Grupul a de streptococi sunt majore microbiene patogen care provoacă endemice adult faringită, dar studiile au arătat că streptococi de grup C este, de asemenea, un important agent patogen în adult faringită. Orientările actuale privind faringita se concentrează numai pe streptococi de grup A și recomandă doar antibiotice pentru acest tip de faringită., Este important ca medicul de îngrijire primară să ia în considerare celelalte posibilități la un pacient cu faringită, mai ales atunci când acel pacient nu urmează cursul natural al faringitei streptococice de grup A.acest raport de caz ilustrează importanța înțelegerii istoricului natural al procesului bolii suspectate pentru medicul de îngrijire primară. În funcție de criterii Centor, faringita streptococică este un posibil diagnostic, atunci când pacientul se prezintă cu trei din patru dintre următoarele: febră, absența tusei, amigdaliană exudate și ofertă limfadenopatie cervicală ., Tratamentul pentru faringita streptococică este utilizat pentru a preveni complicațiile supurative, pentru a preveni febra reumatică, pentru a îmbunătăți semnele și simptomele clinice și pentru a reduce transmiterea . Chiar și fără tratament, faringita streptococică ar trebui să se îmbunătățească în cinci până la șapte zile. În timpul tratamentului, pacientul trebuie să prezinte o îmbunătățire clinică în trei zile. Dacă pacientul nu se îmbunătățește în termen de trei zile de la antibiotice, este necesar să se ia în considerare diagnostice suplimentare. Este ușor să pierdeți o cauză neobișnuită a faringitei adulte, având în vedere că orientările actuale se concentrează numai pe streptococul din grupa A., Vă sugerăm următoarele recomandări în cazul faringitei adulte care se agravează sau nu se îmbunătățește în termen de trei zile de la antibiotice. Dacă pacientul are umflarea gâtului, este imperativ să efectuați o scanare CT a gâtului. Acest lucru va ajuta la excluderea abcesului peritonsilar sau a sindromului Lemierre. Este important de menționat că abcesul peritonsilar se poate dezvolta chiar și în stabilirea terapiei cu antibiotice. Dacă pacientul nu are umflarea gâtului sau o scanare CT negativă, luați în considerare cultura gâtului, antibiotice cu spectru mai larg și testarea HIV împreună cu un test monospot (Figura 1).,după cum sa arătat mai sus, în fața agravării faringitei, diferențialul trebuie extins pentru a include faringita streptococică din grupa C și G, abcesul peritonsilar, HIV acut, mononucleoza infecțioasă și, în unele cazuri, sindromul Lemierre. Aceste condiții prezintă de obicei un test negativ de detectare rapidă a antigenului. Deși pacientul nostru a avut un test pozitiv de detectare rapidă a antigenului (discutat mai jos), este totuși necesar să avem un diferențial extins datorită stării de deteriorare a pacientului nostru.,Grupul C și grupul G faringita streptococică sunt cauze importante ale faringitei și trebuie incluse în diferențialul unui pacient cu faringită agravată. Grupa C faringita streptococică are o prevalență de mai puțin de 5% la pacienții adulți, dar este important să se diferențieze, deoarece aceasta poate duce, de asemenea, la creșterea ASO titruri, glomerulonefrita, și faringite epidemics1. Poate mai important, infecția cu streptococ de grup C poate duce la complicații supurative extreme, așa cum a demonstrat pacientul nostru., Există unele diferențe între grupul a și Grupul C faringită streptococică. De exemplu, pacienții cu faringită streptococică din grupa C pot avea febră mai scurtă, temperaturi orale mai scăzute și o extindere mai mică a amigdalelor și exudate comparativ cu faringita streptococică din grupa A. Cu toate acestea, în ciuda diferențelor minore, faringita streptococică din grupa A și grupa C și G poate fi adesea indistinguizabilă din punct de vedere clinic . Prin