Streszczenie
zespół Lemierre' a (LS) jest rzadkim, ale zagrażającym życiu powikłaniem zakażenia jamy ustnej i gardła. Kombinacje gorączka, zapalenie gardła, dysfagia, odynophagia, lub obrzęk jamy ustnej i gardła są wspólne objawy. Zakażenie bocznej przestrzeni gardłowej może spowodować zakrzepicę żyły szyjnej wewnętrznej, późniejsze powikłania przerzutowe (np. ropnie płuc, septyczne zapalenie stawów) oraz znaczną zachorowalność i śmiertelność., LS jest zwykle spowodowane przez gram-ujemne beztlenowe bacillus Fusobacterium necrophorum, stąd znany również jako necrobacilosis. Przedstawiamy przypadek LS wywołany przez Streptococcus intermedius, prawdopodobnie wtórny do skrobania dziąseł, w którym przedmiotem skargi był ból szyi. Badanie jamy ustnej i gardła było prawidłowe, a wstępna tomografia komputerowa szyi została wykonana bez kontrastu, co prawdopodobnie spowodowało opóźnienie diagnostyczne. Zespół ten można łatwo przegapić we wczesnych fazach. Biorąc jednak pod uwagę potencjalną ciężkość LS, kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe. S., intermedius jest nietypową przyczyną LS, z tylko 2 wcześniejsze przypadki są zgłaszane w literaturze. Dlatego świadomość niezliczonych prezentacji tego zespołu, co z kolei doprowadzi do odpowiednich i terminowych badań diagnostycznych, spowoduje poprawę wyników dla LS.
1. Wprowadzenie
zespół Lemierre ' a (LS) jest zagrażającym życiu, ale rzadkim powikłaniem zakażenia jamy ustnej i gardła . W epoce preantybiotycznej zespół Lemierre ' a był związany ze wskaźnikiem śmiertelności przypadkowej 32% -90%, z epizodami zatorowymi u 25% i zapaleniem wsierdzia u 12,5% pacjentów., Nadal jest to choroba potencjalnie zagrażająca życiu, ze zgonem do 17% .
w epoce po antybiotyku do niedawna była nazywana „zapomnianą chorobą”, kiedy zaczęła się częściej i wyjątkowo prezentować. Sugerowanymi kryteriami diagnostycznymi są (1) niedawne zakażenie jamy ustnej i gardła w wywiadzie, (2) kliniczne lub radiologiczne dowody zakrzepowego zapalenia żyły szyjnej wewnętrznej (IJV) oraz (3) izolacja patogenu beztlenowego ., LS zwykle przedstawia się jako ból gardła, a zapalenie gardła jest źródłem wejścia dla ponad 85% przypadków, podczas gdy zapalenie ucha środkowego lub zakażenia zębów stanowi <2% przypadków . W miarę postępu choroby, tkanki miękkie szyi są atakowane przez beztlenowe patogeny jamy ustnej, a następnie miejscowe inwazja bocznej przestrzeni gardłowej i septyczne zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej (IJV). Może prowadzić do zatorów septycznych i ropnia przerzutowego, zwłaszcza w płucach i stawach., Zgłaszano powikłania takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie kości i szpiku, ropnie śledziony, zajęcie nerwów czaszkowych, zakrzepica szyjna i zapalenie śródpiersia .
LS jest zwykle wywoływany przez gram-ujemny beztlenowy bacillus Fusobacterium necrophorum, stąd znany również jako necrobacilosis . Wyizolowano również inne czynniki etiologiczne, takie jak Peptostreptococcus, Streptococcus grupy B I C, Staphylococcus, Enterococcus species i Proteus . Fusobacterium jest naturalnym kolonizatorem jamy ustnej i gardła zdrowych dorosłych., Jednak zapalenie gardła osłabia barierę śluzową i pozwala Fusobacterium dostać się do krwiobiegu i powodować powikłania. Wczesna diagnoza z obrazowaniem i posiewami krwi u klinicznie podejrzanych pacjentów może zapobiec śmiertelności i chorobowości.
