definicja
zespół Lemierre 'a (LS) bierze swoją nazwę na cześć francuskiego bakteriologa André-Alfreda Lemierre' a, który po raz pierwszy opisał zespół w 1936 roku. Ze względu na wprowadzenie antybiotyków, LS trafnie został określony jako „zapomniana choroba”., Najczęściej zaangażowanych bakterii jest Fusobacterium necrophorum, ale inne bakterie, takie jak Fusobacteria, Streptococcus, Staphylococcus i Enterococcus są powszechnie spotykane w kulturach.2 inne bakterie, takie jak Klebsiella Pneumoniae, rzadko opisywano u osób w średnim wieku z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2.3
pacjenci z przewlekłym bólem gardła, bólem szyi i często z gorączką.,4 pacjenci są często młodzi (w wieku 16-30 lat) i zdrowi, ale wydają się Ostro chorzy z częstoskurczem, częstoskurczem, niedociśnieniem i słabym nasyceniem (często <95%).2,3,5,6 wyniki laboratoryjne wykazały leukocytozę z dominującą neutrocytozą i podwyższonym białkiem C-reaktywnym, a także objawy niewydolności narządów, takie jak podwyższone enzymy wątrobowe. Obrazowanie żyły szyjnej wewnętrznej wykazało zakrzepicę.2,5
,Inne mniej poważne powikłania obejmują zakażenia przerzutowe w stawach, narządach wewnętrznych (często płucach) i (lub) mózgu.6
Fusobacterium necrophorum ma reputację opornej na penicylinę, dlatego leki z wyboru były głównie β-laktamazy oporne na β-laktamy, takie jak piperacylina-tazobaktam, chociaż wiele szczepów jest wrażliwych na penicylinę w połączeniu z metronidazolem.4,7
zespół pozostaje trudny do zdiagnozowania ze względu na małą częstość występowania i brak objawów patognomonicznych. Tak więc objawy naśladują inne powszechne choroby., Botros et al8 opisali ten dylemat w doskonały sposób.
niniejsze opracowanie jest przeglądem publikacji z ostatnich 5 lat dotyczących LS. Badanie PubMed zostało przeprowadzone przy użyciu terminów MeSH „Lemierre Syndrome / klasyfikacja”, „Lemierre Syndrome / diagnoza”, „Lemierre Syndrome / etiologia” i „Lemierre Syndrome / terapia”. Kryteria włączenia były następujące: badania opublikowane w języku angielskim, poświęcone tematyce ludzkiej oraz data publikacji w ciągu ostatnich 5 lat. W wyniku poszukiwań 121 referatów, z których abstrakty zostały odczytane, a 18 referatów zostało wykluczonych, ponieważ nie dotyczyły LS., Przeczytano pełny tekst 103 referatów, z których wyłączono siedem, ponieważ nie zawierały one żadnych danych dotyczących pacjentów/przypadków. W ramach tego przeglądu uwzględniono łącznie 137 przypadków (Rys. 1).
  |
Rysunek 1 Lemierre ' s syndrome review: study inclusion and exclusion flow diagram.
uwagi: rysunek stworzony przy użyciu oprogramowania Prisma 2009 flow diagram firmy Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Prisma Group (2009)., Preferowane pozycje sprawozdawcze dla przeglądów systematycznych i metaanalizy: oświadczenie PRISMA. PLoS Med 6 (7): e1000097 doi: 10.1371 / journal.pmed.1000097. Aby uzyskać więcej informacji, odwiedź www.prisma-statement.org.94 |
diagnoza
definitywna diagnoza LS powinna być dokonana na podstawie następujących ustaleń:7,9
- niedawna choroba gardła,
- powikłana zatorami septycznymi,
- oraz zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej lub znaleziska F. necrophorum w hodowlach krwi.,
kliniczna
ta recenzja wykazała łącznie 137 przypadków2,3,5,6,8,10-90 w tym zarówno raporty przypadków, jak i drobne recenzje. Główne cechy kliniczne LS przedstawiono w tabeli 1. Dwadzieścia cztery procent przypadków przedstawiono ze skargą w okolicy gardła( zapalenie migdałków, zapalenie gardła, wspólny ból gardła), podczas gdy kilka przyszło z początkową skargą na obrzęk szyi,37,61,64-66,73,82 z powodu samego skrzepliny lub ropnia znajdującego się w okolicy szyi., Opisano tylko jedenaście przypadków z początkowymi trudnościami w dziedzinie stomatologii,6,16,18,42,46 region otogeniczny, 18,19, 68, 77 lub ośrodkowy układ nerwowy.29 45060,63 połowa przypadków miała posocznicę podczas pierwszej oceny w szpitalu, a co najmniej 17 przypadków było intubowanych( nie zgłaszanych we wszystkich artykułach), co podkreślało ciężkość LS., Co ciekawe, lokalizacja zakażenia pierwotnego jest ważnym czynnikiem prognostycznym: zakażenie w