Pulsdruck

Die Standarddefinition von Hypertonie umfasst eine Erhöhung von SBP und / oder DBP. Bei der Einhaltung dieser Definition schließen viele epidemiologische Untersuchungen der Langzeitrisiken der Krankheit Patienten mit hohem SBP, aber normalem oder niedrigem DBP nicht ein.1-3 Dabei wurden Patienten mit der breitesten PPs ausgeschlossen. Trotz dieser systematischen Eingangsverzerrung haben diese Studien ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für höhere SBP und PP bei gleichem DBP gezeigt.,4 Im Jahr 1971, Forscher mit der Framingham Heart Study5 betonten die größeren Risiken eines erhöhten SBP im Vergleich zum DBP bei Patienten über 55 Jahren. Obwohl wahrscheinlich beteiligt, wurde PP selten erwähnt.6

Obwohl eine große PP, die an der Arteria brachialis unter Verwendung der Manschettenmethode gemessen wird, keine genaue Darstellung der proximalen Aorta PP ist, deutet dies auf eine versteifte Aorta hin. Eine solche Versteifung,durch eine Vielzahl von Mechanismen,7, 8 neigt dazu, den SBP anzuheben und den DBP abzusenken., Ersteres, das die linksventrikuläre pulsatile Arbeit erhöht, ist mit einer linksventrikulären Hypertrophie verbunden und erfordert einen größeren koronaren Blutfluss. Letzteres reduziert den Druck, von dem der Koronarfluss abhängt, und erhöht zusammen die Anfälligkeit des Herzens für Ischämie. All dies deutet darauf hin, dass PP selbst ein wichtiger Prädiktor für das Herzrisiko sein könnte.

Zur Unterstützung dieser Ansicht häufen sich allmählich Beweise. Im Jahr 1994 berichteten Madhavan et al9 über eine Reihe von 2207 unbehandelten hypertensiven Probanden, die durchschnittlich 4, 8 Jahre lang verfolgt wurden., Diese Studie zeigte, dass Probanden im oberen Tertil der Vorbehandlung PP (≥63 mm Hg) eine höhere Mortalität aufwiesen als diejenigen in den unteren Tertilen und dass PP, jedoch nicht SBP oder DBP, ein unabhängiger Prädiktor für Myokardinfarkt war. In einem späteren study4 aus der gleichen Gruppe, eine erweiterte Anzahl von 5730 behandelten und unbehandelten hypertensiven Patienten wurden berichtet. Nach Anpassung an andere Risikofaktoren war PP das einzige Maß für den Blutdruck, das signifikant und unabhängig von der Inzidenz von Myokardinfarkt während der Behandlung in Beziehung stand.,

Im Jahr 1989 wurden in einer Studie aus Frankreich10 Befunde für 18 336 Männer und 9351 Frauen beschrieben, die durchschnittlich 9,5 Jahre lang verfolgt worden waren. Dies waren nicht ausgewählte Probanden, die sich freiwillig für kostenlose medizinische Untersuchungen meldeten. Blutdruckdaten wurden statistisch in stetige und pulsatile Komponenten unterteilt. Es gab einen Zusammenhang zwischen der pulsatilen Komponente und der linksventrikulären Hypertrophie bei beiden Geschlechtern sowie eine positive Korrelation mit dem Tod durch koronare Herzkrankheit bei Frauen., Die Ergebnisse bei beiden Geschlechtern wurden durch die geringe Anzahl von Todesfällen in jeder Gruppe geschwächt, was eine Folge der relativ kurzen Follow-up-Dauer war.

