PulmCrit (EMCrit) (Română)

utilizarea de bicarbonat este o sursă veșnică neînțelegere. Bicarbonatul are o istorie rușinoasă de a fi abuzat în situații în care este nefolositor (de exemplu, stop cardiac). Acest lucru i-a subminat reputația, oferindu-i o aură de ignoranță și eșec. În consecință, bicarbonatul este subutilizat în unele situații în care ar putea ajuta de fapt.

Încălzirea: un context pentru BICAR-ICU

care acidoze metabolice sunt cele mai tratabile cu bicarbonat?, (1)

nu toate acidozele metabolice sunt create egale. Biasul meu pre-studiu este următorul:

• NAGMA (acidoza metabolică Non-anionică, aka acidoza metabolică hipercloremică) reprezintă în esență o deficiență de bicarbonat (2). A da bicarbonat are sens fiziologic în tratarea acestui lucru. Pacienții cu rinichi sănătoși vor regenera în cele din urmă bicarbonatul pe cont propriu, dar acest lucru poate dura zile; bicarbonatul exogen grăbește recuperarea.acidoza uremică poate fi tratată cu bicarbonat (în special în contextul hiperkaliemiei, mai multe despre aceasta mai jos)., Bicarbonatul a fost folosit de mult timp în uremie pentru a opri acidoza, în încercarea de a evita dializa.
• cetoacidoza (în special cetoacidoza diabetică) probabil nu beneficiază de terapia cu bicarbonat. Cea mai eficientă abordare este tratarea cetoacidozei în sine. Când sunteți tentat să dați bicarbonat pentru cetoacidoză diabetică, dați în schimb o insulină IV suplimentară.
• acidoza lactică nu pare să beneficieze nici de terapia cu bicarbonat. Din nou, tratamentul este îndreptat în mod ideal spre cauza principală a acidozei lactice.,

Un scurt cuvânt pe bicarbonat de hipercalcemie pacient cu acidoză metabolică

Trei mecanisme fiziologice par pentru a explica efectul de soluții de bicarbonat de potasiu: (3)

1. În cadrul acidozei metabolice, creșterea pH-ului schimburi de potasiu în celule și, astfel, îmbunătățește hiperkaliemia.unele soluții de bicarbonat sunt puternic hipertonice. Administrarea lichidelor hipertonice scoate apa din celule, care scoate potasiul împreună cu acesta (un fenomen cunoscut sub numele de solute drag). Aceasta va tinde să crească concentrația plasmatică a potasiului.,
2. volumele mari de lichid fără potasiu pot reduce nivelul de potasiu prin simpla diluare. Acest efect intră în joc atunci când se dau volume substanțiale de bicarbonat izotonic (de exemplu, peste un litru)(4).fiolele de bicarbonat concentrat de 8,4% au un efect neutru asupra nivelului de potasiu (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). În această situație, efectul pH (#1) pare să anuleze efectul solute drag (#2). Volumul mic este administrat, astfel încât mecanismul # 3 este irelevant.

   pe partea flip, izotonic 1.,3% bicarbonat de sodiu pare să reducă nivelul de potasiu în contextul acidozei (Gutierrez 1991, Blumberg 1992)(5). În această situație, schimbările de pH și diluarea directă servesc la scăderea potasiului, în timp ce nu există un efect de tracțiune a soluției. Studiul BICAR-ICU utilizează 4, 2% bicarbonat de sodiu, care ar putea determina o scădere ușoară a potasiului (pe baza tonicității sale intermediare).

   Un scurt cuvânt pe bicarbonat de terapie & concentrația de sodiu

   Fiole de 8,4% bicarbonat sunt destul de hipertonice., Administrarea mai multor fiole unui pacient cu un nivel normal de sodiu inițial va provoca rapid probleme în ceea ce privește hipernatremia.

   bicarbonatul izotonic 1.3% rezolvă problema hipernatremiei, dar creează o problemă în ceea ce privește supraîncărcarea volumului. De exemplu, o persoană de 70 kg cu un bicarbonat de 12 mEq/l ar necesita aproximativ doi litri de bicarbonat izotonic pentru a-și normaliza nivelul de bicarbonat. Pentru pacienții cu euvolemie sau hipervolemie, acest lucru poate deveni rapid problematic.

