Abstract
Peronealsehnenstörungen sind häufige Ursachen für laterale und retromalleoläre Knöchelschmerzen. Bei irreparablen Sehnenrissen ist eine Bergung mit Segmentresektion angezeigt, gefolgt von einer Rekonstruktion mit Tenodese, Sehnentransfer oder Überbrückung des Defekts mit Allograft oder Autograft., Obwohl es nicht genügend Beweise dafür gibt, welche dieser Behandlungsoptionen die besten Ergebnisse liefert, hat die Rekonstruktion mit Tendon Allograft zufriedenstellende klinische Ergebnisse erbracht und ist wirksam zur Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Sehnenfunktion. Es gibt jedoch Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Sehnen-Allografts, einschließlich seiner Kosten und Verfügbarkeit, Krankheitsübertragung, verzögerter Inkorporation und Dehnung des Transplantats., Ziel dieser Studie ist es, die Operationstechnik für die Rekonstruktion der Peroneus brevis-Sehnenrisse unter Verwendung des Semitendinosus tendon autografts als Alternative zum Allograft vorzustellen und die kurzfristigen Ergebnisse von drei Fällen zu berichten.
1. Einleitung
Störungen der Peronealsehne (PT) sind häufige Ursachen für laterale und retromalleoläre Knöchelschmerzen . PT-Verletzungen umfassen Tenosynovitis, chronische Tendinopathie, Subluxation und Dislokation, Längsspalten, teilweise oder vollständige Tränen und schmerzhaftes os-Peroneum-Syndrom ., Chronische Zustände und anatomische Faktoren wurden als Ursachen für Anomalien wie chronische laterale Knöchelinstabilität, Cavovarus-Fuß, tiefliegender Peroneus brevis (PB) – Muskelbauch und Peroneus quartus-Sehne in Verbindung gebracht .
Die derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten für PT-Verletzungen umfassen Folgendes: (1) nichtoperative Behandlung, (2) Peronealsehnenkopie, (3) geöffnetes Debridement und Tubularisierung der verbleibenden Sehne, (4) Tenodese, (5) Sehnentransfer des Flexor hallucis longus oder Flexor digitorum longus und (6) Rekonstruktion mit Allograft oder Autograft ., Wenn die Risse irreparabel sind, ist ein Bergungsverfahren mit Segmentresektion angezeigt, gefolgt von einer Rekonstruktion mit Tenodese, Sehnentransfer oder Überbrückung des Defekts mit Allograft oder Autograft. Es ist jedoch unklar, welche dieser Behandlungsoptionen die besten Ergebnisse für PB-Sehnenrisse liefert .
Die Rekonstruktion mit Semitendinosus allograft hat zufriedenstellende klinische Ergebnisse erbracht und ist wirksam zur Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Sehnenfunktion ., Mit der Verwendung des Allografts sind jedoch Bedenken verbunden, darunter Kosten und Verfügbarkeit, Krankheitsübertragung, verzögerter Einbau und Dehnung des Transplantats. Die Verwendung von Hamstring Autograft hingegen stellt eine praktikable und zugängliche Option dar, die biologisch überlegen sein kann .
Ziel dieser Studie ist es, unsere Operationstechnik zur Rekonstruktion irreparabler PB-Sehnenrisse mit Semitendinosus tendon autograft (STA) als Alternative zum Allograft zu beschreiben und die kurzfristigen Ergebnisse von drei Fällen zu melden.
2., Materialien und Methoden
Diese Studie berichtet über 3 Patienten, die von Dezember 2016 bis Mai 2017 zur Rekonstruktion der PB-Sehnenrisse mit STA eingereicht wurden. Die ethische Genehmigung wurde von der HSPM/Ethikkommission unseres Krankenhauses erteilt und die Studie wurde im Nationalen Register für klinische Studien unter der Nummer 2.880.187 registriert. Die Indikation für die Rekonstruktion mit STA waren irreparable Risse der PB-Sehne. Irreparable Tränen sind definiert als das Vorhandensein eines degenerativen Gewebes, das mit Längsrissen assoziiert ist und mehr als 50% der Querschnittsfläche der Sehne umfasst .
