Streszczenie
nowotwory złośliwe w wierzchołkach płuc, zwłaszcza rak oskrzelowy (guzy Pancoasta), są najczęstszą przyczyną zespołu Pancoasta, który objawia się bólem barku lub ramienia promieniującym wzdłuż przyśrodkowego odcinka przedramienia i osłabieniem małych mięśni dłoni z zanikiem hipotensyjności spowodowanym udziałem nowotworu.C8 i T1 i T2 korzenie nerwowe splotu ramiennego., Istnieje wiele łagodnych warunków, które mogą prowadzić do zespołu Pancoast ' a; ropień grzybiczy znajduje się w wierzchołku płuc jest jednym z nich. Doustne lub dożylne leki przeciwgrzybicze są leczeniem z wyboru w tym przypadku i całkowite wyleczenie jest zwykle, podczas gdy resekcja chirurgiczna, a następnie chemioradioterapia jest leczeniem z wyboru w przypadku zespołu Pancoast z powodu nowotworów płuc. Dlatego diagnostyka tkanek jest obowiązkowa., Tutaj zgłaszamy przypadek ropnia grzybiczego powodującego zespół Pancoasta u osoby o odporności w wieku 35 lat, aby zwiększyć świadomość wśród klinicystów na temat tego rzadkiego podmiotu klinicznego.
1. Wprowadzenie
zespół Pancoasta charakteryzuje się bólem kończyny górnej i osłabieniem oraz zanikiem małych mięśni dłoni. Czasami może być związany z zespołem ipsilatera Homera. Po raz pierwszy został opisany w 1924 roku przez Henry ' ego Pancoasta ., Zespół ten jest najczęściej spowodowany złośliwym guzem zlokalizowanym w górnym sulcu płucnym klatki piersiowej, znanym jako guz Pancoast. Rak płaskonabłonkowy płuc jest najczęstszym typem histologicznym powodującym zespół Pancoasta . Rak oskrzeli odpowiada za ponad 80% przypadków . Inne złośliwe przyczyny zespołu Pancoasta to chłoniak nieziarniczy, międzybłoniak opłucnej, szpiczak mnogi, przerzuty guzów litych (wątroba, szyjka macicy, pęcherz moczowy i nerki), rak torbielowaty migdałkowy, złośliwe guzy neurogenne, rak tarczycy i tak dalej ., Łagodne przyczyny zespołu Pancoasta są rzadko zgłaszane w literaturze. Tutaj zgłaszamy przypadek ropnia grzybiczego zlokalizowanego w wierzchołku płuc powodującego zespół Pancoasta u odpornej gospodyni domowej w wieku 35 lat.
2. Opis przypadku
trzydziestopięcioletnia niepaląca, bezcukrowa kobieta, charakteryzująca się niską, przerywaną gorączką i bólem w lewym ramieniu i ramieniu promieniującym przez środkowy aspekt lewego przedramienia i dłoni przez 4 miesiące. Ból stopniowo postępował i był związany z osłabieniem i zanikiem mięśni hipotensyjnych., Nasilenie bólu barku było bardziej w nocy i nie było łagodzone przez proste leki przeciwbólowe. W historii był kaszel i skąpe, śluzowate wykrztuszenie przez ten sam czas trwania. Nie było historii duszności, krwioplucie i ciężkości klatki piersiowej. Historia anoreksji, znaczna utrata masy ciała, nocne poty i zmęczenie były obecne.