   BICAR-ICU utilizează bicarbonat de 4,2%. Acesta este un compromis inteligent între 8.,4% bicarbonat (care ar provoca o mulțime de hipernatremie) și 1,2% bicarbonat (care ar provoca o încărcătură de volum mare).ori de câte ori dați lichid unui pacient, aceasta este o oportunitate de a-i afecta pH-ul. o alegere slabă a fluidului va exacerba anomaliile, în timp ce o alegere inteligentă poate ajuta. resuscitarea fluidelor ghidate de pH este rezumată mai jos (mai multe detalii aici).

   ajustarea pH-ului ar trebui să fie realizată în mod ideal în timpul resuscitării, deoarece modificările semnificative ale pH-ului vor necesita un volum mare de lichid., Dacă lichidul de resuscitare se face fără atenție la pH-ul, va fi prea târziu pentru a ajusta pH-ul mai târziu (de exemplu, după ce pacientul a ajuns la euvolemia atunci ar fi periculos să dea apoi mai multe litri de soluție izotonică de bicarbonat).este de așteptat ca bicarbonatul să evite dializa din diverse motive:

   1. acidoza este o indicație comună de dializă. Administrarea bicarbonatului la un pacient cu acidoză uremică va îmbunătăți nivelul bicarbonatului și pH-ul.
   2. hiperkaliemia este o indicație comună de dializă., Administrarea de bicarbonat care nu este excesiv de hipertonic poate reduce nivelul de potasiu.
   3. administrarea bicarbonatului la un pacient cu acidoză metabolică hipercloremică ar putea îmbunătăți funcția renală datorită rezoluției vasoconstricției intra-renale (mai multe despre aceasta aici).bicarbonatul a fost folosit de zeci de ani pentru a preveni acidoza uremică și pentru a evita dializa. Cu toate acestea, nu sa demonstrat niciodată că această strategie îmbunătățește cu adevărat rezultatele clinice., De exemplu, unii ar putea argumenta că administrarea precoce a dializei este benefică (caz în care, administrarea bicarbonatului pentru a preveni dializa ar putea fi de fapt periculoasă).acesta este un RCT multicentric deschis care implică 389 de pacienți în decurs de 48 de ore de la internarea UTI. Includerea necesară prezența acidozei metabolice (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM), plus o CANAPEA scor >3 sau lactat >2 mM (6)., Criteriile de excludere au inclus pierderea continuă a bicarbonatului din tractul gastrointestinal sau rinichi (definită ca pierdere de volum >1500 ml/zi sau acidoză tubulară renală), boală renală cronică în stadiul IV, cetoacidoză sau încărcătură exogenă de acid (de exemplu otrăvire cu salicilat sau metanol). Pacienții în bicarbonat de braț au fost tratați cu 4.2% bicarbonat așa cum se arată aici:

      Pacienții au fost bine potrivite la momentul inițial. 57% au fost medicale și 43% chirurgicale. Majoritatea pacienților au avut un diagnostic primar de sepsis (53%), șoc hemoragic (22%) sau stop cardiac (9%)., Pacienții au fost în mare parte intubați (83%) și pe vasopresoare (80%). De bază valorilor bicarbonatului seric au fost identice, cu o medie de 13 mEq/L și interval de variație de 10-15 mEq/L. nu au existat diferențe în volumul de cristaloide se administrează, astfel încât rezultatele nu reflectă pur și simplu consecințele de a da mai mult lichid.criteriul final primar neutru

      rezultatul principal a fost un compus al mortalității de orice cauză la 28 de zile sau prezența a cel puțin unui eșec de organ în ziua 7., Acest lucru este problematic din mai multe motive:

      • este aproape imposibil ca un studiu UCI să demonstreze o reducere semnificativă a mortalității de toate cauzele (discutat mai departe aici).
      • în mod ideal, rezultatele compuse ar trebui să combine elemente similare pentru a păstra un fel de semnificație (de exemplu, rezultatele cardiovasculare adverse). Este ciudat să combini supraviețuirea pe lună cu prezența insuficienței unui singur organ după o săptămână. Ce vrea să însemne melanjul ăsta?,
      • studiul a fost conceput pentru a detecta o diferență de 15% în criteriul final principal, pe baza unui studiu retrospectiv care a corelat acidoza cu rezultate slabe. Studiile corelaționale, în general, supraestimează legătura de cauzalitate. Supraestimarea dimensiunii efectului a dus la o subestimare a numărului de pacienți necesari pentru studiu, determinând ca studiul să fie sub-alimentat.
      • 24% dintre pacienții din grupul de control au primit bicarbonat de sodiu, încălcând protocolul de studiu. Acest lucru degradează în continuare puterea studiului, crescând probabilitatea unui rezultat fals negativ.,
      • 109 pacienți au fost excluși din studiu deoarece au primit deja bicarbonat. Îndepărtarea selectivă a pacienților pe care clinicienii au considerat că au nevoie cu siguranță de bicarbonat au înclinat Populația studiului față de pacienții care ar putea beneficia mai puțin de bicarbonat – crescând din nou probabilitatea unui rezultat fals negativ.după cum era de așteptat, criteriul final principal de evaluare a fost neutru (cu o tendință nesemnificativă de reducere a mortalității/morbidității prin bicarbonat)., În cadrul unui subgrup pre-specificat de pacienți cu leziuni renale mai severe la randomizare (scor AKIN de II-III), bicarbonatul a îmbunătățit mortalitatea (46% față de 63%, p=0, 017).la fel ca majoritatea studiilor care implică mortalitatea ca obiectiv final principal, obiectivul principal este sortit eșecului, astfel încât obiectivele secundare secundare sunt de fapt mai utile. Mai degrabă decât aruncarea studiului, poate fi rezonabil să se desemneze unul dintre obiectivele secundare ca obiectiv secundar principal., Pentru acest studiu, rata de necesitare a dializei ar fi o alegere naturală ca criteriu final secundar major (7). După cum sa discutat anterior pe acest blog, motivul principal pentru resuscitarea cu bicarbonat este evitarea dializei.