2.1., Präoperative Planung
Eine genaue klinische Bewertung und radiologische Untersuchungen wurden durchgeführt. Klinisch haben wir nach Symptomen und Anzeichen chronischer Zustände gesucht, die mit PT-Verletzungen wie lateraler Knöchelinstabilität und Cavovarus-Fuß verbunden sind. Radiologische Untersuchungen umfassten Radiographie (RI) und Magnetresonanztomographie (MRT). RI umfasste alle drei Ansichten des Knöchels sowie die Saltzman-Ansicht, um die Ausrichtung des Hinterfußes zu beurteilen. Es wurden auch Belastungsröntgenansichten des Knöchels im Varus-und vorderen Schubladentest durchgeführt, um eine laterale Knöchelinstabilität auszuschließen., In der MRT untersuchten wir das Ausmaß der PB-Sehnenpathologie und mögliche damit verbundene anatomische Faktoren wie einen tief liegenden Muskelbauch der PB-und Peroneus quartus-Sehne (Abbildungen 1(a) und 1(b))).
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2.2., Postoperatives Follow-up
Nach 6 Monaten wurden die Patienten einer isokinetischen Bewertung der Stärke beider Füße in Eversion und Inversion unter Verwendung eines isokinetischen Dynamometers unterzogen (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, USA).
3. Patienten:
Bei unseren drei Patienten-(I) einem 31-jährigen Mann, (II) einer 67-jährigen Frau und (III) einem 40-jährigen Mann-bestand der Verletzungsmechanismus aus einer Verstauchung des Knöchels. Bei Patient I trat die Verstauchung während eines Fußballspiels auf und bei Patienten II und III beim Gehen auf dem Bürgersteig., Sie gingen 24, 18 bzw. 16 Monate lang in die Ambulanz und klagten über laterale Schmerzen am Hinterfuß. Frühere Behandlungen an anderer Stelle basierten nur auf entzündungshemmenden Medikamenten, Eis und Ruhe. Bei einer körperlichen Untersuchung gab es Schmerzen und Schwellungen im Verlauf der PT. Bei den Patienten I und II gab es keine klinischen Anzeichen von Knöchelinstabilität oder Varus des Hinterfußes. Bei Patient III wurde eine bilaterale Cavovarus-Deformität beobachtet. In keinem von ihnen wurde eine Einschränkung des Bewegungsbereichs des Subtalargelenks beobachtet. Röntgenbilder waren normal., In allen MRT-Bildern gab es irreparable Tränen der PB-Sehne und anatomische Zustände wurden bei Patienten I und II festgestellt, wie z. B. tiefliegender Muskelbauch der PB-Sehne bzw. einer Peroneus quartus-Sehne. Anfangs führten wir sechs Monate lang eine konservative Behandlung mit Physiotherapie, Ruhe, Analgetika und Knöchelstabilisator durch, um Inversion-Eversion-Bewegungen einzuschränken, was sich jedoch als erfolglos erwies.
4. Chirurgische Technik
Zur Demonstration der chirurgischen Technik wurde der illustrative Fall (Patient II) vorgestellt (Abbildungen 2-9)., Die Operation wurde mit dem Patienten in einem schrägen lateralen Dekubitus unter Regionalanästhesie mit einem nichtsterilen Oberschenkel Tourniquet auf einem röntgenleuchtenden Operationstisch durchgeführt. Die STA wurde durch einen medialen Längsschnitt von 3 cm im Bereich des proximalen Unterschenkels geerntet, wobei die Hüfte außen gedreht wurde, um eine frontale Ansicht des Knies zu ermöglichen. Das Transplantat wurde durch Resektion des Muskelbauches vorbereitet; dann wurden seine beiden Stümpfe mit einem 1-0 Vicryl Peitschenstich tubularisiert., Wir hielten den STA in seiner vollen Länge, um sicherzustellen, dass der gesamte Defekt nach der Resektion der ungesunden PB-Sehne gefüllt wurde (Abbildung 2).
