.

urządzenia rejestrujące

system pomiaru dźwięku Korotkoff został szczegółowo opisany w innym opracowaniu.,3 krótko, dzwonek stetoskopu Kardiologicznego Littmann został przymocowany do miniaturowego, ceramicznego mikrofonu o wysokiej czułości. Dzwonek stetoskopu pediatrycznego lub dorosłego był używany, w zależności od badanej grupy wiekowej. Wzmacniacz został podłączony do mikrofonu o szerokości pasma wzmacniacza rozszerzającej się do 3 kHz, który został wybrany, aby zapewnić realistyczną i wierną jakość dźwięku podczas słuchania. Sygnał został następnie przekazany do rejestratora cyfrowego MiniDisc (Sony, Japonia), który zapewniał wysokiej jakości reprodukcję dźwięku przy niskim poziomie szumów., Operator słuchał przez słuchawki studyjnej jakości dźwięku podczas nagrywania i odtwarzania. Aby uzyskać kontrolowane uwalnianie powietrza z mankietu ramienia, urządzenie do deflacji z automatycznego monitora BP (a&D Ciśnieniomierz, TM2421 ) zostało użyte do zapewnienia stałej deflacji mankietu. Średni współczynnik deflacji wynosił -2,9 mm Hg / beat, co jest zgodne z zaleceniami Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego do pomiaru ciśnienia krwi.4 deflacja mankietu została zaprogramowana tak, aby zaczynała się od 160 mm Hg u dzieci i szybko spuszczała powietrze poniżej 30 mm Hg., U dorosłych mankiet opróżnił się z 190 mm Hg i szybko opróżnił się po 35 mm Hg.

procedura pomiarowa

badania przeprowadzono w cichej sali, w szkole dla dzieci i na kampusie uniwersyteckim dla dorosłych. Uczestnicy siedzieli cicho przez co najmniej 10 minut przed pomiarami. Mankiet uciskowy (szerokość pęcherza co najmniej 40% obwodu ramienia) został umieszczony wokół lewego ramienia i podparty w pobliżu poziomu serca za pomocą poduszki., Sonda ultradźwiękowa dopplerowska (Dopplex, Huntleigh Healthcare; Luton, Bedfordshire, Wielka Brytania) została użyta do zlokalizowania najczystszego pulsacyjnego sygnału w fossie przedubojowej i na skórze oznaczonej wodoodpornym ołówkiem. Ciśnienie krwi zostało najpierw zmierzone za pomocą sfigmomanometru rtęciowego, przy użyciu K5 (jeśli jest obecny) dla ciśnienia rozkurczowego.

analiza dźwięku Korotkoffa

istnieją cztery różne rodzaje dźwięków Korotkoffa opisane, gdy słucha się ich w fosie przedczołowej podczas deflacji mankietu ramienia., Każdy z czterech dźwięków zwiastuje fazę podobnych dźwięków i tym samym wytwarza cztery odpowiadające sobie fazy Korotkoffa (fazy I, II, III I IV). Uważa się, że ciśnienie skurczowe na początku fazy i (często określane jako K1) reprezentuje ciśnienie skurczowe. Ciśnienie w mankiecie, gdy dźwięk Korotkoffa zniknie (koniec fazy IV), ma znaczenie kliniczne, ponieważ przybliża ciśnienie rozkurczowe; punkt ten tradycyjnie nazywany jest K5. Ten punkt, od zaniku dźwięków (koniec fazy IV) do momentu, gdy ciśnienie mankietu będzie zerowe, można opisać jako fazę V., Jeśli Dźwięki Korotkoffa utrzymują się do zera (K5 nie istnieje), nie ma fazy V. w tej sytuacji początek fazy IV (często określanej jako K4) przyjmuje się jako rozkurczowe BP.