urmare, clinicianul prudent ar trebui să ia în considerare faringita streptococică din grupa C și grupa G la un pacient care prezintă dureri în gât., Studiile indică faptul că penicilina este încă o alegere bună pentru antibiotice pentru faringita din grupa C și G, împreună cu cefalosporinele și vancomicina . Cu toate acestea, streptococul din grupul G are potențial o rată mai mare de rezistență la vancomicină .infecția streptococică de grup C și G ar fi putut fi mai ușor de determinat la pacientul nostru dacă testul de detectare rapidă a antigenului (RADT) a fost negativ. RADT este conceput pentru a detecta streptococul beta-hemolitic de grup a și are o sensibilitate între 86-94% în funcție de tipul de RADT utilizat ., Este destul de neobișnuit ca pacientul nostru să fi avut un test pozitiv de detectare rapidă a antigenului atunci când culturile sale nu au crescut streptococ de grup A. Este atipic pentru RADT pentru a avea un rezultat fals pozitiv, dar un comensal bacterie numita Streptococcus milleri și variante de streptococii din grupa a pot produce un rezultat pozitiv RADT. O altă posibilitate este că pacientul nostru a fost, de asemenea, inițial infectat cu streptococ de grup A, care nu a fost detectat pe cultură din cauza tratamentului cu antibiotice. Pe de altă parte, streptococul din grupa C și G a crescut în cultură deoarece erau prezenți în abcesul peritonsilar., În general, streptococii din grupa C și grupa G vor fi negativi asupra RADT din cauza lipsei lor de antigen carbohidrat din grupa A. O căutare exhaustivă a literaturii nu a evidențiat nicio relație între grupul C și grupul G faringită streptococică și un RADT pozitiv.diagnosticul pacientului nostru ar fi trebuit să fie suspectat de umflarea unilaterală a gâtului. Abcesul peritonsilar a fost confirmat prin scanarea CT a gâtului și Cultura a fost luată în timpul inciziei și drenajului. În Statele Unite, există aproximativ 45.000 de cazuri de abces peritonsilar pe an., În ciuda abundenței de cazuri, tratamentul variază foarte mult în rândul otolaringologilor, inclusiv alegerea inițială a antibioticelor. Potrivit Hanna și colab., streptococii beta hemolitici joacă un rol important în abcesul peritonsilar. Streptococul din grupa A a fost cel mai frecvent izolat, urmat de bacteroides și apoi de streptococul din grupa C. Izolatele bacteriene prezente în abcesul peritonsilar sunt importante datorită numărului mare de bacterii anaerobe.,tratamentul Empiric cu antibiotice cu spectru larg a fost sugerat în abcesele peritonsilare datorită proeminenței anaerobilor în izolatele de cultură. Cu toate acestea, este probabil ca penicilina să fie în continuare cea mai bună opțiune după incizie și drenaj sau aspirație cu ac, chiar dacă izolatele conțin anaerobe. Acest lucru se datorează faptului că cele mai multe anaerobe sunt încă sensibile la penicilină -. O excepție de la această regulă este specia bacteroides, dar pacienții cu această infecție particulară s-au recuperat prin adăugarea de metronidazol . Kieff și colab., s-a constatat că în urma inciziei și drenajului abcesului, un regim de tratament antibiotic cu penicilină este egal cu un regim cu antibiotice cu spectru larg . Acest lucru sugerează că, atunci când se ocupă de abcesul peritonsilar, primul pas este de a scurge abcesul, urmat de un regim antibiotic cu penicilină cu progresie la un antibiotic cu spectru mai larg, dacă pacientul nu prezintă îmbunătățiri.utilizarea adecvată a antibioticelor pentru dureri în gât s-a dovedit a reduce incidența abcesului peritonsilar., O revizuire realizată de Cochrane Collaboration a arătat că tratarea durerilor în gât cu antibiotice a redus abcesul peritonsilar față de tratamentul cu placebo. Majoritatea studiilor revizuite au folosit penicilina ca antibiotic la alegere. Cu toate acestea, un studiu a utilizat