os estreptococos do Grupo A são os principais microbiana de patógenos, causando endêmicas adultos faringite, mas estudos têm mostrado que o grupo C estreptococos também é um importante patógeno em adultos faringite. As diretrizes atuais da faringite focam apenas em estreptococos do Grupo A e apenas recomendam antibióticos para este tipo de faringite., É importante que o médico de cuidados primários considere as outras possibilidades em um paciente com faringite, especialmente quando esse paciente não está seguindo o curso natural da faringite estreptocócica do Grupo A.este relatório de caso ilustra a importância de compreender a história natural do processo de suspeita de doença para o médico de cuidados primários. De acordo com os critérios do Centor, faringite estreptocócica é um diagnóstico provável quando o paciente apresenta três em quatro dos seguintes: febre, ausência de tosse, exsudados tonsilares e linfadenopatia cervical sensível ., O tratamento para faringite estreptocócica é utilizado para prevenir complicações supurativas, prevenir febre reumática, melhorar os sinais e sintomas clínicos e reduzir a transmissão . Mesmo sem tratamento, a faringite estreptocócica deve melhorar em cinco a sete dias. Com o tratamento, o doente deve apresentar melhoria clínica em três dias. Se o paciente não está melhorando dentro de três dias de antibióticos, é necessário considerar novos diagnósticos. É fácil perder uma causa incomum de faringite adulta, uma vez que as diretrizes atuais se concentram apenas no grupo A streptococcus., Sugerimos as seguintes diretrizes em um caso de faringite adulta que está piorando ou não melhorando em três dias de antibióticos. Se o paciente tem inchaço no pescoço, é imperativo realizar uma tomografia do pescoço. Isto vai ajudar a excluir o abcesso peritonsilar ou a síndrome de Lemierre. É importante notar que o abcesso peritonsilar pode desenvolver-se mesmo no contexto da terapia antibiótica. Se o paciente não tiver inchaço no pescoço ou um exame TC negativo, em seguida, considerar a cultura da garganta, antibióticos de espectro mais amplo, e teste de HIV, juntamente com um teste de monospotografia (Figura 1).,
conforme acima indicado, face ao agravamento da faringite, o diferencial deve ser alargado de modo a incluir faringite estreptocócica do Grupo C e G, abcesso peritonsilar, VIH agudo, mononucleose infecciosa e, em alguns casos, síndrome de Lemierre. Estas condições geralmente apresentam um teste negativo de detecção rápida de antigénios. Embora o nosso paciente tenha tido um teste positivo de detecção rápida de antígenos (discutido abaixo), ainda é necessário ter um diferencial extenso devido à deterioração da condição do nosso paciente.,a faringite estreptocócica do Grupo C e do Grupo G são causas importantes da faringite e devem ser incluídas no diferencial de um doente com agravamento da faringite. A faringite estreptocócica do Grupo C tem uma prevalência inferior a 5% em doentes adultos, mas é significativa para diferenciar porque também pode levar ao aumento dos títulos de ASO, glomerulonefrite e faringite epidemics1. Talvez mais importante, a infecção por streptococcus do Grupo C pode resultar em complicações supurativas extremas, como demonstrado pelo nosso paciente., Existem algumas diferenças entre a faringite estreptocócica do Grupo A e do grupo C. Por exemplo, pacientes com faringite estreptocócica do Grupo C podem ter febre mais Curta, temperaturas orais mais baixas, e menor aumento de amígdalas e exsudados em comparação com a faringite estreptocócica do grupo A . No entanto, apesar de pequenas diferenças, a faringite estreptocócica do Grupo A e do Grupo C E G pode muitas vezes ser clinicamente indistinguível . Assim, o clínico cauteloso deve considerar a faringite estreptocócica do Grupo C e do Grupo G num doente com dor de garganta., Estudos indicam que a penicilina ainda é uma boa escolha antibiótica para o Grupo C E G faringite, juntamente com cefalosporinas e vancomicina . No entanto, o Grupo G streptococcus potencialmente tem uma maior taxa de resistência à vancomicina .