        bicarbonatul a redus nevoia de dializă de la 52% la 35% (p=0, 0009). Aceasta se corelează cu un număr necesar pentru tratarea (NNT) a șase pacienți pentru a împiedica un pacient să necesite dializă. Dintre pacienții care au primit dializă, bicarbonatul a întârziat inițierea dializei cu aproximativ douăsprezece ore (p<0.,0001), oferind dovezi suplimentare că bicarbonatul tinde să evite necesitatea dializei. După cum sa discutat mai sus, aceste rezultate nu sunt o surpriză. Cu toate acestea, este frumos să vedem acest lucru născut într-un potențial RCT multi-centru.

        indicațiile specifice pentru dializă sunt prezentate mai sus. Terapia cu bicarbonat a determinat reduceri ale hiperkaliemiei, acidemiei și oliguriei. Acest lucru sugerează că bicarbonatul poate acționa prin mai multe mecanisme (discutate mai sus), mai degrabă decât doar modificarea pH-ului.

        care este semnificația clinică a acestui rezultat?, (8)

        • dializa emergentă este invazivă (necesită plasarea cateterului), incomodă și costisitoare. Evitarea dializei este un rezultat semnificativ centrat pe pacient pe cont propriu.dializa poate provoca numeroase complicații (de exemplu, infecția liniei, tromboza, eliberarea de citokine pe măsură ce leucocitele trec prin filtru, riscurile asociate cu anticoagularea filtrului, terapia fizică întârziată, instabilitatea hemodinamică datorată schimbărilor de lichid)., Faptul că bicarbonatul a redus mortalitatea în rândul pacienților cu leziuni renale mai severe indică faptul că evitarea dializei ar putea oferi pacientului beneficii suplimentare în aval. Cel puțin, arată că utilizarea bicarbonatului pentru a evita dializa nu este dăunătoare.

        Efect asupra nivelului potasiului (minor obiectiv secundar)

        Cum sa discutat mai sus, dovezile sugerează că, de 4,2% bicarbonat ar putea duce la o reducere moderată a concentrației serice a potasiului., Pacienții din grupul de bicarbonat au prezentat într-adevăr un nivel mai scăzut de potasiu decât pacienții din grupul de control, așa cum se arată mai sus. Bicarbonatul a redus incidența hiperkaliemiei (32% față de 49%; p= 0,0006). Aceasta susține utilizarea soluțiilor de bicarbonat mai puțin concentrate pentru tratamentul hiperkaliemiei la pacienții cu acidoză metabolică.

        efecte Secundare & punctele slabe ale studiului

        Poate cea mai importantă slăbiciune a studiului este aceea că nu face diferența între NAGMA, acidoză lactică, și uremic acidoză., Este posibil ca bicarbonatul să fie benefic în anumite condiții, dar nu și în altele. Cu toate acestea, analiza subgrupului pre-specificată a pacienților cu leziuni renale permite studiului să sugereze că bicarbonatul este benefic pentru acidoza uremică.pacienții tratați cu bicarbonat au prezentat o rată crescută de alcaloză metabolică. Aceasta reprezintă probabil „alcaloză de rebound” care apare atunci când acidoza lactică este tratată cu bicarbonat (după eliminarea lactatului, bicarbonatul exogen rezidual provoacă o alcaloză metabolică)., Alte efecte secundare ale bicarbonatului au fost rate crescute de hipernatremie și hipocalcemie.o altă limitare potențială este aceea că studiul a investigat utilizarea bicarbonatului hipertonic (4, 2%) (9). Efectele clinice ale bicarbonatului se datorează, probabil, mai ales efectului său asupra stării acido-bazice. Cu toate acestea, efectele bicarbonatului de 4, 2% pot să nu fie complet generalizabile la alte concentrații de bicarbonat (10).,

        avertismente pentru aplicarea acestui studiu în practica clinică

        medicina bazată pe dovezi necesită integrarea dovezilor clinice din numeroase surse (variind de la RCT la studii științifice de bază). Niciun RCT nu este perfect aplicabil tuturor pacienților noștri. BICAR-ICU oferă un sprijin general pentru utilizarea bicarbonatului pentru tratarea acidozei metabolice, dar nu dovedește dacă să-l folosească pentru indicații specifice diferite. Părerea mea despre aceste situații este următoarea:

