PulmCrit (EMCrit) (Português)

a utilização de bicarbonato é uma fonte de eterno desacordo. Bicarbonato tem um histórico vergonhoso de ser abusado em situações em que não é útil (por exemplo, paragem cardíaca). Isso tem negado sua reputação, dando – lhe uma aura de ignorância e fracasso. Consequentemente, o bicarbonato é subutilizado em algumas situações em que pode realmente ajudar.

Aquecimento: algum contexto para BICAR-ICU

quais as acidoses metabólicas mais tratáveis com bicarbonato?, (1)

nem todas as acidoses metabólicas são criadas iguais. O meu viés pré-estudo é o seguinte:

• NAGMA (acidose metabólica não-Anion-Gap, t. c. p. acidose metabólica hiperclorémica) representa essencialmente uma deficiência de bicarbonato (2). Dar bicarbonato faz sentido fisiológico no tratamento disto. Pacientes com rins saudáveis eventualmente regenerarão bicarbonato por conta própria, mas isso pode levar dias; bicarbonato exógeno acelera a recuperação.
• acidose Uremica pode ser tratada com bicarbonato (especialmente no contexto de hipercaliemia, mais sobre este abaixo)., O bicarbonato é utilizado há muito tempo na uremia para evitar a acidose, em tentativas de evitar a diálise.cetoacidose (especialmente cetoacidose diabética) provavelmente não beneficia da terapêutica com bicarbonato. A abordagem mais eficaz é tratar a cetoacidose em si. Quando estiver tentado a administrar bicarbonato para cetoacidose diabética, em vez disso, administre uma dose extra de insulina IV.a acidose láctica também não parece beneficiar da terapêutica com bicarbonato. Novamente, o tratamento é idealmente direcionado para a causa subjacente da acidose láctica.,

Uma breve palavra sobre bicarbonato para o hyperkalemic paciente com acidose metabólica

Três mecanismos fisiológicos parecem explicar o efeito do bicarbonato de soluções em potássio: (3)

1. No contexto de acidose metabólica, aumentando o pH muda de potássio para dentro das células e, consequentemente, melhora a hipercalemia.algumas soluções de bicarbonato são fortemente hipertónicas. A administração de fluidos hipertônicos retira água das células, o que retira potássio junto com ele (um fenômeno conhecido como arrasto de soluto). Isto tenderá a aumentar os níveis séricos de potássio.,grandes volumes de fluido isento de potássio podem diminuir o nível de potássio simplesmente por diluição. Este efeito entra em jogo ao dar volumes substanciais de bicarbonato isotônico (por exemplo, sobre um litro)(4).Ampules of concentrated 8.4% bicarbonate have a neutral effect on potassium level (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). Nesta situação, o efeito pH (#1) parece cancelar o efeito de arrasto do solute (#2). Pouco volume é administrado, por isso o mecanismo #3 é irrelevante.

   no outro lado, isotónico 1.,3% de bicarbonato de sódio parece reduzir os níveis de potássio no contexto de acidose(Gutierrez 1991, Blumberg 1992) (5). Nesta situação, as mudanças de pH e a diluição direta servem para diminuir o potássio, enquanto que não há nenhum efeito de arrastamento do soluto. O estudo BICAR-ICU utiliza 4, 2% de bicarbonato de sódio, o que pode causar uma ligeira diminuição do potássio (com base na sua tonicidade intermédia).

   Uma breve palavra sobre bicarbonato de terapia & concentração de sódio

   Ampolas de 8,4% de bicarbonato de são bastante hipertónica., Dar várias ampolas a um paciente com um nível de sódio inicial normal irá rapidamente causar problemas em relação à hipernatremia.

   bicarbonato isotónico 1, 3% resolve o problema da hipernatremia, mas cria um problema em relação à sobrecarga de volume. Por exemplo, uma pessoa de 70 kg com um bicarbonato de 12 mEq/L exigiria cerca de dois litros de bicarbonato isotônico para normalizar seu nível de bicarbonato. Para pacientes com euvolemia ou hipervolemia, isso pode rapidamente se tornar problemático.BICAR-ICU utiliza 4, 2% de bicarbonato. Este é um compromisso inteligente entre as oito.,4% bicarbonato (que causaria muita hipernatremia) e 1,2% bicarbonato (que causaria uma grande carga de volume).uma má escolha de fluido irá exacerbar anomalias, enquanto uma escolha inteligente pode ajudar. a ressuscitação fluida guiada pelo pH é resumida abaixo (mais detalhes aqui).

