Diskussion
Patienten, die in unserer Notaufnahme gesehen werden, sind in traumatische und nichttraumatische (spontane) Gehirnblutungen unterteilt. Die letztere Kategorie umfasst Schlaganfall Warnungen. Die meisten Patienten mit Hirnblutungen aufgrund traumatischer Ätiologien werden nicht der gleichen umfangreichen bildgebenden Untersuchung unterzogen wie die spontanen Blutungspatienten., Darüber hinaus besteht in den traumatischen Fällen weniger Besorgnis darüber, dass es zu einer verzögerten, sekundären oder nachfolgenden Blutung aufgrund eines zugrunde liegenden und/oder nicht erkannten Problems kommt. Anfangs gab diese Frau keine typische Anamnese für ein Hirntrauma an, was zu einer weniger erschöpfenden Bewertung geführt hätte. Nach einer gründlichen Suche nach einer zugrunde liegenden Ursache für ihre Blutung, Zusätzliche Geschichte enthüllte die Aktivatorbehandlung, Aber eine Literaturrecherche lieferte keinen Einblick in Berichte über hämorrhagische Komplikationen, die aus Aktivatorbehandlungen resultierten.,
Obwohl eine vollständige Diskussion der Aktivatorgeschichte über den Umfang oder die Absicht dieses Artikels hinausgeht, wird eine kurze Überprüfung wahrscheinlich für den Leser hilfreich sein, von denen viele mit dieser ziemlich häufigen Form der Chiropraktik wenig bis gar keine Vertrautheit haben.
Die formale Chiropraktik-Ära geht auf Dr. Daniel David Palmer im Jahr 1895 mit der Eröffnung der Palmer School of Chiropractic (noch in Existenz und aktiv heute, über 100 Jahre und viele wissenschaftliche Herausforderungen später). Es folgte Dr. Willard Carver, der eine konkurrierende Schule eröffnete., Carver glaubte, dass andere Behandlungen über die reine Wirbelsäulenmanipulation hinaus erforderlich seien. Die Palmer Anhänger sind „gerade“ Chiropraktiker. Carver Anhänger sind „gemischte“ Chiropraktiker.12
Bis zur Zeit von Dr. Arlan Fuhr im Jahr 1967 gab es zwei Hauptformen der chiropraktischen Wirbelsäulentechniken. Die erste und bekannteste ist die chiropraktische Manipulation oder HVLA (schnelle , kurze{Stöße mit niedriger Amplitude}). Dies erzeugt den klassischen „Riss“, der mit chiropraktischen Manövern in den Köpfen vieler Laien verbunden ist., Die andere ist die Mobilisierung der Wirbelsäule, eine sanftere Kraftanwendung (niedrige Geschwindigkeit, hohe Amplitude). Bei der Entwicklung des ersten Aktivatorinstruments im ländlichen Minnesota in Zusammenarbeit mit Dr. Warren C. Lee im Jahr 1967 fügte Fuhr eine zusätzliche Methode zur Manipulation hinzu.,1 Seitdem hat es verschiedene Verfeinerungen und Entwicklungen durchlaufen, von seinem ersten Patent im Jahr 1978 als Aktivator-Einstellgerät (hergestellt von Union Broach in New Jersey), Aktivator II im Jahr 1994, der Aktivator Signature, der Luftaktivator (ein Druckgasinstrument), der Impuls von neuromechanischen Innovationen, ein elektromechanisches Instrument) der batteriebetriebene und kabellose Aktivator V.,134 Neben dem Instrument selbst (ein mechanisches Verstellinstrument) wurde ein separates und ebenso umstrittenes Beurteilungsverfahren entwickelt, bei dem die Lage oder das Wirbelsäulensegment, an dem das Aktivatorinstrument angewendet wird, durch die Verwendung von funktionellen Beinlängenungleichheitsmessungen bestimmt wird, die mit dem Patienten selbst durchgeführt werden.1 Mit dem Zusatz des Aktivators (Instrument und Methode) werden nun grundsätzlich drei Arten chiropraktischer Behandlung angeboten. Der Aktivator gehört zur Kategorie der mechanischen Einstellgeräte.,45
