przeprowadzono systematyczne wyszukiwanie w elektronicznej bazie danych PubMed z wykorzystaniem wyszukiwanych terminów leczenie albuminą ludzką lub leczenie albuminą ludzką lub infuzja albuminy ludzkiej i resuscytacja płynów, sepsa, śmiertelność, Opieka krytyczna, intensywna terapia, wstrząs, chirurgia, uraz, marskość wątroby, paracenteza, plazmafereza, wymiana osocza, hipoalbuminemia lub substytut osocza., Wszystkie artykuły odnoszące się do ludzi, zostały napisane w języku angielskim i zostały opublikowane w PubMed w latach 2004-2015. W przypadku, gdy artykuł z odzysku cytował artykuł opublikowany wcześniej niż 2004, ale który został uznany za bardzo zainteresowany i silnie związany z tematem, ten starszy artykuł został również odzyskany.,
zalecane zastosowania ludzkiej albuminy jako ekspandera objętości w praktyce klinicznej
Opinia eksperta lub międzynarodowe wytyczne kliniczne, obecnie zalecają infuzję HA w następujących stanach patologicznych:
Zarządzanie wodobrzuszem: wodobrzusze jest poważnym powikłaniem, występującym wśród 50% pacjentów z „skompensowaną” marskością wątroby i przełomowym w historii naturalnej choroby, która jest związana ze zwiększoną zachorowalnością i przyjęciami do szpitala ., Chociaż marskość wątroby jest najczęstszą (75% wszystkich przypadków wodobrzusza), inne przyczyny to nowotwory złośliwe, niewydolność serca, gruźlica i zapalenie trzustki . W ostatnich latach nie było kilka zmian w leczeniu tego powikłania, w zakresie ciągłego wzrostu zarówno częstość występowania i związane z nią śmiertelności wodobrzusza.
opublikowane dane wskazują, że u pacjentów z dużym wodobrzuszem infuzja HA może być przydatna do zwiększenia objętości po paracentezie., Metaanaliza 17 randomizowanych badań klinicznych z udziałem 1225 pacjentów z napiętym wodobrzuszem wykazała, że infuzja albumin po paracentezie zmniejszyła częstość zaburzeń krążenia (iloraz szans, 0,39; 95% przedział ufności, 0,27-0,55); w analizie podgrupy albuminy okazały się lepsze w porównaniu z innymi ekspanderami objętości (np. dekstran, żelatyna, hydroksyetylowa skrobia i hipertoniczna sól fizjologiczna) w odniesieniu do tego powikłania. Ponadto stwierdzono zmniejszenie częstości występowania hiponatriemii (OR, 0,58; 95% CI, 0,39-0,87) i śmiertelności (OR, 0,64; 95% CI, 0,41-0.,98) w grupie albumin. W tych badaniach średnia objętość usuniętego płynu ascetycznego wynosiła 5,5-15,9 litra .
Po tej metaanalizy, American Society of Gastroenterology zaktualizowane wytyczne dotyczące leczenia wodobrzusza zalecić po paracentezy wlewu albuminy w dawce 6-8 gr na litr płynu usuniętego, gdy duża objętość paracentezy (co najmniej 5 litrów) jest prowadzona (poziom a dowodów) ., W przypadku pojedynczej, mniejszej objętości-paracentezy (mniej niż 4-5 litrów) American Society of Gastroenterology zaleca, aby wlew albuminy nie był konieczny (poziom C dowodów), ponieważ nie ma wystarczających dowodów, które mają wpływ na śmiertelność. W rzeczywistości małe, starsze badanie, w którym prospektywnie oceniano odpowiedź krążenia i neurohumoralną u 12 pacjentów po jednorazowym podaniu całkowitej paracentezy poniżej 5 litrów, stwierdziło, że bezpieczne jest nieleczenie tych pacjentów albuminami ., Jednak Międzynarodowy Klub wodobrzusza zaleca, że ze względu na brak wystarczających dowodów, syntetyczny ekspander objętości powinien być również stosowany, gdy mniej niż 5 litrów płynu jest usuwany, a zalecenie to było oparte bardziej na konsensusie niż danych literatury . W przypadku większej objętości paracentezy, British Society of Gastroenterology zaleca również wlew po paracentezie HA, jako 20% lub 25% roztworów w dawce 8 gr na litr usuniętego płynu .,
spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej:spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) jest bakteryjnym zakażeniem płynu ascetycznego u pacjentów z marskością wątroby i stanowi najczęstsze i najcięższe powikłanie zakaźne w tej populacji . Chociaż śmiertelność przypisana SPB spadła do około 20%, SPB pozostaje poważnym powikłaniem, zwłaszcza wśród pacjentów hospitalizowanych, które musi być wcześnie rozpoznane i szybko leczone.