S. intermedius, jeden z członków grupy Streptococcus milleri, jest mikroaerofilnym komensalem występującym powszechnie w górnych drogach oddechowych i przewodzie pokarmowym i jest zdolny do wywoływania zakażeń pyogennych, zwłaszcza w wątrobie, mózgu i skórze, a co najważniejsze w zastawkach serca ., Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to pierwszy przypadek LS z Streptococcus intermedius u osoby dorosłej o obniżonej odporności, wynikający z procedury dziąseł z normalnym badaniem jamy ustnej i gardła w momencie prezentacji.
2. Case Presentation
Kobieta w średnim wieku przez tydzień była na izbie przyjęć ze skargami na silny ból szyi i potyliczne bóle głowy, które nie były łagodzone lekami przeciwbólowymi. Odmówiła gorączki, bólu gardła, kaszlu, duszności lub jakiegokolwiek urazu szyi., Przeszły wywiad medyczny był istotny dla padaczki i wcześniejszych epizodów częstoskurczu nadkomorowego (SVT). Odmówiła palenia lub nielegalnego zażywania narkotyków. Dwa tygodnie przed zapaleniem dziąseł miała zadrapanie zębów z lewej trzonówki żuchwy. Oznaki życiowe stabilne na ostrym dyżurze. Badanie fizykalne wykazało tkliwość szyi i minimalne ograniczenie ruchów szyi. Dane laboratoryjne wykazały, że liczba białych krwinek (WBC) wynosi 79% (neutrofile). Wykonano tomografię komputerową (CT) głowy i szyi bez kontrastu oraz nakłucie lędźwiowe, aby wykluczyć krwotok podpajęczynówkowy., Wyniki nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Stąd pacjent został wypisany na leki zwiotczające mięśnie i leki przeciwbólowe.
Po 5 dniach wróciła na ostry dyżur z wysoką gorączką, nasilającym się bólem szyi i bólem głowy. Temperatura wynosiła 101 ° F, częstość akcji serca 162 / min, częstość oddechów 16 / min, ciśnienie krwi 152/96 mmHg I nasycenie tlenem 92% na powietrzu w pomieszczeniu. Badanie gardła nie wykazało rumienia, obrzęku lub wysięku. Nie stwierdzono również zapalenia ucha środkowego ani czynnego zapalenia dziąseł. W tym czasie nie odnotowano próchnicy zębów, nie było też nietolerancji ciepła i zimna., Perkusja nie była obecna. Badanie szyi wykazało ograniczenie zakresu ruchów, a delikatna masa przypominająca sznur była wyczuwalna po lewej stronie szyi. Badanie sercowo-płucne wykazało rozlane trzaski w obu płucach i brak szmerów sercowych. pełny profil metaboliczny (CMP), w tym elektrolity, czynność nerek (BUN, kreatynina) i enzymy wątrobowe (LFT) mieściły się w normalnym zakresie. EKG wykazało SVT., RTG klatki piersiowej wykazało niewielkie obustronne wysięki opłucnowe i obustronne nacieki płucne bez kawitacji. Tomografia komputerowa głowy i szyi z kontrastem wykazała skrzeplinę w lewej wewnętrznej żyle szyjnej (IJV) (ryc. 1) rozciągającą się do lewej zatoki esicy (ryc. 2) i obustronnie do zatoki jamistej (ryc. 3). Był rozlany obrzęk wokół tkanek miękkich szyi. Wstępne posiewy krwi rosły gram-dodatnie cocci w łańcuchach. Zaczęła podawać dożylnie klindamycynę i wankomycynę. Niefrakcjonowana heparyna została również uruchomiona z powodu rozległego obciążenia skrzepu., Workup for autoimmune and hypercoagulable diseases was unrevealing for any abnormality. Autoimmune workup included anti-nuclear anti-bodies (ANA), rheumatoid factor (RF), cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA), perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA), anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antibodies., Badania nad nadkrzepliwością obejmowały czas protrombinowy (PT), częściowy czas tromboplastyny (PTT), Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), mutację czynnika V Leiden, mutację genu protrombiny, białko C i S, a także poziomy antytrombiny, Przeciwciała antykardiolipinowe i antykoagulant tocznia.