Das Aktivatorinstrument selbst ist ein kleines handgefedertes Handgerät, das einen Impuls an die Wirbelsäule abgibt. Idealerweise soll die Aktivatorfederspannung auf eine Amplitude geladen werden, die der Knochengröße und-dichte entspricht, die sie einstellen soll.6 Als ein Hochgeschwindigkeits-(Energie -) Stimulus mit niedriger Amplitude (Licht/niedrige Kraft) in der Kategorie einer Manipulation betrachtet, gab es viele Artikel, die der Physik des Geräts gewidmet waren. Im Allgemeinen gibt es ∼0,3 Joule kinetische Energie in einem 3-Millisekunden-Puls ab.,4 Was weit weniger verfügbar und weniger erforscht ist, sind schwerwiegende Komplikationen der Aktivatorbehandlung. Dies wird unterstrichen, wenn man die weit verbreitete Anwendung dieser Techniken und die geschätzte Häufigkeit ihrer Anwendung in der Bevölkerung von Patienten berücksichtigt, die Chiropraktiker besuchen und behandeln. Bedenken Sie, dass die Aktivator-Methode erstmals 1980 als Wahlpflichtkurs am Logan College angeboten wurde und 1985.1 zum Kerncurriculum des Parker College hinzugefügt wurde Der Herbst 2014-Kurs mit Broschüre für Aktivator-Methoden listet 12 große US-amerikanische und kanadische Städte auf, in denen Unterricht angeboten wird.,7 Es wurde unterschiedlich geschätzt, dass 69,9% der Chiropraktiker die Aktivator-Technik anwenden und 23,9% der Patienten sie erhielten. Fünfundvierzig tausend Chiropraktiker weltweit verwenden irgendeine Form von Aktivator Instrument oder Technik.6 Im Jahr 1998 besuchte die AMA schätzungsweise 11% der US-Bevölkerung im Vorjahr einen Chiropraktiker. Mit einer geschätzten US-Bevölkerung von 288 Millionen sind das 31,6 Millionen Menschen. Wenn nur 23,9% dieser Zahl eine solche Aktivatorbehandlung erhalten, sind es immer noch rund 6,9 Millionen Patienten.,
Die Wirksamkeit der Aktivatorbehandlung geht ebenfalls über den Rahmen dieses Papiers hinaus, außer zu sagen, dass sie sowohl kontrovers als auch umstritten war und bleibt.2389 Wissenschaftliche Genauigkeit war im Bereich der Chiropraktik „Wissenschaft“ und „Ergebnisse“ schon immer schwer zu erreichen.“In diesem Zusammenhang gründete Dr. Fuhr das National Institute of Chiropractic Research, was 1985 zu einem NIH-Stipendium für Chiropraktik führte, um die Sicherheit und Wirksamkeit des Aktivators zu untersuchen. Die Ergebnisse dieser Studie (eine randomisierte kontrollierte Studie) wurden im März 2014 in Orlando, FL, vorgestellt., Hier, Aktivator Behandlung erging schlimmer als manuelle Manipulation (und so tat “ übliche medizinische Versorgung.“) 1101112 Wood stellte fest, dass sowohl der Aktivator II als auch die manuelle Manipulation in der Halswirbelsäule gleichermaßen wirksam sind.13
Sicherheitsbedenken gab es immer, vor allem in der medizinischen Gemeinschaft, in Bezug auf Chiropraktik. In der gestoppten randomisierten Studie, die von Gemmeli und Miller berichtet wurde, scheinen unerwünschte Ereignisse von schwerwiegenden Komplikationen zu unterscheiden., Unerwünschte Ereignisse sind vorübergehende Nebenwirkungen, alle selbst begrenzt und von kurzer Dauer (1-3 Tage) und alle als mild gekennzeichnet, in Form von: erhöhten Nackenschmerzen; ausstrahlende Schmerzen; Armschwäche; Taubheit des Armes; Kopfschmerzen; Müdigkeit; Schwindel; Muskelzucken. Von 47 eingeschriebenen Patienten (16 Aktivator, 16 Manipulation, 15 Mobilisierung) hatte die Aktivatorgruppe mehr dieser unerwünschten Ereignisse als jede der anderen Gruppen (21, 14 bzw.14 Die wiederkehrenden und überwiegenden Bedenken betrafen Schlaganfälle, die mit einer manuellen Manipulation der Halswirbelsäule verbunden sind oder auf diese zurückzuführen sind.,1516171819202122 Dies sind schwerwiegende Komplikationen. In Anbetracht der Ermahnungen stellt sich heraus, dass ein Schlaganfall infolge einer chiropraktischen zervikalen Manipulation äußerst selten ist. NYU Langone Medical Center zitiert fast 200 schwere berichtete Komplikationen, Schlaganfall unter ihnen, im Zusammenhang mit Hals Manipulation. Bei