protokoły zmiany na karwedilol
nie ma danych dotyczących dużych RCT dotyczących zmiany pacjentów z takich powszechnie stosowanych kardioselektywnych blokerów β-adrenolitycznych, jak metoprolol lub atenolol na karwedilol, ponieważ protokoły badań klinicznych generalnie wykluczały pacjentów otrzymujących wcześniejsze leczenie lekami β-adrenolitycznymi., Przedstawione tutaj zalecenia pochodzą przede wszystkim z doświadczeń obserwacyjnych lekarzy znających stosowanie karwedilolu i zmianę takich pacjentów. Dla kompletności przegląda się również schematy stosowane w dwóch publikacjach, w których przeprowadzono przełączanie.
chociaż zmiana jest zwykle bezpieczna i dobrze tolerowana, należy zachować decyzję lekarza dotyczącą indywidualnych wymagań pacjenta. Dawka przyjmowanego przez pacjenta blokera β pierwszej lub drugiej generacji jest ważnym czynnikiem decydującym o wyborze schematu zmiany leczenia.,
główne czynniki, o których należy pamiętać podczas przełączania na karwedilol, to utrzymanie odpowiedniej blokady β w celu uniknięcia możliwości wytrącenia niedokrwienia lub zaburzeń rytmu serca, wybór dawki początkowej o małym potencjale wywołania jakichkolwiek działań niepożądanych rozszerzających naczynia krwionośne (np. zawroty głowy lub niedociśnienie) oraz unikanie zmian w stanie HF ze względu na zmiany wrażliwości i gęstości receptorów.
ponadto, podobnie jak u każdego pacjenta rozpoczynającego blokadę β, należy wdrożyć odpowiednie leczenie lekami moczopędnymi i inhibitorami ACE, a pacjenci powinni być wolni od przeciążenia objętościowego., Jeśli zmiana leczenia jest spowodowana pogorszeniem stanu klinicznego lub brakiem odpowiedzi klinicznej, pacjentów należy najpierw ustabilizować poprzez modulację leków moczopędnych lub inhibitorów ACE. Nie zaleca się rozpoczynania lub zamiany leków blokujących receptory β-adrenergiczne u pacjentów z ciężką dekompensacją HF (np. wymagających dożylnych dodatnich środków inotropowych, leków rozszerzających naczynia lub interwencji mechanicznych). W żadnym wypadku nie należy traktować zmiany na karwedilol jako leczenia ratunkowego dla pacjenta, u którego stan kliniczny ulega ostrej destabilizacji., Z drugiej strony, zmianę na karwedilol należy rozważyć szczególnie u pacjentów, u których choroba nie poprawia się lub postępuje pomimo leczenia innym lekiem blokującym receptory β.
W oczekiwaniu na zmianę na karwedilol należy poinformować pacjentów o możliwości wystąpienia objawów związanych głównie z blokadą α (rozszerzenie naczyń krwionośnych). Objawy te można często uniknąć lub złagodzić poprzez oddzielenie karwedilolu i inhibitora ACE przez co najmniej 2 godziny., Należy zapewnić pacjentów, że objawy te zwykle ustępują w ciągu kilku tygodni bez konieczności interwencji. Większość objawów związanych z karwedilolem należy rozwiązać poprzez dostosowanie dawki leku moczopędnego lub inhibitora ACE. W niektórych przypadkach można również rozważyć spowolnienie tempa zwiększania dawki lub zmniejszenie dawki. Nie należy dodawać innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, takich jak antagoniści wapnia, azotany lub inne leki przeciwnadciśnieniowe podczas zmiany leczenia.,
zastosowano dwie metody przełączania z innych blokerów β na karwedilol: natychmiastową lub nagłą zmianę polegającą na zatrzymaniu istniejącego blokera β i zainicjowaniu karwedilolu w ciągu 24 godzin, a następnie kolejnym stopniowym zwiększaniu dawki oraz nakładającą się strategię, w której bloker β pierwszej lub drugiej generacji jest odstawiany, podczas gdy karwedilol jest jednocześnie inicjowany i zwiększany.
Di Lenarda et al. zgłaszano zmianę z metoprololu na karwedilol u pacjentów z HF, u których nie uzyskano zadowalającej odpowiedzi na metoprolol., Spośród 154 pacjentów ze stabilną kardiomiopatią rozstrzeniową, U 20% stwierdzono utrzymującą się dysfunkcję LV (EF <40% i zmniejszoną tolerancję wysiłkową) pomimo ponad 12-miesięcznego leczenia metoprololem (średnia dawka 142 mg / d). Po upływie 18 godzin od podania ostatniej dawki metoprololu połowa z tych pacjentów została natychmiast zmieniona na karwedilol. W przypadku dawek metoprololu ≥100 mg (tj. średnich i dużych dawek) i skurczowego ciśnienia krwi >100 mm Hg, karwedilol rozpoczynano od dawki 12, 5 mg dwa razy na dobę; w przeciwnym razie (tj., u pacjentów otrzymujących małe lub średnie dawki metoprololu), rozpoczęto leczenie od dawki 6, 25 mg dwa razy na dobę i szybko zwiększano dawkę co 3 dni do maksymalnej dawki 50 mg dwa razy na dobę, w oparciu o cel osiągnięcia częstości akcji serca 60 uderzeń na minutę lub skurczowego ciśnienia krwi 100 mm Hg. Średnia podana dawka karwedilolu wynosiła 74 mg / d. łagodne objawowe niedociśnienie tętnicze występowało rzadko podczas zwiększania dawki karwedilolu i leczono je dostosowując dawki leków moczopędnych lub inhibitorów ACE.