zaburzenie czynności nerek jest częstym powikłaniem występującym u pacjentów z SBP i wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością ., Zgodnie z aktualnymi wytycznymi wlew albumin jest zalecany u pacjentów z SPB w dawce 1,5 g / kg masy ciała w 1. dniu, a następnie w dawce 1 g / kg masy ciała w 3. dniu, w połączeniu z antybiotykami o szerokim spektrum działania . Niedawna metaanaliza 4 randomizowanych badań kontrolnych z udziałem 288 pacjentów z SBP wykazała, że infuzja albumin zapobiegała zaburzeniom czynności nerek i zmniejszała moralność u pacjentów otrzymujących albuminę w porównaniu z grupą kontrolną . Niemniej jednak nadal dyskutuje się, czy wszyscy pacjenci z SBP powinni otrzymywać albuminy., Poca i wsp .wskazali, że dożylne podawanie albumin zwiększa przeżycie pacjentów z wysokim ryzykiem (mocznik >11 mmo/Ll i bilirubina >68 µmol/L) epizodów SBP, podczas gdy wydaje się, że nie jest to konieczne u pacjentów z niskim ryzykiem (mocznik <11 MMO/Ll i bilirubina <68 µmol/l) śmierci. W związku z tym u pacjentów z łagodniejszymi epizodami SBP można prawdopodobnie uniknąć podawania albumin., Niemniej jednak, ze względu na brak wystarczających opublikowanych danych, clinical Practice Guidelines for the Study of the Liver (EASL) zaleca podawanie albumin wszystkim pacjentom z SBP . Niemniej jednak podawanie albumin pacjentom z marskością wątroby z zakażeniami innymi niż SBP pozostaje kontrowersyjne i nie zostało uwzględnione w wytycznych klinicznych.
zespół Hepatorenalny: zespół Hepatorenalny (HRS) jest poważnym powikłaniem zaawansowanej marskości wątroby i jest definiowany jako rozwój lub dysfunkcja nerek spowodowana zmniejszeniem efektywnej objętości krwi tętniczej ., Patofizjologicznym mechanizmem leżącym u podstaw tego stanu jest ciężka hipoperfuzja nerek spowodowana aktywacją mechanizmów neurohumoralnych, w wyniku której dochodzi do zwężenia naczyń nerkowych; zatem HRS jest czynnościową niewydolnością nerek, związaną z wysoką śmiertelnością .
terapeutyczne podejście do HRS ma na celu zwiększenie objętości krążącej osocza, wykorzystując kombinację leków zwężających naczynia krwionośne i syntetycznego ekspandera osocza ., Ze wszystkich badanych ekspanderów objętości, albumina okazała się najbardziej pomocna, podczas gdy gdy albumina jest podawana jednocześnie z innymi ekspanderami osocza, skuteczność tych ostatnich wzrasta . W leczeniu HRS zastosowano kilka leków zwężających naczynia krwionośne, jednak żaden z nich nie okazał się wystarczająco skuteczny, gdy podawany był sam. Z drugiej strony, połączenie HA z dożylnymi lekami zwężającymi naczynia wydaje się być najskuteczniejszym sposobem leczenia HRS., Noradrenalina, dopamina, wazopresyna to tylko niektóre z czynników wazoaktywnych, które były stosowane w połączeniu z albuminą w leczeniu HRS, ale połączenie terlipresyny z albuminą jest prawdopodobnie najczęściej stosowane i badane. Zgodnie z zaleceniami klinicznymi, albuminę można podawać dożylnie w bolusie przez 2 dni z dawką początkową 1 g / kg mc., a następnie dawkę podtrzymującą 20-25 g / d, aż do ustania działania wazopresora i przywrócenia prawidłowego poziomu kreatyniny w surowicy .,
terapeutyczna wymiana osocza: terapeutyczna wymiana osocza (TPE) to termin odnoszący się do kilku procedur, z których wszystkie obejmują usunięcie dużej objętości osocza od pacjenta, tak że może wystąpić znaczna hipowolemia i zapaść krążeniowa. W związku z tym TPE zawsze towarzyszy wymiana objętości. Z drugiej strony, plazmafereza odnosi się do procedury, w której mniejsza ilość osocza jest usuwany, tak, że wymiana objętości nie jest konieczne .