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Entlang des hinteren Randes des lateralen Malleolus wurde ein lateral gekrümmter Einschnitt im Verlauf der PT von 3 bis 4 cm proximal zur Spitze der Fibula durchgeführt, die sich bis zur fünften metatarsalen Basis erstreckte (Abbildung 3). Während der Dissektion wurde darauf geachtet, Schäden an den suralen Nervenästen zu vermeiden, die dem lateralen Malleolus unterlegen sind. Die Peronealsehnenscheide und das Superior Peroneal Retinaculum (SPR) wurden geöffnet und PB-und Peroneal longus (PL) – Sehnen wurden freigelegt., Die Dissektion wurde proximal und distal durchgeführt, um den kompromittierten Teil der Sehne zu isolieren (Abbildung 4). Der PB wurde bewertet und der nicht lebensfähige Teil wurde reseziert. Der distale Stumpf wurde debriert und vollständig entfernt, um lokale Schmerzen aufgrund einer sperrigen Naht des STA zum verbleibenden distalen Stumpf unter einer dünnen Haut zu verhindern. Der STA wurde mit einer Pulvertaft-Naht mit einem 1-0 Vicryl an den proximalen Stumpf der nativen PB-Sehne genäht (Abbildung 5)., Die Naht wurde 3 cm über der Spitze des lateralen Malleolus durchgeführt, um den Volumeneffekt eines erhöhten Drucks innerhalb der Retromalleolarnut zu verhindern. Dieser Abstand basierte auf früheren Studien, die empfehlen, Peroneal brevis tendon tenodesis zum Peroneus longus zu platzieren, um Schmerzen aufgrund des Einschlusses der Naht zu vermeiden . Die distale Fixierung des STA wurde durch einen Knochentunnel an der fünften metatarsalen Basis durchgeführt, um eine Knochen-Sehnen-Fixierung bereitzustellen. Da wir die volle Länge des STA beibehalten haben, blieb eine ausreichende distale Stumpflänge übrig, um ihn distal zu fixieren (Abbildung 6)., Der Knochentunnel wurde mit einem 3,2-mm-Bohrer (Abbildung 7) senkrecht zur langen Achse des fünften Metatarsals von Plantar zu dorsal gebohrt. Der distale Stumpf wurde durch den Tunnel von Plantar zu dorsal gezogen und mit einem 1-0 Vicryl an sich selbst genäht (Abbildung 8). Alternativ kann es mit einer Biotenodese-Schraube oder einem Anker befestigt werden. Während der Naht wird der Fuß in neutraler Inversion/Eversion und Dorsiflexion/Plantarflexion positioniert, und das Sehnentransplantat wurde bei 50% der maximalen Exkursion des PB-Muskelbauches gespannt. Die Länge der Rekonstruktion wurde an dieser Stelle bestimmt., Die tiefen Gewebe, SPR und Haut wurden in Schichten geschlossen. Der Verschluss des SPR wurde sorgfältig vorgenommen, um eine PT-Subluxation zu verhindern. Schließlich wurden ein steriler Verband und ein kurzer Beinguss aufgetragen.
4.1. Postoperative Rehabilitation
Patienten bleiben zwei Wochen lang mit der Besetzung nicht tragend. Nach 2 Wochen werden die Nähte entfernt und in einen Wanderschuh (WB) mit vollem Gewicht gelegt, wie toleriert. In diesem Zeitraum wird eine Physiotherapie eingeleitet, die sich auf den Bewegungsbereich Dorsiflexion/Plantarflexion konzentriert, um Adhäsionen im Sehnentransplantat zu verhindern., Inversion-Eversion-Bewegungen sind verboten, um eine Dehnung des heilenden Sehnentransplantats und die anschließende Entwicklung einer länglichen Sehne mit Kraftverlust zu verhindern. Die Patienten werden angewiesen, die WB mit Ausnahme von Hygienezwecken und Dorsiflexions – /Plantarflexionsübungen immer beizubehalten. Der Patient, der sich der kalkanealen Osteotomie unterzog, folgte dem gleichen postoperativen Protokoll wie die anderen. Nach 8 Wochen postoperativ wird die WB entfernt und der Patient in eine knöchelstabilisierende Orthese überführt., Ein physiotherapeutisches Programm ist darauf ausgerichtet, Inversion-Eversion-Bewegungen zu starten und Propriozeption und Stärkung schrittweise wiederherzustellen. Die knöchelstabilisierende Orthese wird progressiv weniger entsprechend der Rehabilitation des Patienten eingesetzt.