Ziel des vorliegenden Berichts war es, die Auswirkungen der anfänglichen PP auf die langfristigen Risiken der kardiovaskulären Mortalität bei den männlichen Probanden dieser selbst ausgewählten Kohorte, denen 10 weitere Jahre gefolgt waren, auf einen gesamten Follow-up-Zeitraum von 19, 5 Jahren zu bewerten.,

Das französische öffentliche Gesundheitssystem (Securité Sociale-CNAM) bietet allen erwerbstätigen und Rentnern und ihren Familien alle 5 Jahre kostenlose Gesundheitsuntersuchungen an. Das IPC ist eines der größten medizinischen Zentren in Frankreich; Seit 1970 wurden jährlich ≈15 000 Untersuchungen von Personen durchgeführt, die in der Region Paris leben. In der vorliegenden Studie präsentieren wir Daten, die eine Population beschreiben, die sich aus allen 19 083 Männern im Alter von 40 bis 69 Jahren zusammensetzt, die sich im Zeitraum von Mai 1972 bis Mai 1977 einer systematischen Gesundheitsuntersuchung im Zentrum IPC unterzogen haben., Diese Themen wurden ausgewählt, die 39 495 Männer untersucht, die während dieser Zeit in den Mittelpunkt IPC. Angestellte und berufstätige Führungskräfte machten 88% der untersuchten Bevölkerung aus.

Der Blutdruck in Rückenlage wurde von einer Krankenschwester im rechten Arm mit einem manuellen Blutdruckmessgerät gemessen. Nach einer 10-minütigen Ruhezeit wurde der Druck dreimal gemessen und der Mittelwert der letzten beiden Messungen berechnet. Die erste und die fünfte Korotkoff-Phase wurden verwendet, um SBP und DBP zu definieren., Raucherstatus wurde bewertet mit einem selbst auszufüllenden Fragebogen mit dichotomic (ja oder Nein) Fragen zum Tabakkonsum. Plasma-Cholesterin wurde mit einem Technicon SMA 12 gemessen.

Der Follow-up-Studienzeitraum endete im Dezember 1994 (mittlere Follow-up, 19,5 Jahre). Verstorbene wurden Themen identifiziert, die von der Sterblichkeit der Aufzeichnungen des Institut National de Statistiques et d ‚ Etudes Economiques., Ein Patient unserer Kohorte galt als verstorben, als er denselben Vornamen, Nachnamen, Geschlecht und Geburtsdatum wie eine Person hatte, die während des Zeitraums des Follow-ups im Institut National de Statistiques et d ‚ Etudes Economiques mortality Records aufgezeichnet wurde. Durch die Verwendung dieses Übereinstimmungsverfahrens betrug der Identifikationsfehler <1%. Nur Probanden, die alle vier dieser Kriterien erfüllten, galten als verstorben. Personen, die nach Geschlecht, Nachname und nur einem der beiden anderen Kriterien übereinstimmten, wurden von der Studie ausgeschlossen., Alle anderen Probanden galten am Ende des Follow-up-Zeitraums als am Leben. Auf der Grundlage dieses Verfahrens wurde angenommen, dass 3653 Probanden unserer Kohorte während des Follow-up-Zeitraums gestorben sind. Die Todesursachen wurden den Sterbeurkunden entnommen. Diese Daten wurden von der Abteilung für Mortalität des INSERM (Einheit SC 8) zur Verfügung gestellt. Todesursachen wurden nach der Internationalen Klassifikation der Krankheit kodifiziert (achte Revision bis 1978 und neunte Revision nach 1979).,

Datenanalyse

Die Probanden wurden je nach Alter in vier Gruppen eingeteilt (jung, 40 bis 54 Jahre; älter, 55 bis 69 Jahre) und MBP (MBP=2/3DBP+1/3SBP; niedriger MBP, <107 mm Hg; hoher MBP, ≥107 mm Hg). In jeder der vier nach Alter und MBP identifizierten Gruppen wurde die Rolle von PP entweder als qualitativer Parameter (Trennung nach den vier in der gesamten Population definierten PP-Quartilen) oder als kontinuierlicher quantitativer Parameter untersucht., Die qualitative Trennung wurde erreicht durch die Aufteilung jeder Gruppe in PP Quartile definiert als PP1 – ≤45, 45<PP2≤50, 50<PP3<65, und PP4≥65 mm Hg. Diese Klassifizierung ist der Quartileverteilung in der gesamten Population in Schritten von 5 mm Hg am nächsten.,