   o ajuste do pH deve ser idealmente alcançado durante a ressuscitação, porque mudanças significativas no pH requererão a obtenção de um grande volume de fluido., Se a ressuscitação fluida é realizada sem atenção ao pH, será tarde demais para ajustar o pH mais tarde (por exemplo, depois que o paciente chegou à euvolemia, então seria perigoso dar vários litros adicionais de bicarbonato isotônico).é de esperar que a utilização de bicarbonato para evitar a diálise o bicarbonato deve evitar a diálise por várias razões: a acidose é uma indicação comum de diálise. A administração de bicarbonato a um doente com acidose uremica irá melhorar o nível de bicarbonato e o pH.

2. hipercaliemia é uma indicação comum de diálise., A administração de bicarbonato que não é excessivamente hipertônico pode reduzir o nível de potássio.a administração de bicarbonato a um doente com acidose metabólica hiperclorémica pode melhorar a função renal devido à resolução da vasoconstrição intra-renal (mais sobre este assunto aqui).

bicarbonato tem sido usado durante décadas para evitar acidose uremica e evitar diálise. No entanto, nunca foi demonstrado que esta estratégia melhora verdadeiramente os resultados clínicos., Por exemplo, alguns podem argumentar que a administração precoce de diálise é benéfica (neste caso, dar bicarbonato para a diálise frontal pode realmente ser perigoso).ensaio BICAR-ICU

Este é um RCT multicêntrico aberto envolvendo 389 doentes nas 48 horas após a admissão na UCI. A inclusão necessária a presença de acidose metabólica (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM), além de um SOFÁ-score >3 ou lactato >2 mM (6)., Os critérios de exclusão incluíram perda contínua de bicarbonato do tracto gastrointestinal ou rins (definida como perda de volume >1500 ml/dia ou acidose tubular renal), doença renal crónica em fase IV, cetoacidose ou carga ácida exógena (por exemplo, envenenamento por salicilato ou metanol). Os doentes no braço do bicarbonato foram tratados com 4, 2% de bicarbonato, como demonstrado aqui:

os doentes foram bem tratados na linha de base. 57% eram médicos e 43% cirúrgicos. A maioria dos pacientes teve um diagnóstico primário de sépsis (53%), choque hemorrágico (22%), ou parada cardíaca (9%)., Os doentes foram na sua maioria intubados (83%) e submetidos a vasopressores (80%). Os níveis basais de bicarbonato sérico foram idênticos, com uma mediana de 13 mEq/L e intervalo interquartil de 10-15 mEq / L. não houve diferenças no volume de cristalóides administrados, pelo que os resultados não reflectem simplesmente as consequências da administração de mais fluido.

objectivo primário neutro

o resultado primário foi um composto de mortalidade por todas as causas aos 28 dias ou a presença de, pelo menos, uma falência de um órgão no dia 7., Isto é problemático por várias razões:

• É quase impossível para um estudo da UCI demonstrar uma redução significativa na mortalidade por todas as causas (discutido mais adiante).idealmente, os resultados compostos devem combinar itens semelhantes para manter algum tipo de significado (por exemplo, resultados cardiovasculares adversos). É estranho combinar sobrevivência um mês com a presença de falência de um único órgão após uma semana. O que é que esta melange quer dizer?,o estudo foi alimentado para detectar uma diferença de 15% no endpoint primário, com base num estudo retrospectivo que correlacionou a acidose com maus resultados. Estudos correlacionais geralmente sobrestimam a causa. A sobrevalorização do tamanho do efeito levou a uma subestimação do número de doentes necessários para o ensaio, fazendo com que o ensaio fosse insuficientemente alimentado.24% dos doentes no grupo controlo receberam bicarbonato de sódio, violando o protocolo do estudo. Isto degrada ainda mais o poder do estudo, aumentando a probabilidade de um resultado falso-negativo.,os doentes foram excluídos do estudo porque já tinham recebido bicarbonato. A remoção selectiva dos doentes que os clínicos julgaram necessitar definitivamente de bicarbonato desviou a população do ensaio para doentes que poderiam beneficiar menos de bicarbonato – aumentando novamente a probabilidade de um resultado falso-negativo.