5. Ergebnisse
In der postoperativen Phase stellten wir keine Hautnekrose, Wunddehiskenz, Autotransplantationsruptur oder damit verbundene Komplikationen fest., Die drei anatomischen Zustände der mit den Läsionen verbundenen Patienten wurden gleichzeitig angesprochen, darunter eine PB-tief liegende Muskelbauchresektion, eine Peroneus quartus-Sehnenresektion und eine laterale gleitende kalkaneale Osteotomie für eine Cavovarus-Deformität.
Nach 3 Monaten waren alle Patienten sowohl im Fuß als auch am Spenderort schmerzfrei und konnten die Arbeit wieder aufnehmen. Nach 6 Monaten konnten alle Patienten einen Anstieg der einzelnen Ferse durchführen und es gab keine Einschränkung des Bewegungsbereichs für die Inversion (Abbildungen 9(a) und 9(b))., An diesem Punkt, die ISOKINETISCHE Kraft der beide Füße in der eversion und inversion bewertet. Die operierten Füße zeigten im Vergleich zur kontralateralen Seite kein Kraftdefizit. Eversion Stärke in Patient I war 4%, Patient II 4%, und Patient III 2% stärker als die kontralaterale Seite. Zu dieser Zeit durften sie zu sportlichen Aktivitäten zurückkehren. Bei einem mittleren Follow-up von achtzehn Monaten waren sie immer noch asymptomatisch und voll aktiv.
6., Diskussion
Krause und Brodsky schlugen 1998 als erste Autoren ein Klassifizierungssystem vor, das die Behandlung irreparabler Tränen des PT anleitet. Wenn weniger als 50% der Querschnittsfläche der Sehne lebensfähig waren, wurden Segmentresektion und Tenodese durchgeführt . Obwohl Tenodesis ein einfaches Verfahren ist, können seine klinischen Ergebnisse unvorhersehbar sein. Fast zwei Drittel der Patienten berichten von Schmerzen bei Aktivitäten, und fast 50% der Patienten können ihre Aktivitäten nicht wieder aufnehmen. Darüber hinaus opfert Tenodesis die funktionelle Integrität der Muskel-Sehnen-Einheit .,
Im Jahr 2010 berichteten Nunley und Ousema zum ersten Mal über eine Technik zur Behandlung irreparabler Risse der PB-Sehne unter Verwendung eines Sehnenallografts anstelle von Tenodese, Sehnentransfer oder einem zweistufigen Verfahren. Sie führten dieses Verfahren bei 4 Patienten durch. Ein PT Allograft wurde für die Rekonstruktion von Defekten größer als 4 cm verwendet. Die Autoren präsentierten es als eine wirksame Behandlungsoption mit zufriedenstellenden Ergebnissen. Es gab keine Komplikationen im Zusammenhang mit diesem Verfahren, und alle ihre Patienten kehrten zu einem voll aktiven Leben zurück ., In einer retrospektiven Serie von 14 Patienten, die sich einer PT (PB-und PL-Sehnen) – Rekonstruktion mit einem Peroneal-oder einem Semitendinosus allograft unterzogen, Mook et al. zeigte, dass alle Patienten ohne Schmerzen zu ihrem Preinjury-Aktivitätsniveau zurückkehrten und zu zufriedenstellenden patientenberichteten Ergebnissen führten .