dem Versuch, diese Komplikation in die richtige Perspektive zu rücken, schätzt der Artikel 1 Komplikation pro 1 Million individueller Behandlungssitzungen. Bei zervikaler Manipulation mit einem Behandlungsverlauf beträgt die Schlaganfallrate 1 zu 100.000. Die Todesrate ist eine von 400.000., Die Sterblichkeitsrate von NSAIDs bei Menschen, die sie für Arthritis verwenden, beträgt 4 von 10.000. Dies macht Chiropraktik Hals manipulation 100 bis 400 mal sicherer als regelmäßige NSAID verwenden.Noch seltener sind laut vielen Veröffentlichungen Komplikationen im Zusammenhang mit der Aktivatorbehandlung. Ein kürzlich erschienener Artikel in“ The Chiropractic Report “ vom Mai 2014 stellt fest, dass Aktivatoren insbesondere bei Kindern, Patienten mit osteoporotischer Knochenbrüchigkeit und Manipulationsangst aufgrund ihrer Wirksamkeit und Sicherheit angewendet werden.1 Andere Autoren erwähnen Kinder in Bezug auf die Sicherheit von Aktivatoren.,2425 Thiel und Kollegen berichteten 2007 über Hals-Manipulationen bei 19.722 Patienten, davon 28.807 Behandlungskonsultationen und 50.276 Halswirbelsäule-Manipulationen. In dieser Studiengruppe gab es keine Berichte über schwerwiegende unerwünschte Ereignisse. Es gab einige kleinere Nebenwirkungen.22 Nykoliation und Mierau berichteten über drei Fälle von Nebenwirkungen, die möglicherweise mit der Verwendung mechanischer Einstellvorrichtungen verbunden sind. Zwei der drei Fälle wurden aus medizinischen Fehlverhalten zusammengefasst, die aus der Pflege resultierten. Nur einer der drei erlitt einen schweren Schlaganfall., Die anderen beiden hatten nichts mit dem Gehirn oder Gefäßproblemen zu tun. Fuhr (Erfinder des Aktivators) kommentiert diesen Artikel und stellt fest, dass „in diesen Berichten keine kausale Zuordnung von Schäden durch AAI-Anpassungen vorgenommen werden konnte.” „….jüngste Reviews legen nahe, dass CVIs und CVAs selten, zufällig und unvorhersehbar und möglicherweise unabhängig von der Behandlung sind.“1995 berichtete Carey über 13 Schlaganfälle in Kanada zwischen 1986 und 1990, von denen 12 zu Fehlverhalten führten und behaupteten, die CVA sei ein Ergebnis einer chiropraktischen Behandlung. Keiner erwähnt den Aktivator., Carey behauptete, dass die genaue Inzidenzrate für CVAs in der Chiropraktik etwa ein Vorkommen in jeder 3-3, 8 Millionen Manipulationen ist.20
Nahezu jeder Artikel, in dem die Häufigkeit schwerwiegender unerwünschter Ereignisse diskutiert wird, hängt von der Genauigkeit und Zuverlässigkeit der Daten und der Schlussfolgerung ab. Dies wird durch die Tatsache unterstrichen, dass Haldeman 64 Fälle von zerebrovaskulären Unfällen nach spinaler Manipulation analysierte., Obwohl er 2002 im Journal of Neurology darüber berichtete, wurden ihm in den letzten 16 Jahren Fälle zur medizinisch-rechtlichen Überprüfung überwiesen, von denen in dieser Zeit keine in der medizinischen Literatur gemeldet worden war. Ähnlich für Hansis, der 2004 in der orthopädischen Literatur über 57 Patienten publizierte, die während eines Zeitraums von 28 Jahren an einen Deutschen Medizinischen Rat überwiesen worden waren, aber in der Literatur keine berichteten. Insgesamt scheint die Unterberichterstattung ziemlich besorgniserregend.,26