Für Vergleiche zwischen den PP-Gruppen innerhalb jeder der vier ursprünglichen Gruppen (definiert nach Alter und MBP) wurden die Mittelwerte der morphometrischen Parameter, des Blutdrucks und des Gesamtcholesterins mit der Verwendung einer Einweganalyse der Varianz und eines χ2-Tests für den Tabakstatus verglichen; Todesfälle für die verschiedenen Todesursachen wurden mit der Verwendung eines Trend χ2-Tests verglichen; und der Unterschied in der Überlebenswahrscheinlichkeit für die verschiedenen Todesursachen wurde unter Verwendung einer Cox-Analyse mit Anpassungen für Alter, Gesamtcholesterin und Tabakkonsum getestet.,

Wir haben auch (in einer multiplen logistischen Regression) die jeweiligen Rollen von MBP und PP bewertet, die beide als kontinuierliche quantitative Variablen betrachtet werden. Um zu testen, ob die Auswirkungen einer Variablen von der anderen beeinflusst wurden, haben wir den interaktiven Begriff eingeführt. Im Falle einer signifikanten Wechselwirkung MBP×PP haben wir die Wirkung jeder Variablen in den hypothetischen Populationen rekonstruiert, die ausgewählten Ebenen (Mittelwert, erstes und drittes Quartil) der anderen Variablen entsprechen.

Alle statistischen Analysen wurden mit SAS-Software durchgeführt.,

Ergebnisse

Tabelle 1 enthält eine Zusammenfassung der Mittelwerte der morphometrischen Parameter, des Blutdrucks, des Gesamtcholesterins und des Tabakkonsums unter den verschiedenen Gruppen entsprechend dem PP-Spiegel. In beiden Gruppen junger Patienten (Tabelle 1A) zeigten Alter, Gewicht, Größe, BMI und Tabakkonsum keine klinisch signifikanten Unterschiede zwischen den vier PP-Untergruppen. Die SBP-Werte stiegen schrittweise von der ersten PP-Gruppe zu den höheren PP-Gruppen an, während die Mittelwerte von DBP in den Untergruppen mit den höheren PP signifikant niedriger waren., Das Gesamtcholesterin wurde von den Gruppen PP1 auf PP4 erhöht. In der zwei Gruppen von älteren Patienten (Tabelle 1B), Alter höher war in den Untergruppen mit der höheren PP-Werte. Für die anderen Parameter wurden die gleichen Trends wie für jüngere Patienten beobachtet.

Tabelle 2 zeigt die Sterblichkeitsraten für die verschiedenen Todesursachen. Die Mortalitätsraten für alle Ursachen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheiten waren mit zunehmender PP ständig höher. Diese Assoziation wurde in allen Gruppen beobachtet (jung versus alt und niedriger MBP versus hoher MBP)., Es wurde jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen PP und zerebrovaskulärer Mortalität beobachtet.

Abb. 1 zeigt Überlebenswahrscheinlichkeiten für kardiovaskuläre Mortalität mit Anpassungen für Alter, Gesamtcholesterin und Tabakkonsum. In den vier Gruppen von Probanden niedrigere überlebens-Wahrscheinlichkeiten beobachtet wurden, bei Patienten mit höheren PP, vor allem in der Untergruppe mit PP-Werte von ≥65 mm Hg. Die Unterschiede zwischen den PP-Untergruppen nahmen während des Follow-up-Zeitraums schrittweise zu. Diese Unterschiede werden nach 10 Jahren Follow-up signifikant., Ähnliche Muster wurden bei Überlebenswahrscheinlichkeiten für die Gesamtursache und die koronare Herzmortalität beobachtet, jedoch nicht für die zerebrovaskuläre Mortalität (Daten nicht gezeigt).