Como seria de esperar, o objectivo primário foi neutro (com uma tendência não significativa para a redução da mortalidade/morbilidade pelo bicarbonato)., Dentro de um subgrupo pré-especificado de doentes com lesão renal mais grave na aleatorização (pontuação de atin de II-III), O bicarbonato melhorou a mortalidade (46% vs. 63%, p=0, 017).

objectivo secundário principal positivo: prevenção da diálise

como a maioria dos estudos envolvendo mortalidade como objectivo primário, o objectivo primário está condenado a falhar, de modo que os objectivos secundários são realmente mais úteis. Em vez de rejeitar o estudo, pode ser razoável designar um dos objectivos secundários como o objectivo secundário principal., Para este estudo, a taxa de necessidade de diálise seria uma escolha natural como principal parâmetro secundário (7). Como discutido anteriormente neste blog, a principal razão para a ressuscitação com bicarbonato é evitar a diálise.

bicarbonato reduziu a necessidade de diálise de 52% para 35% (p=0, 0009). Isto correlaciona-se com um número necessário para tratar (NNT) de seis doentes para prevenir que um doente necessite de diálise. Entre os doentes que receberam diálise, o bicarbonato atrasou o início da diálise em cerca de doze horas (p

0.,0001), fornecendo mais provas de que o bicarbonato tende a evitar a necessidade de diálise. Como já foi dito, estes resultados não são surpreendentes. No entanto, é bom ver isso nascer em um potencial RCT multi-center.as indicações específicas para a diálise estão descritas acima. A terapia com bicarbonato causou reduções na hipercaliemia, acidemia e oligúria. Isto sugere que o bicarbonato pode estar a actuar através de vários mecanismos (discutidos anteriormente), em vez de apenas ajustar o pH.

Qual é o significado clínico deste resultado?, (8)

• a diálise emergente é invasiva (requerendo colocação de cateter), desconfortável e cara. Evitar a diálise é um resultado significativo centrado no paciente por si só.a diálise pode causar numerosas complicações (por exemplo, infecção de linha, trombose, libertação de citoquinas à medida que os leucócitos passam através do filtro, riscos associados com a anticoagulação para o filtro, atraso na terapêutica física, instabilidade hemodinâmica devido a mudanças de fluidos)., O facto de o bicarbonato ter reduzido a mortalidade entre os doentes com lesões renais mais graves sugere que evitar a diálise pode oferecer ao doente benefícios adicionais a jusante. No mínimo, mostra que usar bicarbonato para evitar a diálise não é prejudicial.

efeito no nível de potássio (objectivo secundário menor)

tal como referido acima, evidência prévia sugere que 4, 2% de bicarbonato pode causar uma redução moderada no nível de potássio sérico., Os doentes do grupo do bicarbonato apresentaram, de facto, um nível de potássio inferior ao dos doentes do grupo controlo, como acima demonstrado. O bicarbonato reduziu a incidência de hipercaliemia (32% vs. 49%; p= 0, 0006). Isto suporta o uso de soluções menos concentradas de bicarbonato para o tratamento de hipercaliemia em pacientes com acidose metabólica.

efeitos secundários & fraquezas do estudo

talvez a fraqueza mais importante do estudo seja o facto de não se diferenciar entre NAGMA, acidose láctica e acidose uremica., É possível que o bicarbonato possa ser benéfico em algumas condições, mas não em outras. No entanto, a análise pré-especificada de subgrupo de doentes com lesão renal permite que o estudo sugira que o bicarbonato é benéfico para a acidose uremica.os doentes tratados com bicarbonato apresentaram uma taxa aumentada de alcalose metabólica. Isto provavelmente representa a “alcalose de rebound” que ocorre quando a acidose láctica é tratada com bicarbonato (após a eliminação do lactato, o bicarbonato exógeno residual causa uma alcalose metabólica)., Outros efeitos secundários do bicarbonato foram taxas aumentadas de hipernatremia e hipocalcemia.