badanie ogólne wykazało anemię, ale bez klubbingu i powiększonego powierzchownego węzła chłonnego. Jej tętno wynosiło 100 uderzeń/minutę, oddech 16 oddechów / minutę, Temperatura 100 ° F i ciśnienie krwi 110/70 mmHg., Badanie oka ujawniło tylko zespół lewostronnego Hornera, czyli obecność częściowego opadania powiek, enoftalmosu, zwężenia źrenicy, w połączeniu z anhydrozą nad lewym regionem połowicznym i utratą odruchu ciliospinalnego z zachowaniem odruchu świetlnego źrenicy i odruchu rogówki po tej samej stronie (ryc. 1). Badanie lewej kończyny górnej ujawniło jedynie osłabienie małych mięśni lewej ręki (stopień III) oraz zanik hipotensyjności lewej strony (ryc. 1)., Badanie układu oddechowego ujawniło środkowe śródpiersie i tępą nutę perkusyjną nad obojczykami, drugie i trzecie przestrzenie międzyżebrowe nad linią śródkręciową oraz obszary nadkomorowe po obu stronach. Stwierdzono zmniejszone pęcherzykowe odgłosy oddechowe i zmniejszony rezonans głosowy zarówno w obrębie nadobojczykowym, jak i nadobojczykowym. Badanie innych systemów nie wykazało żadnych nieprawidłowości.,
całkowity hemogram i biochemia krwi mieściły się w granicach normy, z tym że stężenie hemoglobiny wynosiło 8,3 g/dL. Krew dla przeciwciał anty-HIV-1 i anty-HIV-2 była ujemna. Spontaniczna i indukowana plwocina dla szybko kwaśnych prątków i komórek złośliwych była ujemna., Test Mantoux (5 TU) był dodatni (stwardnienie 11 mm), co wskazuje na zintegrowaną odporność komórkową. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej-posteroanterior view (P. A. view) wykazało obustronną konsolidację przestrzeni pęcherzykowej opłucnej w górnej strefie. Plwocina na rozmaz grzybiczy była ujemna. Tomografia komputerowa wzmocniona kontrastem (CECT) wykazała dwa źle zdefiniowane, niejednorodne, lekko wzmocnione, częściowo martwicze zmiany opłucnowe w segmentach apicoposterior obu górnych płatów (ryc. 2). Nie było erozji żebra., Ct-guided fine needle aspiration cytology (FNAC) z obu zmian wykazały ropne zapalenie i nie kwas szybko prątków, i komórki nowotworowe wykryto. Plamy gramowe, Kultury pyogeniczne, rozmaz grzybiczy i kultury prątków materiałów FNAC były ujemne. Bronchoskopia fibreoptyczna nie wykazała zmian wewnątrzoskrzelowych, a płukanie oskrzelowo-płucne (BAL) nie wykazało żadnych nieprawidłowości., Na koniec, Tru-Cut-guided Tru-Cut tkanki biopsyjnej pobranej ze zmian obu stron wykazały rozgałęziające się nitkowate grzyby z przegrodami przegrodowymi przegrody pod ostrymi kątami (lactophenol cotton blue stain), sugerujące obustronne ropnie grzybicze w górnych płatach, z których lewy powodował zespół Pancoast ' a (ryc. 3). W końcu hodowla grzybicza tkanki biopsyjnej wykazała wzrost grzyba z przegrodą przegrodową o odgałęzieniu przypominającym palec pod ostrymi kątami, co sugeruje wzrost Aspergillus fumigatus., Stąd diagnoza była obustronna ropnie płuc górnego płata wywołane przez Aspergillus, z którego lewy powoduje zespół Pancoasta. Pacjent był leczony tabletką itrakonazolu w dawce 200 mg (dwie tabletki, każda po 100 mg) dwa razy na dobę przez sześć tygodni. Sześć tygodni leczenia doustnymi lekami przeciwgrzybiczymi spowodowało radiologiczne ustąpienie obu zmian wierzchołkowych (ryc. 4), wraz z klinicznym odzyskaniem zespołu Pancoast ' a lewostronnego i zespołu Hornera, udokumentowanym w trakcie obserwacji.,
(a) przed leczeniem