obecnie infuzja HA jest zalecana jako płyn zastępczy po TPE ., Stosuje się roztwór 4% -5% HA z normalnym roztworem soli fizjologicznej, przy czym większość roztworu podaje się pod koniec procedury, ponieważ około 2/3 substytutu objętości jest usuwane podczas TPE, jeśli jest podawany na początku. Chociaż płyn zastępczy albuminy znacznie zwiększa koszt TPE, jest bezpieczniejszym substytutem objętości niż osocze, ponieważ unika się potencjalnych reakcji transfuzji.,
kontrowersyjne zastosowania albuminy ludzkiej jako ekspandera objętości w praktyce klinicznej
dane dotyczące infuzji HA u innych pacjentów medycznych lub chirurgicznych są obecnie kontrowersyjne, jeśli chodzi zarówno o jej wyższość jako ekspandera objętości, w porównaniu do innych koloidów, jak i jej wpływ na zachorowalność i śmiertelność w kilku stanach patologicznych.,
wlew Albumin u pacjentów poddawanych kardiochirurgii:u pacjentów poddawanych kardiochirurgii stosowanie środków zwiększających objętość krwi jest uzależnione od możliwości znacznej utraty krwi i konieczności zrównoważonego uzupełniania objętości krwi, aby uniknąć zapaści krążeniowej bez powodowania obrzęku płuc. U tych pacjentów wlew HA był wcześniej uważany za odpowiednie leczenie., Wcześniejsze badania wykazały mniejsze ryzyko krwawienia po zastosowaniu roztworów HA, w porównaniu ze starszymi syntetycznymi koloidami, takimi jak dekstrany lub skrobia hydroksyetylowa pierwszej generacji ( HES), podczas gdy w badaniu Sedrakyan et al. podanie HA jako ekspandera objętości po operacji pomostowania tętnic wieńcowych zmniejszyło śmiertelność o 25% w porównaniu do stosowania koloidów niebiałkowych . W metaanalizie przeprowadzonej w 2012 r.wśród 970 pacjentów, którzy przeszli operację serca, roztwór HES wynosił 450/0, 7 lub 200/0.,5 zwiększona pooperacyjna utrata krwi i zwiększone zapotrzebowanie na infuzje czerwonych krwinek, świeżo mrożonego osocza i płytek krwi w porównaniu do podawania HA .
przeciwnie, w nowszym badaniu prospektywnym, które obejmowało 240 pacjentów po operacjach serca, w porównaniu z 130/0, 4 HES porównano wlew dożylny o stężeniu 5% i nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości krwawienia pooperacyjnego i konieczności przetoczenia pomiędzy tymi dwoma koloidami., W tym badaniu pacjenci leczeni tylko krystaloidem (mleczanem Ringera), chociaż wykazywali bardziej dodatni bilans płynów okołooperacyjnych, wymagali mniej przetoczeń produktów krwiopochodnych, prawdopodobnie ze względu na ograniczoną interferencję krystaloidów z czynnikami krzepnięcia krwi w porównaniu z koloidami ., Ponadto, w prospektywnej kohorcie 984 pacjentów z prawidłową przedoperacyjną czynnością nerek, którzy zostali poddani zabiegowi kardiochirurgicznemu w pompie, podawanie HA pooperacyjnie wiązało się ze znacznie zwiększonym ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek, które było zależne od dawki i pozostawało znaczące po dostosowaniu dla wszystkich innych pacjentów z cofounders . W ramach tych sprzecznych wyników i ze względu na wysokie koszty, HA jest zwykle zalecany do stosowania wśród pacjentów kardiochirurgii jako ostateczność po tym, jak krystaloidy i koloidy Niebiałkowe nie przywrócą objętości krążącej .,
