Purging versus nonpurging compensatory behaviors
Die Definition des Spülverhaltens wurde in DSM-IV bereitgestellt und umfasst selbstinduziertes Erbrechen, Abführmittelmissbrauch, Diuretikummissbrauch und die Verwendung von Einläufen zur Beeinflussung von Gewicht oder Form. Obwohl einige Autoren eine allgemein definierte kompensatorische Essstörung untersucht haben, die sowohl durch das Spülen als auch durch das Nichtpressen von Verhaltensweisen in Abwesenheit von Essattacken gekennzeichnet ist, haben sich die meisten Studien auf ein Syndrom konzentriert, das durch das Spülen von Verhaltensweisen gekennzeichnet ist.,10,11 Es wurden begrenzte Daten gesammelt, um zu bewerten, ob die Unterscheidung zwischen Spülen und Nichtpressen (z. B. Fasten und übermäßiges Training) kompensatorisches Verhalten beibehalten werden sollte, entweder für eine Diagnose von Bulimia nervosa oder für die Bildung von Grenzen für Spülstörungen.
Frequenzkriterium
Mit aktuellen Vorschlägen zur Überarbeitung des Episodenfrequenzkriteriums für Bulimia nervosa von mindestens zweimal pro Woche für 3 Monate bis mindestens einmal pro Woche für 3 Monate könnte ein ähnlicher Schwellenwert bei der Definition der Spülstörung gerechtfertigt sein., Binford und le Grange5 mussten mindestens einmal pro Woche für einen Zeitraum von 6 Monaten gereinigt werden (eine ähnliche Dauer wie bei einer Essstörung bei DSM-IV).
Die Ergebnisse ihrer Studien stimmten im Allgemeinen mit denen aus Studien überein, in denen höhere Mindestfrequenzschwellenwerte verwendet wurden, was darauf hindeutet, dass möglicherweise kein klinisch aussagekräftiger Unterschied zwischen einem einmal-und zweimal wöchentlichen Mindestfrequenzkriterium für das Spülverhalten besteht., Da es keine offizielle Schwelle gibt und die Daten zur Bewertung der optimalen Frequenzschwelle begrenzt sind, ist es für Kliniker und Forscher, die die Spülstörung untersuchen, wichtig, die Häufigkeit des Spülverhaltens anzugeben. In einem klinischen Umfeld ist diese Beurteilung entscheidend für die Verfolgung des Behandlungsfortschritts. In einer Forschungsumgebung sind diese Informationen entscheidend für die Kommunikation möglicher Quellen von Unterschieden (oder deren Fehlen) zwischen Patienten, die in einem Artikel beschrieben werden, und Patienten, die in einem anderen Artikel beschrieben werden.,
Fehlen von objektiv großen Binge-Eating-Episoden
Der zentrale Unterschied zwischen einer Diagnose von Bulimia nervosa und Spülstörung ist das Vorhandensein im Vergleich zum Fehlen von objektiv großen Binge-Eating-Episoden-Episoden, die den Verzehr einer großen Menge an Nahrung und den Verlust der Kontrolle über das Essen während der Episode beinhalten. Einige Forscher haben jedoch eine Reinigungsstörung bei Personen mit Binge-Eating-Episoden mit unterschwelliger Häufigkeit und Spülepisoden mit Schwellenfrequenz diagnostiziert, während andere Personen mit objektiv großen Binge-Eating-Episoden ausgeschlossen haben.,1-3,5-7, 12 Es scheint wahrscheinlich, dass Patienten mit Subthreshold-Binge-Eating-Häufigkeit und Schwellenreinigungsfrequenz bei Patienten mit Schwellenwert-Binge-Eating-und Spülfrequenz auf ein Kontinuum passen könnten, was möglicherweise eine weniger schwere Symptompräsentation widerspiegelt.7 Es scheint nicht, dass solche Personen eine neue oder unterschiedliche Essstörung widerspiegeln würden, die sich von Bulimia nervosa unterscheidet.,Im Gegensatz dazu gibt es einige Hinweise darauf, dass eine Reinigungsstörung durch das Fehlen objektiv großer Essattacken ein Syndrom identifiziert, das mit einer ausgeprägten subjektiven und physiologischen Reaktion auf die Nahrungsaufnahme im Vergleich zu Bulimia nervosa verbunden ist.2 Insbesondere berichten Frauen mit einer Reinigungsstörung, die keine objektiv großen Essattacken haben, von einer signifikant größeren postprandialen Fülle und zeigen eine signifikant stärkere postprandiale Cholecystokininreaktion auf die Nahrungsaufnahme im Vergleich zu Frauen mit Bulimia nervosa.,2 Solche biologischen Unterschiede können Unterschiede in der Reaktion auf pharmakologische Behandlungen hervorrufen. Es gibt jedoch keine aktuellen Daten, um diese Hypothese zu testen.