lokalizacji jamy ustnej i gardła (w porównaniu do innych miejsc) wiązało się z większym ryzykiem dłuższych pobytów na oddziale intensywnej terapii z powodu powikłań, takich jak problemy z oddychaniem.Co najmniej 37 przypadków objętych niniejszym przeglądem nie należało do grupy wiekowej Zwykle związanej z LS, były raczej starsze niż 30 lat lub młodsze niż 15 lat., Jedenastu było dzieci w wieku poniżej 15 lat, u których występowały różne objawy, w tym zapalenie gardła59 i (lub) pneumonia43, a także cięższe objawy, takie jak zapalenie opon mózgowych45 lub drgawki gorączkowe.58 żadne z dzieci nie zmarło w tej recenzji. Również w starszej grupie wiekowej dominowały częste dolegliwości, takie jak pneumonia40, ale również tutaj obserwowano cięższe objawy/choroby, takie jak liczne zatory.Wcześniej stwierdzono, że u tych starszych pacjentów inne choroby, takie jak cukrzyca lub rak, leżą u podstaw LS.,91
 |
Tabela 1 typowe cechy kliniczne zespołu Lemierre ' a Skrót: CNS, ośrodkowy układ nerwowy. |
ogólna śmiertelność wynosiła 2%, zgon odnotowano tylko w dwóch ze 137 przypadków. Jest to znacznie mniej niż wcześniej zgłaszano.,Krótko mówiąc, nie hodowano fusobakterii w dwóch następujących przypadkach: 1)u chorego na cukrzycę z zapaleniem migdałków i ropniem okołozębowym (dodatnia kultura K. pneumoniae) 3 i 2) u 79-latka z zapaleniem migdałków i mnogim zatorem septycznym w płucach, wątrobie, sercu, nerkach i stawach (dodatnia kultura Streptococcus anginosus).,W poprzednim badaniu przedstawiliśmy zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z dodatnimi posiewami we krwi, plwocinie lub wysięku opłucnowym z fusobakterią w porównaniu z Staphylococcus aureus i wykazaliśmy, że zakażenia fusobakterią były związane ze znacznie niższą śmiertelnością w ciągu jednego roku.Tylko jeden pacjent w grupie fusobakterii w tym badaniu miał LS,49, ale ogólnie śmiertelność w grupie fusobakterii wynikała z współistniejącej choroby, a nie z ciężkości samego zakażenia., Można spekulować, że stronniczość publikacji odgrywa ważną rolę podczas próby oszacowania śmiertelności w tym rzadkim zespole. Może to przebiegać w obie strony: przypadki śmiertelne o mniejszym prawdopodobieństwie publikacji ze względu na prosty fakt, że przypadki te mogą zostać pominięte i w ogóle nie zdiagnozowane; lub przypadki śmiertelne mogą mieć większe prawdopodobieństwo opublikowania ze względu na zainteresowanie tym, dlaczego przypadki te stają się śmiertelne.
Mikrobiologia
w niniejszym przeglądzie 96 przypadków zgłosiło przyczynowy czynnik mikrobiologiczny; większość przypadków to zakażenia F., necrophorum( 41), Fusobacterium nucleatum (6) i nieokreślone fusobacteria (3), inne były zakażeniami czynnikami mikrobiologicznymi, takimi jak paciorkowce (17), w tym opornymi na metycylinę S. aureus i S. aureus (sześć przypadków) (ryc. 2). Wyniki te sugerują, że F. necrophorum jest nadal głównym czynnikiem mikrobiologicznym w LS, ale może to być również spowodowane uprzedzeniami w raportowaniu, ponieważ lekarze i / lub redaktorzy akceptują „zapomnianą chorobę” tylko wtedy, gdy fusobakterie są obecne w odpowiednich kulturach., Fusobacterium necrophorum (i inne fusobacteria) jest obligatoryjną bakterią beztlenową i notorycznie trudną do hodowli, wymagającą dłuższego okresu inkubacji niż inne bakterie.W dużej części przypadków nie stwierdzono obecności czynnika mikrobiologicznego (n=40). Podobnie jak w przypadku innych bakterii, hodowle mogą być fałszywie ujemne, jeśli antybiotyki są podawane przed pobraniem próbki. Czy przypadki bez dodatniej Kultury F. necrophorum (lub innych fusobakterii) są prawdziwymi przypadkami LS jest dyskusyjne. W recenzji Riordana 9 zasugerowano, że F., necrophorum jest w rzeczywistości obecne u wszystkich pacjentów z LS, ale pozostaje niewykryte z powodu różnych okoliczności i że wykryta bakteria nie byłaby w stanie sama wywołać LS. Jednak ten dość surowy wniosek nie został zaakceptowany jako powszechna zasada w środowisku klinicznym i jak dotąd diagnoza kliniczna LS jest nadal ważna, jeśli bakterie nie zostaną wykryte lub okażą się paciorkowcami lub innymi znanymi bakteriami chorobotwórczymi.,
 |
Rysunek 2 rozkład środek bakteryjny.