outra limitação potencial é que o estudo investigado o uso de bicarbonato hipertónico (4, 2%)(9). Os efeitos clínicos do bicarbonato devem-se provavelmente principalmente ao seu efeito sobre o estado ácido-base. No entanto, os efeitos de 4, 2% de bicarbonato podem não ser completamente generalizáveis a outras concentrações de bicarbonato (10).,as advertências para a aplicação deste estudo na prática clínica da Medicina Baseada na evidência requerem a integração de provas clínicas de várias fontes (desde RCTs a estudos científicos básicos). Nenhum RCT é perfeitamente aplicável a todos os nossos pacientes. BICAR-ICU fornece algum suporte geral para o uso de bicarbonato para tratar acidose metabólica, mas não prova se deve usá-lo para indicações específicas diferentes. Minha opinião sobre estas situações é a seguinte:

• NAGMA: bicarbonato é uma terapia racional para isso., O bicarbonato já é uma terapêutica padrão em algumas formas de NAGMA (por exemplo, acidose tubular renal). Com a evidência da BICAR-ICU, esta terapia é ainda apoiada e é razoavelmente bem justificada.
• acidose Uremica: o subgrupo de doentes em bicar-ICU com insuficiência renal pareceu obter o maior benefício (em termos de redução da mortalidade e prevenção da diálise). Isto suporta o uso de bicarbonato para acidose uremica, que já é prática bastante comum.
• acidose láctica pura: existem actualmente poucas evidências que apoiem o uso de bicarbonato aqui., A BICAR-ICU não fornece provas suficientes para apoiar a utilização de bicarbonato para um doente com acidose láctica isolada (11).

deve também ter-se em mente que a BICAR-ICU foi realizada em doentes doentes doentes no período de 48 horas após a admissão na UCI. Não se aplica necessariamente a um paciente estável com acidose crónica. Assim, BICAR-ICU não é uma justificação para começar cegamente a cobrir cada paciente acidótico com bicarbonato.

implicações para a escolha da solução salina vs. cristalóide balanceada

uma ressuscitação salina normal de grande volume causará NAGMA., Por sua vez, NAGMA pode ser tratado com bicarbonato para que o doente regresse a um estado de pH normal. Estes são os fatos e são indiscutíveis (12).

O que é contestado é se NAGMA é realmente prejudicial, ou se ele apenas representa um frustrante numérico sem sentido que não precisamos preocupar-nos. A acumulação de provas sugere que prevenir NAGMA com o uso de cristalóides equilibrados é benéfico (mais notavelmente demonstrado nos recentes ensaios inteligentes e salgados).,

o facto de o bicarbonato parecer ser clinicamente benéfico reforça ainda mais o conceito de que NAGMA é prejudicial. Essencialmente, o julgamento BICAR-ICU é o reverso dos testes inteligentes e salgados.

• o tratamento da acidose metabólica com bicarbonato na UCI não causou um efeito mensurável na mortalidade neste estudo com 389 doentes (nem ninguém deverá esperar que aconteça).a terapêutica com bicarbonato reduziu a necessidade de diálise (35% vs 52%, p=0, 0009)., O número necessário para o tratamento (NNT) é de apenas seis doentes para evitar a diálise de um doente.
• o significado destes resultados não é claro porque o estudo combinou doentes com diferentes tipos de acidose metabólica. No entanto, dados pré-existentes sugerem que o bicarbonato é mais eficaz para a NAGMA e a acidose uremica, em comparação com a acidose láctica. A análise pré-especificada de subgrupos mostra que o bicarbonato melhora a mortalidade e evita a diálise em doentes com lesão renal aguda mais grave, apoiando a utilização de bicarbonato neste contexto.,
• este estudo argumenta indiretamente contra o uso de solução salina normal como um fluido ressuscitativo (uma vez que a solução salina normal causa NAGMA, exercendo um efeito fisiologicamente oposto ao pH em comparação com o bicarbonato).análises secundárias sugeriram que 4,2% de bicarbonato diminui os níveis de potássio (note-se, no entanto, que o bicarbonato altamente concentrado de 8,4% não funciona para hipercaliemia).