różne dźwięki Korotkoffa są identyfikowane przez charakter dźwięków, zgodnie z opisem Geddes et al.5 dźwięki fazy I są głośne, z wyraźnym tonem przyciągania; Dźwięki fazy II mają jakość przypominającą szmer; Dźwięki fazy III są podobne w charakterze do dźwięków fazy I; A Dźwięki fazy IV mają tępy lub stłumiony dźwięk. Piąta Faza reprezentuje całkowite zniknięcie dźwięków., W tym badaniu Dźwięki Korotkoffa zostały zidentyfikowane jako faza I, II, III lub IV, odtwarzając nagrania dźwięków wydawanych podczas kontrolowanej deflacji mankietu. Ponieważ opróżnianie mankietu gwałtownie spadło poniżej 30 mm Hg u dzieci i 35 mm Hg u dorosłych, nie było możliwe stwierdzenie, czy faza V nie była nieobecna. Jednakże dla celów analizy, jeśli Dźwięki utrzymywały się odpowiednio do 30 mm Hg lub do 35 mm Hg, faza V została uznana za nieobecną. Jeśli pierwsze słyszane dźwięki miały charakter szmerowy, mówiono, że faza I jest nieobecna., Mierzono całkowitą długość faz i liczono liczbę uderzeń w każdej fazie.

jest wyraźnie subiektywny element przyporządkowujący dźwięki do poszczególnych faz. Problem ten rozwiązaliśmy w poprzednim badaniu, w którym za pomocą ślepej reanalizy pokazaliśmy, że zarejestrowane Dźwięki mogą być konsekwentnie przydzielane do różnych faz Korotkoffa przez doświadczonego obserwatora.,3 w pracy wstępnej okazało się również, że kiedy dwóch innych lekarzy zostało poproszonych o ocenę dźwięków (po zapoznaniu się z charakterem dźwięków), istniała doskonała zgoda w identyfikacji różnych faz. Jedyną oczywistą rozbieżnością była długość fazy IV; było to spowodowane stopniowym zanikiem dźwięków fazy IV, co czasami utrudniało podjęcie decyzji, czy dźwięk zniknął, czy był ledwo słyszalny. W związku z tym, aby zapewnić spójność w porównywaniu badanych, ten sam doświadczony obserwator dokonał wszystkich pomiarów.,

Metody statystyczne

różnice w długości faz pomiędzy dorosłymi i dziećmi oceniano za pomocą testu U Manna-Whitneya. Zależność między BP a obwodem ramienia analizowano przy użyciu standardowych wykresów regresji. Różnice w fazach obecnych lub nieobecnych w obu grupach oceniano za pomocą testu χ2.

wyniki

Tabela 1 zawiera szczegółowe dane dotyczące BP, pomiarów ramienia i wieku badanych osób. W tabeli 2 podano liczbę dzieci i dorosłych, u których wykryto różne fazy., Wszystkie fazy wykryto u 40% dzieci i u 41% dorosłych. Faza I była praktycznie zawsze (98%) obecna u dzieci, ale tylko u 80% dorosłych. Fazy II i III występowały częściej u dorosłych niż u dzieci (P=.001), ale faza IV występowała częściej u dzieci (P = .018). Jeśli faza II była obecna, faza III prawdopodobnie również była obecna (P < .0001). Różne permutacje wykrytych faz przedstawiono w tabeli 3. Najczęstsze wzory zarówno u dorosłych, jak i u dzieci były obecne we wszystkich fazach, ale znaleziono również wiele innych wzorów.,

dyskusja

w tym badaniu zbadaliśmy schemat faz Korotkoffa w grupie normalnych dzieci i dorosłych. Obecnie identyfikacja dźwięków Korotkoffa i ich przypisanie do różnych faz Korotkoffa jest oceną subiektywną. Okazało się, że nagrywanie i odtwarzanie dźwięków pozwoliło nam konsekwentnie przydzielać dźwięki do różnych faz.3 jest jednak możliwe, że inni badacze uzyskaliby nieco inne wyniki., Niemniej jednak, aby zapewnić poprawne porównanie grup badanych, ten sam doświadczony badacz dokonał wszystkich pomiarów. Błędy można zminimalizować, nagrywając w cichym pomieszczeniu i zapewniając optymalne środowisko podczas słuchania nagrań, ponieważ niektóre dźwięki mają niską intensywność i często zanikają, a nie nagle się zatrzymują. W naszym badaniu dokładaliśmy wszelkich starań, aby nagrania zostały wykonane w bardzo cichym otoczeniu.,