sulfonamide și unul a utilizat fie penicilină, fie cefixime . După cum sa subliniat mai devreme, este important să ne amintim că abcesul peritonsilar poate apărea chiar dacă pacientul a avut un tratament antibiotic adecvat.infecțiile bacteriene joacă un rol important în faringită, dar există și cauze virale importante care trebuie luate în considerare., Mononucleoza infecțioasă cauzată de virusul Epstein-Barr (EBV) este un alt agent patogen care trebuie luat în considerare la un pacient cu faringită agravantă. EBV este cel mai frecvent observat în rândul adulților tineri și este răspândit prin saliva. EBV seamănă adesea cu faringita streptococică datorită exudatelor groase și a peteșiilor palatale, dar, spre deosebire de faringita streptococică, are limfadenopatie cervicală posterioară și anterioară. Infecția cu EBV poate fi complicată de abcesul peritonsilar și până la 1,6% dintre pacienții cu abces peritonsilar au o producție pozitivă de anticorpi heterofili., Tratamentul prin amigdalectomie cu abces sa dovedit a fi sigur la pacienții cu mononucleoză infecțioasă . Pacientul nostru nu a avut factori de risc pentru EBV și s-a îmbunătățit cu incizie și drenaj împreună cu antibiotice; prin urmare, nu a necesitat un test de anticorpi heterofili.virusul imunodeficienței umane (HIV) este o altă infecție virală care trebuie luată în considerare la un pacient care se prezintă într-un mod similar cu pacientul nostru. Faringita poate prezenta la pacienți ca manifestare inițială a HIV ca parte a sindromului retroviral Acut., Faringita HIV se manifestă adesea acut și seamănă cu un sindrom asemănător mononucleozei. Această formă de faringită are de obicei hipertrofie amigdaliană fără exudate. Faringita HIV nu a fost asociată cu abces peritonsilar sau alte complicații supurative. Cu toate acestea, este important să vă amintiți la un pacient cu durere în gât datorită gravității diagnosticului. Pacientul nostru nu a avut factorii de risc adecvați sau prezentarea pentru faringita HIV, prin urmare, nu a fost testat.,în cele din urmă, sindromul Lemierre este o afecțiune rară, dar care poate pune viața în pericol, care nu poate fi ignorată, în special în cazul faringitei cu umflarea gâtului. Sindromul Lemierre este o infecție orofaringiană acută cu tromboflebită secundară a venei jugulare interne cauzată de bacteriile Fusobacterium necrophorum. Sindromul Lemierre poate fi complicat de emboli septici, în special la creier sau plămâni. Din păcate, acesta se găsește cel mai adesea la pacienții tineri și sănătoși care au o morbiditate mai mare dacă spitalizarea este întârziată ., Acești pacienți au adesea febră mare (39-41°C) și rigori, care apar la patru până la cinci zile după apariția unei dureri în gât. Alte caracteristici pot include tuse, dureri toracice pleuritice și efuzii pleurale. Semnele abceselor metastatice includ leziuni nodulare în piept, empiem, artrită septică și abcese ale țesuturilor moi . În ciuda rarității bolii, incidența sindromului Lemierre crește din motive necunoscute ., Prin urmare, este important să se testeze această afecțiune în cazul agravării faringitei și umflarea gâtului cu o scanare CT pentru a preveni întârzierea spitalizării. Pacientul nostru nu are vârsta corectă pentru sindromul Lemierre, iar scanarea CT nu a arătat infiltrarea venei jugulare interne.diagnosticul faringitei adulte poate deveni complex, mai ales atunci când pacientul nu respectă istoricul natural normal al bolii., Cazul nostru ne amintește de importanța înțelegerii istoriei naturale a faringitei streptococice, iar orientările noastre sugerate oferă un model privind modul de tratare a pacienților care nu se încadrează în acești parametri. Dacă mai mulți medici de îngrijire primară respectă aceste orientări, putem diagnostica rapid complicațiile precoce ale faringitei adulte.