Normalgewichtsbereich
Der zentrale Unterschied zwischen einem Fall von Spülstörung und einem Fall von Anorexia nervosa mit Spülstörung ist das Vorhandensein von geringem Gewicht bei Anorexia nervosa und dessen Fehlen bei Spülstörung., Geringes Gewicht in Kombination mit Binge-Purge-Verhalten bei Anorexia nervosa wurde mit mehreren charakteristischen Merkmalen im Vergleich zum Vorhandensein von Binge-Purge-Verhalten bei normalgewichtigen Personen in Verbindung gebracht, einschließlich Unterschieden in der interkulturellen Repräsentation,13 Längsschnitt und Ergebnis,14 und Mortalität.15 Daher scheint es wahrscheinlich, dass ein geringes Gewicht auch mit klinisch signifikanten Unterschieden zwischen Anorexia nervosa mit Reinigungs-und Spülstörung verbunden wäre., Es gab jedoch keine Studien, in denen meines Wissens Unterschiede zwischen Magersucht und Reinigungsstörung untersucht wurden. Stattdessen haben frühere Studien Bulimia nervosa als Vergleichsgruppe bei Untersuchungen der Spülstörung verwendet.9 Die Reinigungsstörung kann sich auf einem Kontinuum mit Anorexia nervosa-Essattacken/Spülungen mit einem Grad an Gewichtsverlust/Gewicht unter dem Normalwert befinden, der die Schwere der Erkrankung widerspiegelt.,
Lebenslange Vorgeschichte anderer Essstörungen
Einige Studien haben die Diagnose einer Reinigungsstörung auf diejenigen ohne Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa in der Vorgeschichte beschränkt, während andere nur eine Vorgeschichte von Bulimia nervosa ausgeschlossen haben.1,6 Beide Fälle stellen Versuche dar, Syndrome zu definieren, die nicht durch aktuelle Definitionen von Essstörungen erfasst würden. Dieser Ansatz trennt die Spülstörung weiter von einer Rest-oder teilweise remittierten Phase bei Bulimia nervosa.,
Obwohl eine Diagnose von Bulimia nervosa Personen ausschließt, die gleichzeitig Kriterien für Anorexia nervosa erfüllen, und eine Diagnose von Essstörungen Personen ausschließt, die gleichzeitig Kriterien für Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa erfüllen, gibt es keinen Präzedenzfall für die Verwendung lebenslange Geschichte der Essstörung Diagnosen als Ausschlusskriterien für eine aktuelle Essstörung Diagnose., Dies hat zu Kritik an der möglichen Verbreitung unterschiedlicher Essstörungsdiagnosen geführt, wenn eine Person von der Erfüllung der Kriterien für Magersucht zu Kriterien für Bulimia nervosa zur Erfüllung der Kriterien für Essattacken übergeht.16
Tatsächlich war die longitudinale Instabilität der Symptompräsentation eine der größten Kritikpunkte an aktuellen Essstörungsdiagnosen., Dieses Potenzial scheint jedoch in vielen Fällen überbewertet zu sein, da prospektive Längsschnittstudien darauf hindeuten, dass Personen die Diagnose, die sie bei der Präsentation erhalten haben, viel eher beibehalten, als sie zu einer anderen Essstörungsdiagnose übergehen.17 Die am häufigsten berichteten Crossover-Raten stammen aus Studien, die sich auf retrospektive Berichte über vergangene Geschichten anderer Essstörungsdiagnosen stützen.,18 Solche Methoden führen zu Fehlern und Verzerrungen, da die Teilnehmer Symptomschwellen einhalten können, wenn kein spezifischer Rückruf ihres niedrigsten Gewichts oder ihrer Häufigkeit von Essattacken vorliegt.19 Daher ist unklar, ob frühere Essstörungsdiagnosen als Ausschlusskriterien bei der Bewertung der aktuellen Essstörungssymptome für Spülstörungen oder andere Essstörungen verwendet werden sollten.