Posiew krwi (4 z 4) wyhodował Streptococcus intermedius w ciągu 48 godzin, a organizm okazał się bardzo podatny na penicylinę (ale także na klindamycynę i wankomycynę). Następnie zmieniono antybiotyki na ampicylinę-sulbaktam. Posiew krwi sześć dni po przyjęciu również wyhodował ten sam organizm. Badanie echokardiograficzne 2D nie wykazało wegetacji zastawek. Leczenie przeciwzakrzepowe przerwano po 10 dniach z powodu spadku stężenia hemoglobiny (z 10,5 g / dL do 6.,9 g/dL), chociaż Esophagogastroduodenoskopia (EGD), kolonoskopia i tomografia komputerowa brzucha i miednicy nie wykazały oczywistego źródła krwawienia. Stężenie LDH w surowicy, retikulocytów i haptoglobiny mieściło się w granicach normy, co kłóciło się z hemolizą. Ampicylina-sulbaktam była kontynuowana przez osiem tygodni, a u pacjenta nastąpiło powolne, ale całkowite wyleczenie kliniczne z radiograficznym ustąpieniem skrzepu.
3., Dyskusja
podsumowując, przedstawiamy kobietę w średnim wieku, która przez tydzień występowała z silnym bólem szyi i potylicznym bólem głowy, która nie miała gorączki ani bólu gardła podczas wstępnej prezentacji, ale przedstawiła historię prac dentystycznych wykonanych dwa tygodnie temu. Tomografia głowy i szyi nie ujawniła żadnej patologii przy przyjęciu i została wypisana z ostrego dyżuru, w którym bardzo szybko pogorszyła się w ciągu następnych pięciu dni, a następnie objawiła się pogarszającą się gorączką, bólami głowy, bólem szyi i leukocytozą 34 000., Pięć posiewów krwi wykonanych w okresie sześciu dni wzrosła Streptococcus intermedius, a CT głowy i szyi z kontrastem wykazały zakrzepicę żyły szyjnej, zatok jamistych i lewej zatoki esicy. Pacjent przeżył i wyzdrowiał po ośmiu tygodniach stosowania ampicyliny-sulbaktamu.
zespół Lemierre ' a jest rzadką chorobą, zwykle wywoływaną przez mikroorganizm Fusobacterium necrophorum. Zapalenie migdałków jest najczęstszym zakażeniem pierwotnym (87,1%), a następnie zapaleniem sutka (2,7%) i zakażeniem odontogennym (1,8%) ., Zazwyczaj następuje inwazja ściany bocznej gardła i zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej, a następnie wysokiej klasy bakteriemia i septyczne wysiew ważnych narządów, najczęściej płuc. Jest całkiem prawdopodobne, że nasza pacjentka rozwinęła się wtórnie do skrobania dziąseł, które przeszła dwa tygodnie przed wystąpieniem objawów. S. intermedius jest rzadkim organizmem sprawczym i tylko 2 przypadki LS zostały znalezione z tą bakterią . Escalona et al. zgłosił przypadek z LS z powodu S. intermedius., Ten pacjent przedstawił rozległy obrzęk żuchwy z powodu zainfekowanego trzonu i gorączki, wraz z obrzękiem podłogi jamy ustnej na badaniu fizykalnym. Chemlal et al. , zgłosiła pacjenta z LS, u którego niedawno doszło do zapalenia gardła z gorączką i bólem w klatce piersiowej związanym z licznymi ropniami płucnymi. Zapalenie gardła jest jedną z najczęstszych prezentacji LS, jak wspomniano przez Wright et al. . W przeciwieństwie do tego, badanie jamy ustnej naszej pacjentki było całkowicie łagodne, a ona nie miała historii bólu gardła w niedawnej przeszłości., Łagodna prezentacja naszej pacjentki i normalne badanie jamy ustnej i gardła mogły opóźnić jej