Die umfassendste Studie über Sicherheit und Nebenwirkungen und die Referenzierung mehrerer anderer Artikel wurde von Sutcliffe et al.24 Sie fassten sieben systematische Reviews, vier retrospektive/prospektive Kohortenstudien, eine Fallreihe und zwei Querschnittserhebungen zusammen und analysierten sie. Es gibt jedoch keine spezifische Erwähnung der Aktivatorbehandlung irgendwo in diesem Artikel oder Analyse. Die einzige erwähnte intrakranielle Blutung ist eine zufällige Subarachnoidalblutung in Verbindung mit Wirbelarterienverletzungen mit assoziierten Aneurysma -, Dissektions-und ischämischen Infarktverletzungen., In der Mehrzahl dieser Fälle (60% oder so) befindet sich die Blutung im Subarachnoidalraum. Bei dem hier berichteten Patienten wurden alle vier extrakraniellen Gefäße abgebildet, alle waren normal und es gab keine Hinweise auf einen zugrunde liegenden Infarkt. Wirbelarteriendissektion und vertebro-basilarer Schlaganfall sind selbst seltene Ereignisse, deren kausaler Zusammenhang mit chiropraktischen Anpassungen in Frage gestellt, aber nicht definitiv festgestellt wurde. Eine kleine Anzahl von Fällen hat über epidurale Blutungen/Hämatome der Wirbelsäule im Zusammenhang mit chiropraktischen Behandlungen berichtet.16 Diese werden von Huang und Kollegen in 2015 zusammengefasst., Eine sorgfältige Analyse aller in diesem Fall durchgeführten bildgebenden Studien, die ursprünglich als Epiduralblutung interpretiert wurde, wurde letztendlich als fokales Subarachnoidalblutverschiebung, jedoch nicht als Beteiligung des Parenchyms des fernen vorderen Okzipitallappens, und im Einklang mit dem zeitlichen Verlauf ihrer Krankheit und der Anwendung des Aktivatorreizes.
Die Ursache ist hier ein großes Problem. Es ist äußerst schwierig, unter den besten Umständen eine spezifische Ursache in medizinischen und biologischen Systemen nachzuweisen. Es wird häufig durch epidemiologische Überlegungen oder Beweise abgeleitet.,2728 Während es andere mögliche Ursachen für die Blutung gibt, die in diesem Fall aufgetreten sind, ist keiner als oder wahrscheinlicher als der Aktivatorreiz. Zur Unterstützung des Aktivators als Ursache der Blutung begannen die Symptome fast unmittelbar nach der Aktivatorbehandlung (eine zeitliche Beziehung), der Bereich, auf den der Aktivator aufgebracht wurde, ist fast direkt oberflächlich für den Bereich der Blutung (eine räumliche Beziehung), der anatomische Ort dieser Blutung ist statistisch ungewöhnlich für alle zugrunde liegenden und/oder vorbestehenden Zustände, einschließlich Schlaganfall., Die MRT bestätigt, dass dem Bereich der Blutung kein Infarkt zugrunde lag. Die MRA offenbarte keine Dissektionen oder vaskulären Läsionen. Die einzigen verbleibenden Mechanismen sind Traumata oder kryptische vaskuläre Läsionen, die reißen, sich selbst auslöschen und mit dem Aktivatorreiz zusammenfallen. Obwohl der Aktivatorreiz keine hohe Energie ist, wurde er dennoch in diesem Fall auf den Cervico-Occipital-Übergang abzielen, ein Bereich, in dem neurales Gewebe zu den am stärksten gefährdeten und am wenigsten geschützten und am nächsten an der Haut ist (im Gegensatz zu der unteren Halswirbelsäule oder einer der Brust-oder Lendenwirbelsäule)., Es gibt viele Artikel, die sich auf geringfügige oder triviale Kopfverletzungen als wahrscheinliche Ursache für intrakranielle Blutungen beziehen.2930313233 Die Schwierigkeit, Kausalität mit einem chiropraktischen Behandlungsereignis in Verbindung zu bringen, wird durch die Tatsache unterstrichen, dass es noch nie einen wirklichen Beweis dafür gab, dass chiropraktische Manipulation die Ursache für die Dissektion und/oder Okklusion von Wirbelarterien ist. Trotzdem spiegelt die Literatur relativ weit verbreitete Übereinstimmung oder Konsens in Bezug auf diesen Link wider (siehe Fuhr4 dieser Artikel)., In diesem Fall ist der Mangel an Assoziation (Stärke) zwischen Aktivatorbehandlungen und schwerwiegenden Komplikationen zwar genau das, was sie meldepflichtig und von Interesse macht, aber auch der genaue Grund, warum die Ursache nicht nachgewiesen oder stärker korreliert werden kann. In Ermangelung der vorgeschlagenen Links dieser Art werden latente oder sogar offensichtliche Aktivatorkomplikationen niemals das Bewusstsein oder Wissen erreichen.