relacionado

• The Bottom Line Review of BICAR-ICU by Steve Mathieu
• pH ressuscitação guiada.,
• hipercloremia& soluções equilibradas
  • acidose metabólica Hiperclorémica pode prejudicar o rim.9 razões para parar de utilizar solução salina.o tratamento moderno da hipercaliemia é um tópico diferente para outro dia. Está na agenda, vamos chegar lá eventualmente., Além disso, por favor, note que eu não estou necessariamente afirmando que esta abordagem é perfeita ou a única abordagem possível – mas ajuda a ter algum terreno de partida antes de saltar para BICAR-ICU.ou, se preferir o esquema Stewart Acid-Base, um excesso de cloreto … é tudo a mesma coisa, no entanto.um quarto mecanismo que pode ser utilizado é que a excreção de bicarbonato pelos rins tende a favorecer também a excreção de potássio. Assim, empurrar o nível sérico de bicarbonato para um intervalo ligeiramente elevado pode teoricamente promover a excreção renal de potássio., Eu não listei esse mecanismo aqui no interesse do espaço e também porque é um efeito retardado que também pode não funcionar em pacientes que são oligo/anuric.sim, isto é um pouco como batota, mas ainda funciona. O volume de fluido extracelular de uma pessoa média é de cerca de 14 litros. Se você der dois litros de bicarbonato isotônico, isso irá expandir o volume do fluido extracelular em ~15%., Se o seu potássio sérico basal estiver no intervalo de 6-9 mEq/L, isto irá baixar o nível de potássio em ~1 mEq / L apenas devido a efeitos dilucionais (ignorando quaisquer efeitos fisiológicos adicionais do bicarbonato sobre o pH, deslocamento de potássio, etc.).o bicarbonato isotónico é gerado pela adição de 150 mEq de bicarbonato de sódio (por exemplo, três ampolas de 50 mEq) a um litro de dextrose a 5% (D5W).
  • o estudo também exigiu tecnicamente que o nível sérico de bicarbonato fosse <20 mEq/L. contudo, estes critérios de inclusão são redundantes com outros critérios de inclusão., A fim de ter um pH <7.20 com um pCO2 abaixo de 45mm, o bicarbonato deve ser <17 mEq/L baseado na equação de Henderson-Hasselbach. O critério de inclusão do bicarbonato <20 mEq/L pode ser um pouco enganoso, pois implica que alguns pacientes no estudo tinham um bicarbonato de 19 mEq/L – O que não parece ser possível.
  • um blog anterior delineou uma série de critérios para um endpoint secundário, a fim de que ele seja considerado um “principal Endpoint secundário.,”A diálise taxa atenda a todos estes critérios: pré-especificado, ele poderia concebivelmente ter sido o endpoint primário, a toda a população de estudo foi incluído nesta análise, não é mais distal que o endpoint primário, o estudo original é grande e de alta qualidade, e é um clinicamente relevantes centrado no paciente ponto final.
  • alguns duvidarão do significado deste resultado, porque é um ponto final secundário.No entanto, por favor, considere o número de violações do protocolo remoção plusselectiva de pacientes já tratados com bicarbonato., Ambos os factores tenderão a reduzir o efeito aparente do bicarbonato. O fato de que quaisquer resultados positivos foram encontrados neste estudo é realmente um pouco surpreendente.
  • os autores não podem ser falsificados para a seleção de 4,2% de bicarbonato, porque o uso de uma solução isotônica de bicarbonato teria causado problemas logísticos em relação à sobrecarga de volume. Na prática clínica de cabeceira, no entanto, pode ser ideal para selecionar a concentração de bicarbonato com base no estado de volume do paciente, estado ácido/base, e nível de sódio., Por exemplo, um paciente com hiponatremia e NAGMA será bem tratado por bicarbonato hipertônico (o que melhorará ambos os processos).se pretende imitar o tratamento EXACTO utilizado neste estudo (4, 2% de bicarbonato), este pode ser obtido da seguinte forma. Dar ao doente uma relação de 1:1 de 8, 4% de bicarbonato (a concentração utilizada na maioria das ampolas nos Estados Unidos, 1 mM/ml) e 5% de dextrose em água (D5W). Após estes fluidos se equilibrarem com o sangue do paciente em circulação, isto será equivalente à administração de 4,2% de bicarbonato (com um pouco de glicose extra).,pode considerar-se bicarbonato de
  • num doente com uma imagem mista envolvendo uma combinação de anião-gap e acidose não-gap (com a intenção de tratar o componente não-gap).por favor, Veja: alguns bons homens. É oficial, pessoal, o Blog PulmCrit é agora apenas um grau de separação de Kevin Bacon.
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  Josh é o criador do PulmCrit.org., É Professor Associado de medicina pulmonar e crítica na Universidade de Vermont.,

  

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