diagnozę. Kuszące jest spekulowanie, że różnice we właściwościach zjadliwości między S. intermedius i F. necrophorum, które są typowym patogenem odpowiedzialnym za LS, mogły przyczynić się do nietypowej prezentacji. Jednak w poprzednich 2 zgłoszonych przypadkach S. intermedius występowały objawy jamy ustnej i gardła. Dlatego ważne jest, aby uznać, że LS może występować bez żadnych objawów zapalenia gardła lub aktywnego zakażenia zębów lub ucha, a zatem może być pominięty we wczesnych fazach infekcji .,
diagnoza za pomocą tomografii komputerowej głowy i szyi z kontrastem IV jest uważana za lepszą od USG szyi, ponieważ lepiej lokalizuje anatomiczne rozszerzenie skrzepliny . Tomografia komputerowa w przypadku braku kontrastu może mieć ograniczoną użyteczność (jak to miało miejsce u naszego pacjenta). U pacjentów z uporczywym ciężkim zapaleniem gardła i objawami posocznicy, a nawet u pacjentów z gorączką i silnym bólem szyi, należy przesłać posiewy krwi., Penicylina jest lekiem z wyboru, ale ze względu na szczepy Fusobacterium oporne na penicylinę, leki takie jak klindamycyna lub beta-laktam/inhibitor beta-laktamazy są preferowane . Leczenie należy rozpocząć natychmiast po podejrzeniu wystąpienia zespołu i kontynuować przez co najmniej 6 tygodni . Chirurgiczne drenaż ropnia i podwiązanie IJV mogą być wskazane dla pacjentów, którzy nie reagują na antybiotyki, jak to miało miejsce w epoce preantybiotycznej, choć podwiązanie nie jest często wykonywane teraz ., Rutynowe stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest kontrowersyjne, ponieważ nie ma randomizowanych badań, a trombocytopenia związana z sepsą jest często postrzegana w tych przypadkach . Należy silnie rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli występuje krzepnięcie skrzepu obejmujące zatokę jamistą lub jeśli występują zatory septyczne . Jednak przeciwzakrzepowe może zwiększyć ryzyko krwawienia i ekspansji krwiaka.
4. Streszczenie
zespół Lemierre ' a zwykle występuje w dzieciństwie, ale może występować Nietypowo u osób w średnim wieku, tak jak u naszego pacjenta., Może się to zdarzyć po zapaleniu gardła, zapaleniu ucha środkowego, infekcjach odontogennych lub zabiegach stomatologicznych . Liczba zgłaszanych przypadków wzrasta, ze względu na ograniczone stosowanie antybiotyków na ból gardła i zapalenie migdałków . Unikalną cechą tego przypadku jest wysoka bakteriemia ze Streptococcus intermedius spowodowana zakrzepicą septyczną, bez oznak zakażenia jamy ustnej lub gardła w momencie prezentacji. Co więcej, zdolność innych flory jamy ustnej do przyczyniania się do zespołu Lemierre ' a nie jest tak dobrze ustalona i rozpoznawana, jak w przypadku Fusobacterium necrophorum., Sugeruje to, że łagodne badanie jamy ustnej nie powinno wykluczać rozpoznania LS. W związku z tym zaleca się uwzględnienie LS w diagnostyce różnicowej u pacjentów z uporczywym bólem gardła, zapaleniem sutka, niedawnym przebytym zabiegiem stomatologicznym i / lub objawami czynnego zapalenia dziąseł, któremu towarzyszy ból szyi i obrzęk. Należy uzyskać Posiew krwi i wykonać tomografię komputerową szyi z kontrastem IV. To z kolei umożliwi terminową diagnozę i lepszy wynik.