, ostatnio donoszono o zmianie leków blokujących receptory β-adrenergiczne (metoprolol i karwedilol) u 68 pacjentów leczonych którymkolwiek z leków przez 1 rok, u których nastąpiła poprawa w klasie LVEF i NYHA. Pacjenci byli zmieniani, jeśli ich stan był stabilny po podaniu minimalnej dawki 25 mg karwedilolu dwa razy na dobę lub 100 mg metoprololu. Crossover wykonano w ciągu 1 doby podczas monitorowania ciśnienia krwi i tętna w poradni ambulatoryjnej. Początkowo zmiany dokonano pomiędzy pacjentami otrzymującymi dawki 25 mg karwedilolu i 100 mg metoprololu., Autorzy donosili, że zmiana z metoprololu na karwedilol była dobrze tolerowana; jednak u pierwszych pacjentów, którzy przeszli z karwedilolu na metoprolol, często występowały niedociśnienie lub bradykardia. Dawkę zmieniającą zmniejszono do 50 mg metoprololu. Pomimo mniejszej dawki początkowej, u 25% pacjentów nadal wystąpiło niedociśnienie tętnicze lub bradykardia. Autorzy postulowali, że było to prawdopodobnie związane z większą odwrotną aktywnością agonistyczną i bardziej wyraźnym negatywnym działaniem inotropowym metoprololu.,
w praktyce klinicznej większość pacjentów wydaje się tolerować proste podejście, tj. zaprzestanie stosowania istniejącego blokera β Po rozpoczęciu podawania karwedilolu, szczególnie jeśli otrzymują stosunkowo małe dawki leku pierwszej lub drugiej generacji. W przypadku takiego nie nakładającego się na siebie lub nagłego przełączania, należy przerwać stosowanie obecnego blokera β około 12 godzin przed podaniem pierwszej dawki karwedilolu. Jak wspomniano, większość pacjentów można początkowo zmienić na 6, 25 mg lub 12, 5 mg dwa razy na dobę, a następnie zwiększać dawkę w odstępach 1-2 tygodniowych (Tabela 1)., W niektórych przypadkach, gdy wystąpienie niedokrwienia lub zaburzenia rytmu serca budzi większe obawy, a zwłaszcza u pacjentów otrzymujących większe dawki leku pierwszej lub drugiej generacji, można zastosować nakładający się schemat rozpoczynania i zwiększania miareczkowania zmiany na karwedilol ( Tabela 2 ). U pacjentów, którzy są już maksymalnie zablokowani receptorem β, nie powinno wystąpić żadne znaczące dodatkowe działanie blokujące receptory β, wynikające z dodania karwedilolu w małych dawkach do ustalonego środka; nakładanie się tych działań pozwoli na dostosowanie się do rozszerzającego naczynia efektu hamowania receptora α1.,
biorąc pod uwagę dodatkowe działanie karwedilolu blokujące receptory α1 i β2, nie zaleca się natychmiastowej zmiany innego blokera receptorów β na duże dawki karwedilolu. Jednakże dawka początkowa karwedilolu u pacjentów aktualnie zablokowanych receptorem β może być większa niż zwykle zalecana dawka początkowa 3, 125 mg dwa razy na dobę.na przykład pacjenci, którzy już tolerują blokadę receptora β1 w dużych dawkach ze stabilną częstością akcji serca i ciśnieniem tętniczym, mogą rozpocząć podawanie karwedilolu w dawce 12, 5 mg dwa razy na dobę, a następnie zwiększać dawkę do dawki docelowej., U pacjentów leczonych mniejszymi dawkami leków selektywnych β1 i (lub)u pacjentów z marginalnym ciśnieniem tętniczym krwi można początkowo zmienić dawkę na karwedilol w dawce 6, 25 mg dwa razy na dobę, a następnie zwiększyć dawkę.
chociaż metoprolol i atenolol, powszechnie stosowane czynniki selektywne β1, są stosowane jako przykłady przełączania w tym artykule ( Tabela 1 i Tabela 2), porównywalne kroki można określić dla innych blokerów β. U pacjentów, u których lekarz zdecydował się nie zwiększać dawki z powodu działań niepożądanych lub innych przyczyn, nadal można oczekiwać korzyści klinicznych po podaniu karwedilolu w dawce 6, 25 mg lub 12, 5 mg dwa razy na dobę.,, jak wykazano w badaniach klinicznych.
1
-czynnik selektywny
istnieją przypadki, w których można rozważyć miareczkowanie karwedilolu do czynnika selektywnego β1. W HF, preferowanym środkiem jest metoprolol CR/XL w Stanach Zjednoczonych (a także bisoprolol poza Stanami Zjednoczonymi), biorąc pod uwagę wyniki rcts i zatwierdzenia US Food and Drug Administration., Zmiana ta może być konieczna z powodu prawdziwej nietolerancji na karwedilol (z jakiegokolwiek powodu)u niektórych pacjentów lub przez „zdemaskowanie” reaktywnej choroby dróg oddechowych przez właściwość blokującą receptory β2 karwedilolu u innych. W przypadku zmiany z nieselektywnego antagonisty receptora β o działaniu blokującym receptory α1 (np. karwedilol) na selektywny środek blokujący adrenergiczne, Tabela 1 i Tabela 2 można zastosować odwrotnie. Z tym przełącznikiem nie ma obaw dotyczących rozszerzania naczyń obwodowych., Należy jednak wziąć pod uwagę właściwości farmakologiczne, takie jak równoważność dawki blokady β, wpływ na kontrolę glikemii i inne, tak aby u większości pacjentów konieczna była zmiana dawki, po której następowało stopniowe zwiększanie dawki.