wymiana objętości w przypadku oparzeń:ciężkie oparzenia, rozszerzone co najmniej 20 do 25% całkowitej powierzchni ciała są związane ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych i zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową, co nieleczone może spowodować zapaść krążeniową, hipoperfuzję narządów, ostrą niewydolność nerek i śmierć. Nieprawidłowości te są poważniejsze w ciągu pierwszych 24 godzin i dyktują optymalną resuscytację płynów . Hipoalbuminemia jest częstym powikłaniem oparzeń i jest związana ze zwiększoną śmiertelnością .,
w tym zakresie podawanie ludzkiej albuminy może być potencjalnie korzystne dla pacjentów z rozległymi oparzeniami. W retrospektywnym badaniu przez Park et al. , wczesne podawanie albumin u pacjentów z oparzeniami wynoszącymi co najmniej 20% całkowitej powierzchni ciała, którzy potrzebowali więcej niż 6 ml/kg procent oparzeń płynów do reanimacji, spowodowało zmniejszenie śmiertelności i zastosowanie mniejszej ilości leków wazopresyjnych . Jednak w innym badaniu korekcja hipoalbuminemii za pomocą infuzji HA spowodowała wzrost kosztów hospitalizacji, bez wpływu na długość pobytu w szpitalu, gojenie się ran lub śmiertelność ., Według systematycznego przeglądu bazy danych Cochrane, analiza 70 randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych wykazała, że nie ma dowodów na to, że resuscytacja koloidami zmniejsza ryzyko śmierci w porównaniu z resuscytacją krystaloidami u pacjentów z urazem, oparzeniami lub po operacji. W przypadku infuzji HA, w przypadku swoistego, łączne ryzyko względne wynosiło 1, 0 (95% CI 0, 92-1, 09) .
obecnie większość ośrodków oparzeń wykorzystuje izotoniczne roztwory krystaloidów do wstępnej resuscytacji płynów., Zgodnie z wytycznymi American Burn Association Practice guidelines 2 do 4 ml / kg masy ciała / % całkowitej powierzchni ciała roztworu krystaloidowego w ciągu pierwszych 24 godzin jest zalecany do resuscytacji objętości płynów u pacjentów z oparzeniami. Dodanie płynu zawierającego koloidy, takiego jak albumina, po pierwszych 12 do 24 godzin po oparzeniu może zmniejszyć ogólne zapotrzebowanie na płyn ., W następstwie kontrowersji dotyczących skuteczności infuzji albumin w oparzeniach, kilka protokołów resuscytacji oparzeń w innych krajach również przeszło z wcześniej stosowanych protokołów resuscytacji opartych na koloidach do protokołów resuscytacji opartych na krystaloidach, w porozumieniu z tym, co jest obecnie stosowane w Stanach Zjednoczonych .,
uzupełnianie objętości u pacjentów z urazami: pacjenci z urazami bardzo często potrzebują awaryjnej resuscytacji płynów, zwłaszcza gdy występują z ostrym wstrząsem hipowolemicznym z powodu krwotoku, a wlew albuminy, podobnie jak inne roztwory koloidów, został użyty jako uzupełnienie objętości u tych pacjentów. Wcześniejsze małe badania na modelach zwierzęcych wykazały, że albumina może również chronić płuca przed uszkodzeniem podczas ostrej reanimacji wstrząsu hipowolemicznego/krwotocznego ., Jednak aktualne dane literaturowe z badań na ludziach nie potwierdzają żadnej korzyści w przeżywaniu, gdy roztwory albumin są stosowane zamiast innych substytutów objętości. Niedawna metaanaliza randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych z udziałem ponad 9000 ciężko chorych pacjentów stwierdziła, że nie ma dowodów na to, że infuzja HA poprawia przeżycie u pacjentów z urazami ., Co więcej, kilka praktycznych kwestii związanych jest ze stosowaniem HA jako ekspandera objętości, ponieważ jest on przechowywany w szklanej fiolce, która nie jest łatwa w użyciu, gdy duże ilości płynów muszą być podawane z szybkim przepływem do pacjenta, na przykład w wielu urazach .