Schließlich wurden die jeweiligen Rollen von MBP und PP, die in dieser Analyse als kontinuierliche quantitative Variablen betrachtet wurden, nach Anpassung an das Alter bewertet (Tabelle 3 und Abb. Bei jüngeren Patienten, bei denen MBP und PP zusammen im Modell verwendet wurden (Modell 3 in Tabelle 3A), sind beide hoch signifikante Prädiktoren für die Mortalität bei allen Ursachen, nicht kardiovaskulären, kardiovaskulären und koronaren Herzerkrankungen., Die Wirkungen von MBP und PP waren additiv (es wurde keine Wechselwirkung von MBP×PP beobachtet). Für die zerebrovaskuläre Mortalität war MBP, aber nicht PP ein starker Prädiktor. In der älteren Probanden, MBP und PP waren beide Prädiktoren für die verschiedenen Ursachen von Mortalität (Tabelle 3B). Im Gegensatz zu dem, was wir bei jüngeren Probanden beobachteten, wurde jedoch bei älteren Personen eine signifikante negative Wechselwirkung zwischen PP und MBP für das gesamte kardiovaskuläre (P=.012) und koronare Herzkrankheit (P=.013) Sterblichkeit., Danach haben wir den Effekt von PP auf drei verschiedenen Ebenen von MBP (Mittelwert, erstes und drittes Quartil) (Abb.2, oben) und den Effekt von MBP auf den gleichen drei Ebenen des PP (Abb. Diese Analyse zeigte, dass sowohl PP als auch MBP signifikante Prädiktoren für die gesamte kardiovaskuläre und koronare Herzkrankheit Mortalität waren, mit den ausgeprägteren Auswirkungen der einzelnen Parameter, wenn Werte des anderen Parameters niedriger waren.,

Therapeutische Entscheidungsfindung und-management bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie werden durch die große Variation ihrer klinischen Merkmale erschwert. Kliniker haben daher nach genaueren Mitteln gesucht, um die Aussichten für einzelne Patienten zu beschreiben. Ein Ansatz bestand darin, verschiedene Messungen des Grundblutdrucks zu verwenden, z. B. 24-Stunden-Aufzeichnungen und Variabilität des Blutdrucks, um Patienten prognostisch zu stratifizieren., Unsere Studie hat als erste eindeutig gezeigt, dass bei einer großen männlichen nicht ausgewählten Population mit relativ geringem Risiko (Freiwillige für kostenlose medizinische Untersuchungen) die PP-Messung bei der Bewertung des individuellen Risikos und damit bei der therapeutischen Entscheidungsfindung helfen kann. Obwohl die Verwendung einer einzigen Blutdruckmessung die statistische Leistung verringerte, zeigen unsere Ergebnisse, dass ein erhöhter PP ein Prädiktor für die globale Mortalität und die kardiovaskuläre Mortalität ist, unabhängig von anderen bekannten kardiovaskulären Faktoren wie Alter, mittlerem Blutdruck, Gesamtcholesterin und Rauchen., Interessanterweise war ein erhöhter PP ein Prädiktor für die Mortalität bei koronaren Herzerkrankungen, während sein prädiktiver Wert für die zerebrovaskuläre Mortalität nicht signifikant war.

Eine frühere Analyse derselben Kohorte konnte keinen signifikanten Zusammenhang zwischen PP und kardiovaskulärer Mortalität bei männlichen Probanden feststellen. Wir glauben, dass dies auf die Tatsache zurückzuführen war, dass in dieser risikobehafteten Population die Dauer des Follow-ups der vorherigen Analyse zu kurz war (≈9 Jahre), um die Rolle von PP zu bewerten., Wie aus den Überlebenskurven der vorliegenden Studie (Abb. 1)hervorgeht, werden Unterschiede zwischen den vier Untergruppen nach den PP-Werten erst nach dem 10.