Bewertung
Die meisten Studien, die Spülstörungen untersucht haben, haben eine Form der Essstörungen Untersuchung (EDE) verwendet, um Forschungsteilnehmer zu bewerten.,9,20 Der Hauptvorteil dieser Maßnahme ist die sorgfältige Unterscheidung zwischen objektiven bulimischen Episoden und subjektiven bulimischen Episoden. Beide beinhalten die subjektive Erfahrung, zu viel auf einmal gegessen zu haben und während der Episode einen Kontrollverlust über das Essen zu spüren. Objektive bulimische Episoden beinhalten jedoch den Konsum einer Menge an Nahrung, die objektiv größer ist, als die meisten Menschen unter ähnlichen Umständen essen würden. Im Gegensatz dazu beinhalten subjektive bulimische Episoden den Verzehr einer Menge an Nahrung, die nicht unbedingt größer ist, als die meisten Menschen unter ähnlichen Umständen essen würden.,
Einige der Frauen, die wir für die Säuberungsstörung bewertet haben, befürworten subjektive bulimische Episoden (auch als subjektive Binge-Eating-Episoden bezeichnet). Die Verwendung von Bewertungen, die die Menge an Nahrungsmitteln, die während selbst gemeldeter Essattacken konsumiert werden, nicht diskriminieren, würde wahrscheinlich mehrere dieser Frauen als Bulimia nervosa-reinigenden Typ falsch identifizieren.
Kliniker können die Bedeutung der Menge an Nahrung in Frage stellen während Binge-Eating-Episoden konsumiert, die durch Spülen gefolgt werden, und solche Fragen wurden auch in Forschungsstudien aufgeworfen.,10,12,21 Die Ergebnisse dieser Studien zeigen, dass es keinen signifikanten Unterschied in der klinischen Signifikanz von Syndromen gibt, die durch Spülen auf der Grundlage der Menge der vor dem Spülen konsumierten Nahrung gekennzeichnet sind. Es scheint jedoch signifikante Unterschiede in den Konzentrationen der damit verbundenen Belastung, subjektiven Testmahlzeiten und physiologischen Reaktionen auf eine Testmahlzeit zu geben.,2,3,7
Darüber hinaus wurde Bulimia nervosa durch das Auftreten von großen, außer Kontrolle geratenen Binge-Eating-Episoden seit seiner Gründung definiert, und alle sorgfältig durchgeführten Studien von Bulimia nervosa haben dafür gesorgt, dass die Teilnehmer objektiv große Binge-Eating-Episoden befürworten.22 Daher ist die Verallgemeinerung der Ergebnisse solcher Studien an Personen, die dieses zentrale Merkmal nicht aufweisen, problematisch, da nicht bekannt ist, welche Befunde Muster widerspiegeln, die mit Essattacken verbunden sind und welche die Spülung in Proben mit Bulimia nervosa widerspiegeln, da beide Merkmale vorhanden sind.,
Obwohl die EDE einen Abschnitt zur Unterscheidung von objektiven von subjektiven bulimischen Episoden hat, kann das strukturierte klinische Interview für DSM-IV-Achse I Störungen (SCID-I) leicht modifiziert werden, um das gleiche Ziel zu erreichen.Insbesondere verwendet das SCID-I eine erste Sonde in die Erfahrung des Verlustes der Kontrolle über das Essen, die möglicherweise für Personen mit Spülstörung relevant ist. Der SCID-I untersucht dann während solcher Episoden den Verzehr einer großen Menge an Nahrung., Die wichtigste Änderung, die erforderlich ist, um das SCID-I für die Beurteilung der Spülstörung nützlich zu machen, besteht darin, die Skip-Regeln in der Bewertung zu missachten. Wenn die Teilnehmer einen Kontrollverlust über das Essen leugnen, raten die Standard-SCID-I-Regeln dem Interviewer, den Abschnitt zu überspringen und nicht nach der potenziellen Verwendung unangemessener Ausgleichsverhalten (einschließlich Spülverhalten) zu suchen. In ähnlicher Weise weisen die SCID-I-Regeln die Interviewer an, den Abschnitt zu überspringen, wenn ein Teilnehmer einen Kontrollverlust über das Essen befürwortet, aber den Verzehr einer großen Menge an Lebensmitteln ablehnt.,