wcześniejsze badania na modelach zwierzęcych wykazały, że wlew albumin może mieć korzystny wpływ na leczenie hipowolemii spowodowanej uszkodzeniem mózgu. Kilka technik resuscytacji zastosowano u szczurów Sprague-Dawley z urazowym urazem głowy i krwotokiem., W tym modelu zwierzęcym wlew albumin wykazywał największy korzystny wpływ na średnie ciśnienie tętnicze, regionalne natlenienie tkanek i tętnicze PO2 w porównaniu z normalnym roztworem soli fizjologicznej lub innymi koloidami . Jednak późniejsze badania na ludziach nie potwierdziły tych wstępnych wyników. Badanie SAFE (Soline versus Albumin Fluid Evaluation) sugerowało, że wlew roztworów HA może zwiększyć objętość mózgu i ciśnienie wewnątrzczaszkowe, ze względu na ich niską osmolalność ., Obserwacja 460 pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu wykazała, że pacjenci leczeni normalną solą fizjologiczną wykazywali mniejsze ryzyko względne zgonu w porównaniu z pacjentami leczonymi HA .,
podsumowując, ze względu na Brak dowodów na korzystny wpływ albuminy jako substytutu objętości u pacjentów z urazami oraz na jej potencjalne szkodliwe skutki wśród określonych grup urazów, takich jak pacjenci z urazem głowy, niektórzy autorzy proponują, że ranni pacjenci w szoku hipowolemicznym mogą być leczeni albuminą tylko wtedy, gdy nie ma odpowiedzi na roztwory krystaloidów lub koloidów w pełnych dawkach lub gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania koloidów niebiałkowych .,
stosowanie Albumin w posocznicy: ciężka posocznica i wstrząs septyczny często komplikują przebieg kliniczny pacjentów w stanie krytycznym, prowadząc do zwiększonej śmiertelności . Wczesne, odpowiednie rozszerzenie objętości ma kluczowe znaczenie w leczeniu tych pacjentów, dlatego HA jest często podawany w tym celu oprócz innych roztworów koloidów lub krystaloidów . Jednak dane literaturowe są obecnie kontrowersyjne w odniesieniu do wpływu wlewu albumin na krótko – i długoterminową śmiertelność pacjentów z septą., W randomizowanym, kontrolowanym badaniu SAFE (Soline versus Albumin Fluid Evaluation) stwierdzono, że podawanie albumin nie zaburza czynności nerek lub innych narządów i może prowadzić do zmniejszenia ryzyka zgonu, w porównaniu z solą fizjologiczną, u pacjentów z ciężką sepsą; niemniej jednak było to wynikiem wcześniej zdefiniowanej analizy podgrup ., Z drugiej strony w niedawnym wieloośrodkowym, otwartym badaniu ALBIOS (Albumin Italian result Sepsis), w którym losowo włączono 1818 pacjentów, którzy otrzymywali 20% HA i roztwory koloidalne lub tylko roztwory koloidalne, stwierdzono, że u pacjentów z ciężką sepsą podawanie albumin w skojarzeniu z krystaloidami nie poprawiło przeżywalności po 28 lub 90 dniach .,
na tym tle niepewności Jiang i wsp. przeprowadzili metaanalizę 15 randomizowanych kontrolowanych badań, w których stwierdzono, że stosowanie płynów zawierających albuminy do resuscytacji pacjentów septycznych o dowolnym nasileniu nie było związane z żadną znaczącą przewagą przeżywalności . Jednak, Xu i wsp. wykorzystując bardziej rygorystyczne kryteria dotyczące oceny jakości włączonych badań, przeprowadzono kolejną metaanalizę, łącznie u 3658 pacjentów z ciężką sepsą i 2180 pacjentów z wstrząsem septycznym., Ta metaanaliza wykazała, że istnieje tendencja do zmniejszenia śmiertelności 90-dniowej, gdy wlew albuminy był stosowany do resuscytacji pacjentów z ciężką sepsą (lub 0,81 95% CI=0,67-0,97, p=0,03), w porównaniu do krystaloidów i soli fizjologicznej .
obecnie przetrwały Kampania sepsy międzynarodowe wytyczne zalecają początkową resuscytację płynów z krystaloidami (poziom 1B dowodów) i rozważenie dodatku albumin w septycznych pacjentów, którzy nadal wymagają znacznych ilości krystaloidów w celu utrzymania odpowiedniego średniego ciśnienia tętniczego (poziom 2C dowodów)., Biorąc pod uwagę niski poziom zaleceń dotyczących stosowania albumin wśród pacjentów septycznych i jakoś sprzeczne wyniki dotyczące wpływu roztworów koloidalnych w stosunku do krystaloidów na śmiertelność wśród pacjentów krytycznie chorych, potrzebne są dalsze prospektywne badania w celu wyciągnięcia konkretnych wniosków.