Physiologisch beschreibt PP die Schwingung um den mittleren arteriellen Druck (berechnet als DBP+1/3PP) und wird durch hämodynamische Mechanismen beeinflusst, die sich von denen unterscheiden, die den mittleren arteriellen Druck kontrollieren. MBP ist der Druck, der während eines bestimmten Herzzyklus in der Aorta und ihren Hauptarterien vorhanden wäre, wenn das Herzzeitvolumen nicht pulsierend wäre.,7,8 Obwohl der mittlere arterielle Druck entlang des Arterienbaums nahezu konstant bleibt, steigt PP infolge eines erheblichen Anstiegs des SBP und einer leichten Senkung des DBP von zentralen zu peripheren Arterien deutlich an. Bei einem gegebenen Schlaganfallvolumen und einer bestimmten Geschwindigkeit des ventrikulären Ausstoßes hängen die Mechanismen, die PP beeinflussen, mit dem Status der Leitungsarterien zusammen, dh den viskoelastischen Eigenschaften der Arterienwand und dem Zeitpunkt der reflektierten Wellen. Erhöhte Steifheit und frühere Wellenreflexionen innerhalb der Thoraxaorta erhöhen die PP aufgrund eines Anstiegs des SBP und einer Abnahme des DBP.,7,11 Alternativ kann ein erhöhtes Schlaganfallvolumen oder eine ventrikuläre Ejektionsrate für einen Anstieg des SBP ohne Änderung des DBP verantwortlich sein. In der vorliegenden Studie haben wir gezeigt, dass die breitesten KKs sowohl auf einen Anstieg des SBP als auch auf einen Rückgang des DBP zurückzuführen sind. Daher können die Veränderungen in PP als Marker für eine erhöhte arterielle Steifheit mit Folgen für die kardiovaskuläre Mortalität angesehen werden.,

In der vorliegenden Studie haben PP und MBP bei jüngeren Personen (40 bis 54 Jahre) additive Wirkungen bei der Bewertung des Risikos für die verschiedenen Mortalitätsursachen (mit Ausnahme von zerebrovaskulären, für die MBP, aber nicht PP ein starker Prädiktor ist). Interessanterweise wurde bei älteren Personen (55 bis 70 Jahre) eine negative Wechselwirkung zwischen MBP und PP beobachtet, was darauf hindeutet, dass die Wirkung von PP auf die Gesamtmortalität bei kardiovaskulären und insbesondere koronaren Herzerkrankungen bei Personen mit niedrigem MBP verstärkt wird (Tabelle 3b und Abb., Zusammengenommen zeigen diese Ergebnisse, dass eine erhöhte PP ein wichtiger Prädiktor für die koronare Mortalität war, selbst wenn Werte von MBIt/s herkömmlicherweise als im normalen Bereich akzeptiert wurden (MBP <107 mm Hg). In der Tat ist die koronare Zirkulation die einzige Zirkulation mit Volumenstrom, die vom DBP und nicht vom SBP gesteuert wird.12 Somit kann jede Abnahme des DBP als Folge einer erhöhten Arteriensteifigkeit den koronaren Blutfluss einschränken, insbesondere bei Vorliegen einer damit verbundenen Stenose der Koronararterien.,11 Zusätzlich zu einer Abnahme des DBP ist eine erhöhte arterielle Steifheit für einen Anstieg des SBP verantwortlich, der durch erhöhten endsystolischen Stress die Herzhypertrophie fördert. Bei hypertensiven Probanden wurde zuvor ein positiver und signifikanter Zusammenhang zwischen erhöhtem PP und erhöhter Herzmasse unabhängig vom mittleren arteriellen Druck beobachtet.13 Daher ist es vernünftig anzunehmen, dass eine erhöhte PP durch diese beiden Mechanismen das Koronarrisiko erhöht.

In der vorliegenden Studie kein vergleichbares Risiko wurde beobachtet bei PP in den zerebralen Kreislauf., Dieser Befund kann zum Teil auf einen statistischen Leistungsverlust als Folge der relativ geringen Anzahl von zerebrovaskulären Todesfällen im Vergleich zu koronaren ischämischen Todesfällen zurückzuführen sein. In unserer Kohorte war MBP jedoch der signifikanteste Prädiktor für die zerebrovaskuläre Mortalität, und der mittlere arterielle Druck (aber nicht PP) ist der Perfusionsdruck des Hirnkreislaufs.,

Zusammenfassend hat die vorliegende Studie gezeigt, dass bei männlichen Probanden mit normalem oder erhöhtem mittleren arteriellen Druck ein erhöhter PP ein starker Prädiktor für die allgemeine und kardiovaskuläre Mortalität ist, der insbesondere den koronaren, aber nicht den zerebrovaskulären Kreislauf betrifft.,ns Préventives et Cliniques

MBP = mittlerer Blutdruck PP = Pulsdruck SBP = systolischer Blutdruck

Fußnoten