Obwohl es keine Beweise dafür gibt, dass ein chirurgischer Eingriff die besten Ergebnisse liefert, scheint die Rekonstruktion der PB-Sehne mit einem Allograft oder Autotransplantat im Vergleich zur Tenodese biomechanisch überlegen zu sein. Mit cadaveric Modelle, Pellegrini et al., verglichen die Wirksamkeit der Allograftrekonstruktion und Tenodese. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Rekonstruktion der PB-Sehne mit Allograft die distale Spannung bei Belastung der PT auf 50% und 100% der physiologischen Belastung im Wesentlichen wiederherstellt. Die Tenodese verringert die Spannung unter beiden Lasten erheblich .
Die Literatur zur PB-Rekonstruktion mit Sehnenersatz mittels Autograft ist rar. Ellis und Rosenbaum waren die ersten Autoren, die eine Operationstechnik zur Rekonstruktion der erkrankten PB-Sehne mit STA beschrieben, jedoch ohne klinische Ergebnisse ., Obwohl Sehnenautotransplantationen an der Spenderstelle Morbidität verursachen können und einen zweiten Einschnitt erfordern, gibt es Vorteile wie Gewebekompatibilität, schnellere Reinkorporation und Remodellierungsrate im Vergleich zu den Allografts. Vor kurzem, Cody et al. veröffentlicht eine Kohortenstudie von 37 Patienten in Bezug auf Hamstring-Anwendungen in Fuß-und Knöchelchirurgie. Ihr Ziel war es, das Muskelgleichgewicht und die Kraft des Knies nach dem Autograft der Oberschenkel mit einem isokinetischen Test zu bewerten., Das Ergebnis war, dass das Flexionsfestigkeitsdefizit nur beim höheren Grad der Flexion des Knies festgestellt wurde, jedoch ohne klinische oder funktionelle Beeinträchtigung . Keiner unserer drei Patienten hatte Restschmerzen an der Spenderstelle und sie konnten alle nach 6 Monaten zu ihrem Preinjury-Aktivitätsniveau zurückkehren. Allografts sind weit verbreitet, aber es gibt Bedenken, einschließlich möglicher Krankheitsübertragung, Risiko einer Immunantwort, rechtzeitige Einbeziehung des Transplantats in die Wirtsstelle, Dehnung des Transplantats und höhere Kosten .,
Nach unserem Wissen ist dies die erste Studie, die die chirurgische Technik der Rekonstruktion der PB-Sehne unter Verwendung von STA mit ihren klinischen Ergebnissen präsentiert. Darüber hinaus ist dies der erste Bericht, der eine objektive Muskelkraftmessung während der Nachsorge vorstellt. Dennoch hat diese Studie Einschränkungen, vor allem die kleine Bevölkerung und die kurzfristige Nachsorge.
Die vorliegende Studie legt nahe, dass die Rekonstruktion der PB-Sehne mit STA eine wirksame Alternative zu Allograft-Geweben für PB-Sehnenrisse sein kann., Dieses Verfahren kann Schmerzen lindern und die Muskelkraft wiederherstellen, ohne die Fußfunktion zu verändern. Weitere Studien mit größeren Populationen, längere Follow-up, und Vergleiche von PB Rekonstruktionen mit Autograft und allograft sind erforderlich, um die beste Behandlung für diese Verletzungen zu etablieren.,
Abbreviations
| PT: | Peroneal tendon |
| PB: | Peroneus brevis |
| STA: | Semitendinosus tendon autograft |
| RI: | Radiography imaging |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| WB: | Walking boot. |
Conflicts of Interest
The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., Die Autoren erhielten bei der Vorbereitung dieser Arbeit weder direkt noch indirekt finanzielle Vorteile.
Beiträge der Autoren
Alle Autoren haben direkt zu dieser Studie und dem resultierenden Papier beigetragen, einschließlich der Konzeption der Idee, Planung, Datenerfassung mit klinischer und funktioneller Analyse und Bearbeitung.