Grupo C E G infecção estreptocócica podem ter sido mais fáceis de determinar no nosso doente se o teste de detecção rápida de antigénios (RADT) foi negativo. O RADT é projetado para detectar streptococcus beta-hemolíticos e tem uma sensibilidade entre 86-94%, dependendo do tipo de RADT sendo utilizado ., É bastante incomum que o nosso paciente tenha tido um teste positivo de detecção rápida de antigénios quando as suas culturas não cresceram com streptococcus do grupo. É atípico para o RADT ter um falso positivo, mas uma bactéria comensal chamada Streptococcus milleri e variantes do grupo a streptococci podem ambos produzir um RADT positivo. Outra possibilidade é que nosso paciente também foi inicialmente infectado com streptococcus do grupo a, que não foi detectado na cultura devido ao tratamento com antibióticos. Por outro lado, o Grupo C E G streptococcus cresceu na cultura porque estavam presentes no abcesso peritonsilar., Geralmente, os estreptococos do Grupo C e do Grupo G serão negativos em RADT devido à sua falta de um antigénio de hidratos de carbono do grupo A . Uma pesquisa exaustiva na literatura não revelou qualquer relação entre o Grupo C e a faringite estreptocócica do Grupo G e uma RADT positiva.o diagnóstico do nosso doente devia ter sido suspeito pelo inchaço unilateral do pescoço. O abcesso peritonsilar foi confirmado pela tomografia do pescoço e a cultura foi tomada durante a incisão e drenagem. Nos Estados Unidos, há aproximadamente 45.000 casos de abscesso peritonsilar por ano., Apesar da abundância de casos, o tratamento varia muito entre os otorrinolaringologistas, incluindo a escolha inicial de antibióticos. De acordo com Hanna e al. os estreptococos beta hemolíticos desempenham um grande papel no abcesso peritonsilar. Streptococcus do Grupo A foi o isolado mais comum, seguido de bacteroides e, em seguida, streptococcus do grupo C. Os isolados bacterianos presentes no abcesso peritonsilar são importantes devido ao elevado número de bactérias anaeróbias.,o tratamento empírico com antibióticos de largo espectro tem sido sugerido em abcessos peritonsilares devido à proeminência dos anaeróbios em isolados de cultura. No entanto, é provável que a penicilina seja ainda a melhor opção após a incisão, drenagem ou aspiração da agulha, mesmo que os isolados contenham anaeróbios. Isto é devido ao fato de que a maioria dos anaeróbios ainda são sensíveis à penicilina -. Uma excepção a esta regra é a espécie bacteroides, mas os doentes com essa infecção específica recuperaram com a adição de metronidazol . Kieff et al., descobriu-se que após a incisão e drenagem do abcesso, um regime de tratamento antibiótico com penicilina é igual a um regime com antibióticos de largo espectro . Isto sugere que ao lidar com abcesso peritonsilar o primeiro passo é drenar o abcesso, seguido por um regime antibiótico com penicilina com progressão para um antibiótico de espectro mais amplo, se o paciente não mostrar melhoria.o uso adequado de antibióticos para a garganta inflamada demonstrou diminuir a incidência de abcesso peritonsilar., Uma revisão realizada pela Colaboração Cochrane revelou que o tratamento da garganta dorida com antibióticos reduziu o abcesso peritonsilar versus o tratamento com placebo. A maioria dos estudos reviu o uso da penicilina como seu antibiótico de eleição. No entanto, um estudo utilizou sulfonamidas e outro utilizou penicilina ou cefixima . Como enfatizado anteriormente, é importante lembrar que o abcesso peritonsilar pode ocorrer mesmo que o paciente teve tratamento antibiótico adequado.as infecções bacterianas desempenham um grande papel na faringite, mas existem importantes causas virais a serem consideradas também., A mononucleose infecciosa causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV) é outro agente patogénico a considerar num doente com agravamento da faringite. O EBV é mais comumente observado entre jovens adultos e é espalhado através da saliva. O EBV muitas vezes se assemelha à faringite estreptocócica devido aos espessos exsudados e petéquias palatais, mas, ao contrário da faringite estreptocócica, tem linfadenopatia tender posterior e anterior cervical. A infecção pelo EBV pode ser complicada por abcesso peritonsilar e até 1, 6% dos doentes com abcesso peritonsilar têm produção positiva de anticorpos heterófilos., Verificou-se que o tratamento por amissilectomia abcessada era seguro em doentes com mononucleose infecciosa . Nosso paciente não tinha fatores de risco para EBV e melhorou com incisão e drenagem, juntamente com antibióticos; portanto, ele não necessitou de um teste de anticorpos heterófilos.o vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) é outra infecção viral a considerar num doente que se apresenta de forma semelhante à do nosso doente. A faringite pode apresentar em pacientes como a manifestação inicial do HIV como parte da Síndrome retroviral Aguda., A faringite VIH manifesta – se frequentemente de forma aguda e assemelha-se a uma síndrome do tipo mononucleose. Esta forma de faringite geralmente tem hipertrofia tonsilar sem exsudados. A faringite VIH não foi associada a abcesso peritonsilar ou a outras complicações supurativas. No entanto, é importante lembrar em um paciente com dor de garganta devido à gravidade do diagnóstico. Nosso paciente não tinha os fatores de risco adequados ou apresentação para a faringite HIV, portanto, não foi testado.,finalmente, a síndrome de Lemierre é uma condição rara, mas potencialmente fatal, que não pode ser ignorada, particularmente no caso de faringite com inchaço no pescoço. A síndrome de Lemierre é uma infecção orofaríngea aguda com tromboflebite secundária da veia jugular interna causada pela bactéria Fusobacterium necrophorum. A síndrome de Lemierre pode ser complicada pela embolia séptica, especialmente para o cérebro ou pulmões. Infelizmente, é mais frequentemente encontrada em pacientes jovens e saudáveis que têm maior morbilidade se a hospitalização for atrasada ., Estes doentes apresentam frequentemente febres elevadas (39-41°C) e calafrios, que ocorrem quatro a cinco dias após o início de uma dor de garganta. Outras características podem incluir tosse, dor pleurítica no peito, e efusões pleurais. Sinais de abcessos metastáticos incluem lesões nodulares no peito, empiema, artrite séptica e abcessos nos tecidos moles . Apesar da raridade da doença, a incidência da síndrome de Lemierre está aumentando por razões desconhecidas ., Portanto, é importante testar esta condição no caso de agravamento da faringite e inchaço do pescoço com um TAC para evitar o atraso da hospitalização. O nosso paciente não é a idade correcta para a síndrome de Lemierre e o TAC não mostrou infiltração na veia jugular interna.o diagnóstico da faringite adulta pode tornar-se complexo, especialmente quando o doente não segue a história natural normal da doença., Nosso caso nos lembra a importância de entender a história natural da faringite estreptocócica e nossas diretrizes sugeridas fornecem um modelo sobre como tratar os pacientes que caem fora desses parâmetros. Se mais médicos de cuidados primários seguem estas diretrizes, podemos diagnosticar rapidamente as complicações precoces da faringite adulta.