Durch die Beseitigung dieser Übersprungsregeln werden Informationen über unangemessenes kompensatorisches Verhalten untersucht, unabhängig davon, ob die Person objektiv große Binge-Eating-Episoden meldet oder nicht. Eine ähnliche Änderung ist für das Häufigkeits – /Dauerkriterium erforderlich, da eine Person mit einer Reinigungsstörung keine objektiv großen Binge-Eating-Episoden befürwortet, die zweimal pro Woche über einen Zeitraum von 3 Monaten erneut auftreten, dies jedoch als Mindesthäufigkeit für die Reinigung befürworten kann., In solchen Fällen können studienspezifische Regeln verwendet werden, um Informationen über die Spülhäufigkeit getrennt von Informationen über die Häufigkeit von Essattacken zu erfassen, und die Frage nach dem übermäßigen Einfluss von Gewicht und Form auf die Selbsteinschätzung kann für jeden gestellt werden, der über wiederkehrendes Spülverhalten berichtet. Darüber hinaus gibt es eine Bezeichnung nach der Codierung für Bulimia nervosa, für die der Interviewer Purging versus nonpurging subtyp codieren kann.,
Wie aus dem vorherigen Absatz hervorgeht, besteht ein bemerkenswerter Vorteil der EDE gegenüber dem SCID-I für die Beurteilung der Spülstörung darin, dass die EDE keine Übersprungsregeln verwendet, die überarbeitet oder ignoriert werden müssen, um Fälle von Spülstörung zu erfassen., Darüber hinaus bietet die EDE individuelle Codierungen für die Häufigkeit spezifischer Formen unangemessenen kompensatorischen Verhaltens, so dass es möglich ist, die genaue Häufigkeit von individuellen Spülverhalten, Spülverhalten kombiniert (relevant für aktuelle Forschungskriterien für Spülstörungen) oder alle unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen kombiniert (relevant für die Codierung von DSM-IV-Kriterien für Bulimia nervosa) zu bestimmen., Das SCID-I hat jedoch den Vorteil, die Lebensgeschichte von Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und Essattacken zu beurteilen, und das Modul Essstörungen (Modul H) benötigt erheblich weniger Zeit für die Verabreichung als das vollständige EDE, selbst wenn das SCID-I modifiziert wurde, um alle Übersprungsregeln zu beseitigen.
Eine Frage, die sich herausgestellt hat, ist die Zuverlässigkeit und Gültigkeit der Beurteilung der subjektiven versus objektiven Binge-Eating-Episoden basierend auf Rückruf, mit der Genauigkeit des Rückrufs für subjektive Binge-Eating-Episoden bescheiden.,19 Dies ist wichtig für die Zuverlässigkeit und Validität der Unterscheidungen zwischen Lebensdauerdiagnosen von Bulimia nervosa und Spülstörung.
Von Interesse,die Genauigkeit des Rückrufs für die selbstinduzierte Brechfrequenz basierend auf der EDE wurde als sehr hoch erwiesen, was darauf hindeutet, dass die Genauigkeit der lebenslangen Diagnosen von Spülstörungen, die keine subjektiven Essattacken erfordern, ebenfalls ziemlich hoch sein kann., Mehrere Studien berichten über eine hohe Interrater-Zuverlässigkeit für Interviewbewertungen von Bulimia nervosa und Spülstörungen, wobei die EDE entweder für die aktuelle Diagnose oder für die lebenslange Diagnose verwendet wird.1,2,7 Ähnliche Daten wurden für das SCID-I nicht vorgelegt.
Der Nachweis, dass Personen mit einer Spülstörung unterschiedliche physiologische Reaktionen auf eine Testmahlzeit zeigen, verglichen mit den Reaktionen von Personen mit Bulimia nervosa, unterstützt die Gültigkeit einer Spülstörungsdiagnose basierend auf der EDE-Bewertung weiter.,2 Wenn die Bewertungen des Lebensmittelkonsums jedoch ausschließlich auf Selbstberichten basieren, ist es wahrscheinlich, dass einige Personen ihre Nahrungsaufnahme übertreiben, während andere möglicherweise nicht bereit oder nicht in der Lage sind, die große Menge an Nahrungsmitteln, die sie während Essattacken konsumieren, genau zu beschreiben Episoden. Schließlich kann die Bestimmung, was eine große Menge an Nahrung ausmacht, ziemlich subjektiv sein, da dies oft vom Kontext abhängt, in dem Nahrung gegessen wird.,
In unserem Labor haben wir innerhalb von 2 Stunden eine Schwelle von 1000 kcal festgelegt, die die Obergrenze dessen widerspiegelt, was gesunde Frauen innerhalb eines Zeitraums von 2 Stunden in Fütterungslaborstudien24 essen, sowie die Obergrenze dessen, was College-Frauen innerhalb eines Zeitraums von 2 Stunden auf einem Selbstberichtsfragebogen befürworten.25 Die Verwendung dieses Limits reduziert Probleme mit der Zuverlässigkeit von Interrater, beseitigt jedoch nicht das Problem ungenauer Selbstberichte., Bemerkenswert ist, dass dies kein einzigartiges Problem bei der Diagnose einer Reinigungsstörung ist; Es kann auch ziemlich schwierig sein zu beurteilen, ob die gemeldeten Episoden groß genug sind, um sich für eine Diagnose von Bulimia nervosa zu qualifizieren.