Kiedy ciśnienie skurczowe jest mierzone w klinice metodą osłuchową (korotkoff), pierwszy dźwięk słyszany podczas opróżniania mankietu jest brany jako ciśnienie skurczowe i przypuszcza się, że jest to początek fazy I. nie zawsze jednak tak jest, ponieważ U 20% badanych dorosłych faza i nie została wykryta, a początek fazy II trzeba było przyjąć jako ciśnienie skurczowe. Nie jest to coś, co lekarze powinni wziąć pod uwagę i może nie mieć znaczenia klinicznego; ale podkreśla fakt, że niewiele uwagi poświęca się charakter dźwięków słyszanych podczas pomiaru skurczowego ciśnienia krwi.,

wiadomo, że charakter dźwięków jest ważny przy pomiarze rozkurczowego BP, ponieważ w ten sposób rozpoznaje się początek fazy IV (stłumienie, K4). Istnieje pewna debata na temat tego, czy początek fazy IV lub zanik dźwięków (koniec fazy IV lub początek fazy V) najlepiej reprezentuje rozkurczowe ciśnienie krwi, szczególnie u dzieci. W tym badaniu stwierdzono, że mediana długości fazy IV wynosiła dziewięć uderzeń (6,7 s, IQR 3,2 do 9,8 s) u dzieci i dwa uderzenia (1,7 s, IQR 0,3 do 2,6 s) u dorosłych., W Warunkach tego badania pomiar rozkurczowego BP u dzieci, z wykorzystaniem początku fazy IV lub fazy V, dałby zupełnie inne wyniki. Zauważalne było również, że dźwięki fazy IV często zanikały, a nie nagle się kończyły, wzmacniając znaczenie niskiego szumu tła podczas odsłuchu fazy V.

fazy II i III nie otrzymały prawie żadnej uwagi w literaturze medycznej. Okazało się, że 85% dorosłych ma fazę II i 76% ma fazę III., Fazy te zostały wykryte u odpowiednio około 56% i 47% badanych dzieci (w wieku od 7 do 8 lat), co jest podobne do naszych wcześniejszych ustaleń u 11-letnich dzieci,z których 61% miało fazę II,A 51% fazę III.3 ponieważ mechanizm odpowiedzialny za Dźwięki Korotkoffa nie jest do końca poznany, 6, 7 możemy jedynie spekulować co do znaczenia tych różnic między dziećmi a dorosłymi w dystrybucji fazy Korotkoffa., Różnica w częstości akcji serca między dorosłymi i dziećmi może być ważnym czynnikiem w określaniu względnego czasu trwania faz, ale różnice w zgodności naczyń i aktywności współczulnego układu nerwowego to tylko niektóre z innych czynników, które również mogą być ważne. Kwestia ta nie została formalnie poruszona w niniejszym badaniu i jest wyraźnie obszarem, w którym potrzebne są dalsze badania.

nasze badanie pokazuje, że wszystkie pięć faz Korotkoffa są obecne w około 40% normalnych dorosłych i dzieci, ale znaleziono wiele różnych wzorców rozkładu faz Korotkoffa., Istnieje potrzeba badania zależności między różnymi fazami i zgodności naczyń, ponieważ może to być główny czynnik uwzględniający różnice w fazach II i III między dziećmi i dorosłymi obserwowane w naszym badaniu. Związek między rozkurczowym BP a dźwiękami Korotkoffa wymaga dalszych badań; w szczególności interesujące byłoby zbadanie, czy schemat faz jest znacząco różny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

według naszej wiedzy jedyne inne badania kliniczne faz Korotkoffa zostały opublikowane ponad 80 lat temu.,8,9,10 zbliżając się do stulecia oryginalnego opisu dźwięków Korotkoffa, powinniśmy skupić uwagę na zapomnianych fazach Korotkoffa.

podziękowania

jesteśmy wdzięczni Cragside Primary School i Benton Park Primary School, Newcastle upon Tyne, Wielka Brytania, za ich współpracę i entuzjazm. Dziękujemy pracownikom Castle Leazes Halls Of Residence za udział w badaniu oraz Pani Toni Allen, asystentce badawczej, za organizację badania przez pacjenta.,