Skrót: MRSA, Staphylococcus aureus oporny na metycylinę. |
obrazowanie
jeśli chodzi o diagnozę zakrzepicy zakaźnej, optymalne narzędzie obrazowania jest nadal dyskutowane., Ultrasonografia jest wolnym od promieniowania i łatwo dostępnym narzędziem przy łóżku, ale ma tę wadę, że jest mniej wrażliwa na niedawno utworzony materiał zakrzepicy, o mniejszej echogenności, a także trudności w głębszych obszarach tkanek wokół obojczyka i żuchwy.Rezonans magnetyczny (MRI) jest doskonałą metodą wizualizacji wszystkich struktur anatomicznych, a także zakrzepicy i / lub zatorów septycznych. Jednak MRI jest drogie i zwykle nie łatwo dostępne. Tomografia komputerowa (CT) skany są tańsze i dostępne w większości szpitali, ale wymaga ekspozycji na promieniowanie., W tym przeglądzie zdecydowana większość przypadków (95%) z zakrzepowym zapaleniem żyły szyjnej wewnętrznej została zdiagnozowana na podstawie tomografii komputerowej. W pozostałych przypadkach zastosowano ultrasonografię, ale żaden nie zastosował MRI.
w sumie w 10 przypadkach (7%) nie występowały lub nie były znane skrzepliny w czasie choroby. W większości przypadków (84%) występowała zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej, podczas gdy w kilku (9%) przypadkach występowała zakrzepica innych żył, takich jak żyła twarzowa, Zatoka poprzeczna lub vena ophthalmicus.,47,60
większy odsetek przypadków (71) miał zatory septyczne w płucach, ale zatory septyczne obserwowano również w innych narządach, takich jak wątroba,12,38,87 śledziona,81 stawy,38,70 serce,38 i ośrodkowy układ nerwowy,29,31, chociaż w mniejszej liczbie.
antybiotyki
wszystkie z wyjątkiem kilku rzadkich przypadków były leczone antybiotykami podczas pobytu w szpitalu. Stosowano wiele różnych schematów antybiotyku z wyboru. Oporność na penicylinę nie występowała z większą częstością., Jednak karbapenemem i piperacylina/tazobaktam były powszechnie stosowane w monoterapii lub w skojarzeniu z metronidazolem, a 98% przypadków (śmiertelność n=2) było leczonych z powodzeniem. Średni czas trwania leczenia antybiotykami wynosił 4 tygodnie, ale wynosił od 10 dni do 8 tygodni. Powód wyboru określonego czasu trwania nie został wyjaśniony w żadnym z załączonych dokumentów. Riordan9 podkreśla cechy metronidazolu, a także zaleca go jako monoterapię, czego nie zaobserwowano w żadnym z przypadków w tym przeglądzie., Szczególnie chwali metronidazol za jego głęboką aktywność wobec wszystkich szczepów Fusobacterium spp., jego dobra penetracja w tkance i dobra dostępność ustna. Jeśli chodzi o czas trwania leczenia, Riordan9 i inni, podobnie jak w tym przeglądzie, znaleźli szeroki zakres czasu trwania leczenia; jednak wydaje się, że nie ma uzasadnionego powodu do przedłużonego leczenia dożylnego w przypadkach LS, a zatem, jeśli pacjent dobrze reaguje na leczenie, może być zamieniony na leczenie doustne po pierwszych 2 tygodniach dożylnego podawania antybiotyków.,9
przeciwzakrzepowe
przeciwzakrzepowe jest nadal kontrowersyjnym zagadnieniem, nie przeprowadzono odpowiednich badań na ten temat. W tym przeglądzie okazało się, że 87 przypadków (64%) otrzymało leczenie przeciwzakrzepowe, często heparyną niskocząsteczkową. Czas trwania leczenia wahał się od 2 tygodni do 6 miesięcy. U kilku (n=2) pacjentów wystąpiły działania niepożądane (krwotok lub rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe) i odpowiednio leczono bez poważnych działań niepożądanych.32,87 w przeglądzie przeprowadzonym przez Riordan, a także w poprzednich przeglądach, częstość pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi wynosiła 21% -23%., Wysoka częstość występowania w tym badaniu może być spowodowana powszechną, niepotwierdzoną hipotezą dotyczącą pozytywnego działania leków przeciwzakrzepowych, które wydają się zyskać korzystną pozycję w klinice. Ponadto w ramach tego przeglądu nie podzieliliśmy pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe dotyczące zakrzepicy wyłącznie w żyle szyjnej i zakrzepicy z udziałem zatok jamistych. Ta ostatnia sytuacja jest bardziej surowa i dlatego wymaga bardziej agresywnej strategii leczenia.,
Inne formy leczenia
w znacznej liczbie przypadków (n=17) występowały ropnie w różnych lokalizacjach anatomicznych: płucach, wątrobie, naskórku i szyi. Ogólnie rzecz biorąc, dostępne ropnie były leczone przez drenaż. Rzadko wykonywano inne zabiegi chirurgiczne: ekstrakcję zęba,kraniotomię 84, kraniotomię 69 oraz podwiązanie żyły zamkniętej 18,65,68 w celu zapobieżenia dalszym zatorom septycznym. Powszechne w tych przypadkach były ciężkie choroby, a wszystkie inne metody leczenia zostały już rozpoczęte, ligacja wydaje się zarezerwowana wyłącznie dla skrajnie chorych pacjentów.,
wnioski
biorąc pod uwagę, że zidentyfikowaliśmy tylko 30 przypadków z 2012 r., 27 z 2014 r. i dziesięć z 2015 r., nie wydaje się, aby częstość występowania LS wzrastała. Są to jednak spekulacje i ewidentnie stronniczość publikacji jest nieunikniona, a „rynek” może być nasycony raportami przypadków na ten temat. Zespół nadal zasługuje na nazwę „zapomniana choroba”, a większość zakażeń fusobakteryjnych nie jest LS. Śmiertelny przypadek jest rzadki.,
diagnozowanie LS nadal wymaga dokładnego badania klinicznego i świadomości związku między aktualną ostrą chorobą medyczną a niedawną infekcją gardła; jednak istnieje potrzeba badań nad wynikami diagnostycznymi, gdy podejrzewa się LS.
ponadto, wczesne pobieranie próbek krwi i hodowli mikrobiologicznych u ciężko chorych pacjentów są wymagane do ustalenia diagnozy mikrobiologicznej. Objawy możliwej zakrzepicy wymagają oceny za pomocą wczesnego tomografii komputerowej lub ultrasonografii. Pierwszy z nich ma lepsze możliwości diagnostyczne, w tym naczyń wewnątrzczaszkowych i zatorów septycznych.,
leczenie jest skuteczne i opiera się na ogólnych zasadach: antybiotyki ogólnoustrojowe, drenaż ropni i, być może, leki przeciwzakrzepowe. Leczenie antybiotykami ma kluczowe znaczenie i powinno być korygowane zgodnie z wynikami mikrobiologicznymi dotyczącymi oporności na lek. Penicylina, karbapenem lub piperacylina/tazobaktam-często w połączeniu z metronidazolem – jest skuteczna. Optymalny czas trwania leczenia nie jest ustalony, ale wystarczą 2 tygodnie dożylnego podawania antybiotyków w sumie 4-6 tygodni., Jednak czas trwania wymaga indywidualizacji w zależności od nasilenia choroby i wyników obserwacji, w tym obrazowania i serologicznych markerów zapalnych.
na podstawie aktualnych danych nie wiadomo, czy leczenie przeciwzakrzepowe jest obowiązkowe. Nie stwierdzono wyraźnych różnic w śmiertelności lub przebiegu leczenia pomiędzy 64% przypadków leczonych lekami przeciwzakrzepowymi a 36%, którzy nie byli. Jednak najbardziej prawdopodobne jest mylenie ze wskazaniem. Niestety, nie ma randomizowanych badań na temat tej kontrowersji.,
Ogólnie rzecz biorąc, LS charakteryzuje się brakiem badań na dużą skalę, ale miejmy nadzieję, że przyszłość będzie świadkami pragmatycznego podejścia wieloośrodkowego w celu rozwiązania różnych kontrowersji tej intrygującej choroby.
ujawnienie
autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów w tej pracy.