Behandlungsüberlegungen
Es gab keine kontrollierten Behandlungsstudien für Spülstörungen. Daher gibt es keine evidenzbasierten Behandlungen für diesen Zustand. Einige haben einen transdiagnostischen kognitiv-verhaltensbezogenen Ansatz zur Behandlung aller Essstörungen befürwortet, und ein solcher Ansatz könnte auf die Behandlung von Spülstörungen ausgedehnt werden.,26 Ein zentraler Grundsatz der kognitiven Verhaltenstherapie ist die Verwendung wiederholter Bewertungen während der gesamten Behandlung, um zu untersuchen, ob Interventionen die Symptomstufen günstig beeinflussen. Unabhängig davon, ob ein Kliniker einen Ansatz wählt, der kognitive Verhaltens -, zwischenmenschliche oder psychodynamische Interventionen umfasst, wäre es für Kliniker nützlich, die Symptomstufen während der gesamten Behandlung zu bewerten, um die potenzielle Wirksamkeit einer Behandlung zu dokumentieren, die einen Einzelfall-Serienansatz verwendet (eine detaillierte Beschreibung dieses Ansatzes finden Sie in Barlow und Hersen27)., In solchen Fällen können Kliniker wichtige Beiträge auf diesem Gebiet leisten, indem sie möglicherweise wirksame Behandlungen beschreiben, die in größeren randomisierten kontrollierten Studien bewertet werden könnten.
Fazit
Purging-Störung ist eine form der Essstörung nicht anders angegeben DSM-IV. Zu diesem Zeitpunkt ist es unklar, ob dies bleibt wahr, nach der Veröffentlichung der DSM-V., Zu den Schlüsselkriterien für neue diagnostische Einheiten in DSM-V gehört der Nachweis, dass dies die Fähigkeit eines Arztes verbessert, Patienten zu versorgen, um zu verstehen, dass ein Syndrom einen einzigartigen Verlauf, eine Reihe von Komplikationen oder Behandlungsbedürfnisse aufweist.28 Zu diesem Zeitpunkt haben wir begrenzte Daten, die darauf hindeuten, dass der Verlauf der Reinigungsstörung dem bei Bulimia nervosa über einen prospektiven Follow-up-Zeitraum von 6 Monaten beobachteten ähnelt und auf dem retrospektiven Rückruf von Lebenszeitdaten basiert.,1,6 Bisher wurden keine Daten zu Komplikationen der Spülstörung berichtet, obwohl es vernünftig erscheint, dass Komplikationen im Zusammenhang mit dem Spülverhalten, wie Hypokaliämie, in dieser Gruppe offensichtlich wären.29 Schließlich gibt es, wie oben erwähnt, keine Daten zu evidenzbasierten Behandlungen für Spülstörungen. Das Fehlen von Informationen zu diesen Themen steht im Einklang mit dem Sprichwort: „Wir studieren, was wir definieren.,“30
Es ist bemerkenswert, dass Informationen über den charakteristischen Verlauf, die Komplikationen und das Ansprechen auf die Behandlung von Anorexia nervosa im Vergleich zu Bulimia nervosa nach der Aufnahme dieser Diagnosen in DSM auftraten, anstatt die Rechtfertigung für ihre anfängliche Einbeziehung zu bilden. Es gibt jedoch Kosten, die mit der Verbreitung von Diagnosen in nachfolgenden Ausgaben von DSM verbunden sind, wenn keine unterstützenden Daten vorliegen.
Eine mögliche Lösung wäre die Aufnahme von Spülstörungen in den DSM-V-Anhang für Kriteriensätze, die für weitere Studien vorgesehen sind., Dieser Ansatz ergab nach der Veröffentlichung von DSM-IV erhebliche Daten zur Essstörung, so dass Argumente für den ausgeprägten Verlauf und das Ansprechen auf die Behandlung dieses Syndroms vorgebracht werden können.31 Obwohl dies das Risiko einer Überprüfung diagnostischer Kriterien mit sich bringt,die selbst nicht ausreichend überprüft wurden, 28 scheinen diese Kosten in Bezug auf die potenziellen Vorteile der Identifizierung evidenzbasierter Behandlungen für Spülstörungen gering zu sein., Veröffentlichte Studien zeigen, dass die Reinigungsstörung eine beträchtliche Minderheit der späten jugendlichen Mädchen und jungen Frauen betrifft, mit Schätzungen der Lebenszeitprävalenz, die denen für Magersucht und Bulimia nervosa ebenbürtig sind.6,32 Daher ist es entscheidend, ein besseres Verständnis dafür zu entwickeln, wie diesen Personen geholfen werden kann.
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