(b) po leczeniu
(a) przed leczeniem
(b) po leczeniu
3., Dyskusja
zespół Pancoasta charakteryzuje się bólem barku i ramienia promieniującym do łokciowego aspektu ramienia i przedramienia, zespołem Claude ' a Bernarda-Hornera oraz osłabieniem i zanikiem mięśni podwzgórza. Na radiografii klatki piersiowej wykrywa się zniszczenie sąsiednich kręgów lub pierwszego, drugiego i trzeciego żebra z gęstym białym cieniem wierzchołkowym. Jest to spowodowane zajęciem korzeni nerwowych C8 i T1 i T2 splotu ramiennego (splotu ramiennego dolnego) oraz pnia współczulnego szyjki macicy nad zwojem gwiaździstym., Rozdzierający ból w klatce piersiowej może być spowodowany erozją żeber i przedniej ściany klatki piersiowej. Guzy Pancoast 'a, czyli wierzchołkowe nowotwory płuc i inne nowotwory złośliwe, są główną przyczyną zespołu Pancoast' a. Oprócz nich kilka łagodnych guzów, takich jak samotny włókniak opłucnej i chorób zakaźnych, takich jak ropień grzybiczy wywołany przez Aspergillus, Cryptococcus, Mucor lub Allescheria boydii, gruźlica wierzchołkowa, torbiel wodnisty i bakterie (na przykład, gronkowce, Pseudomonas, Actinomyces, i Nocardia) są zgłaszane powodować zespół Pancoast w literaturze .,
pacjenci z immunosupresją (cukrzyca, zakażenie HIV, wrodzony niedobór odporności, postchemoterapia, neutropenia itp.) są podatne na inwazyjne zakażenia grzybicze, które mogą powodować zespół Pancoasta z powodu bezpośredniej lub naczyniowej inwazji kości, tkanek miękkich i nerwów na wlocie piersiowym . Ale, co zaskakujące, w naszym przypadku zaobserwowano obustronne ropnie Aspergillus apical, z których lewy wytwarzał zespół Pancoasta, bez żadnych dowodów na immunosupresję.,
CECT thorax lub rezonans magnetyczny szyi jest niezbędny do wykazania szczegółów anatomicznych zmiany i lokoregionalnego rozszerzenia zmiany do otaczających tkanek miękkich, zwłaszcza splotu ramiennego .
grzybowe zabarwienie rozmazu plwociny i kultury grzybiczej plwociny lub płukania oskrzeli uzyskane w bronchoskopii fibreoptycznej jest często ujemne ze względu na obwodowe położenie nacieku., Zintegrowane mechanizmy obronne miąższu płuc zawierają infekcję u osób o obniżonej odporności, co utrudnia izolację grzyba z plwociny i aspiratu oskrzelowego. Tak więc w tej sytuacji, ct-guided Tru-Cut biopsja obwodowo zlokalizowany ropnia grzybiczego jest niezbędna do wykrycia zakażenia Aspergillus. Strzępki Aspergillus są wąskie z odgałęzieniami septymicznymi pod kątem 45°. Wreszcie, grzybicze Kultury materiału biopsji pokazuje wzrost Aspergillus potwierdzić diagnozę, jak w naszym przypadku.,
zespół Pancoasta ze względu na etiologię grzybiczą może być z powodzeniem leczony lekami przeciwgrzybiczymi, takimi jak doustny itrakonazol lub worykonazol . Alternatywą jest dożylna amfoterycyna B. Wycięcie chirurgiczne, a następnie chemioradioterapia jest standardowym leczeniem zespołu Pancoast ' a, spowodowanego guzami Superior sulcus, a rokowanie jest zdecydowanie strzeżone., W związku z tym diagnostyka tkankowa poprzez obrazową biopsję Tru-cut jest niezbędna w każdym przypadku zespołu Pancoasta w celu potwierdzenia etiologii, ponieważ etiologia odwracalna, taka jak ropień grzybiczy, wiąże się z całkowitym ustąpieniem zespołu tylko przez podawanie leków przeciwgrzybiczych.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w odniesieniu do publikacji niniejszego artykułu.