        • NAGMA: bicarbonatul este o terapie rațională pentru acest lucru., Bicarbonatul este deja terapie standard în unele forme de NAGMA (de exemplu, acidoză tubulară renală). Cu dovezile de la BICAR-ICU, această terapie este susținută în continuare și este destul de bine justificată.
        • acidoza uremică: subsetul de pacienți din BICAR-UTI cu insuficiență renală părea să obțină cel mai mare beneficiu (în ceea ce privește reducerea mortalității și evitarea dializei). Aceasta susține utilizarea bicarbonatului pentru acidoza uremică, care este deja o practică destul de comună.
        • acidoză lactică pură: în prezent există puține dovezi care să susțină utilizarea bicarbonatului aici., BICAR-UTI nu oferă dovezi suficiente pentru a susține utilizarea bicarbonatului pentru un pacient cu acidoză lactică izolată (11).de asemenea, trebuie avut în vedere faptul că BICAR-UCI a fost efectuat pe pacienți bolnavi în 48 de ore de la internarea UCI. Nu se aplică neapărat unui pacient stabil cu acidoză cronică. Astfel, BICAR-ICU nu este o justificare pentru a începe orbirea fiecărui pacient acidotic cu bicarbonat.

          Implicații pentru alegerea ser fiziologic vs echilibrat cristaloide

          volum Mare de soluție salină normală de resuscitare va provoca NAGMA., La rândul său, NAGMA poate fi tratat cu bicarbonat pentru a readuce pacientul la o stare normală de pH. Acestea sunt faptele și sunt de necontestat (12).

          ceea ce este contestat este dacă NAGMA este de fapt dăunătoare, sau dacă reprezintă doar un foible numeric lipsit de sens, care nu trebuie să se agite despre. Dovezile acumulate sugerează că prevenirea NAGMA cu utilizarea cristaloidului echilibrat este benefică (mai ales demonstrată în studiile recente SMART și SALT-ED).,

          faptul că bicarbonatul pare a fi benefic din punct de vedere clinic susține în continuare conceptul că NAGMA este dăunător. În esență, procesul BICAR-ICU este partea flip a studiilor inteligente și cu sare.

          

          • Tratamentul acidozei metabolice cu bicarbonat de la terapie INTENSIVĂ nu a provoca un efect măsurabil asupra mortalității în acest 389-pacient studia (și nici nu ar aștepta cineva să).
          • terapia cu bicarbonat a redus nevoia de dializă (35% față de 52%, p=0, 0009)., Numărul necesar pentru tratament (NNT) este de numai șase pacienți pentru a evita plasarea unui pacient pe dializă.
          • semnificația acestor rezultate este neclară, deoarece studiul a combinat pacienții cu diferite tipuri de acidoză metabolică. Cu toate acestea, datele preexistente sugerează că bicarbonatul este mai eficient pentru NAGMA și acidoza uremică, comparativ cu acidoza lactică. Analiza subgrupurilor pre-specificate arată că bicarbonatul îmbunătățește mortalitatea și evită dializa la pacienții cu leziuni renale acute mai severe, susținând utilizarea bicarbonatului în acest context.,
          • acest studiu susține indirect utilizarea soluției saline normale ca fluid de resuscitare (deoarece soluția salină normală provoacă NAGMA, exercitând un efect fiziologic opus asupra pH-ului în comparație cu bicarbonatul).
          • analizele secundare au sugerat că bicarbonatul de 4,2% scade nivelul de potasiu (vă rugăm să rețineți, totuși, că bicarbonatul de 8,4% foarte concentrat nu funcționează pentru hiperkaliemie).

          

          legate de

          • revizuirea linia de jos a BICAR-ICU de Steve Mathieu
          • pH-ul ghidat resuscitare.,
          • Hipercloremia & soluții echilibrate
            • acidoza metabolică Hipercloremică poate răni rinichiul.
            • Obțineți inteligent: 9 motive pentru a opri utilizarea soluției saline.
          • tratamentul Modern al hiperkaliemiei

          Note

          1. utilizarea bicarbonatului ca compensare pentru acidoza respiratorie este un subiect diferit pentru o altă zi. Este pe agenda, vom ajunge acolo în cele din urmă., De asemenea, vă rugăm să rețineți că nu pretind neapărat că această abordare este perfectă sau singura abordare posibilă – dar ajută să avem un teren de plecare înainte de a sări în BICAR-UTI.
          2. sau, dacă preferați schema acido-bazică Stewart, un exces de clorură … este totuși același lucru.
          3. un al patrulea mecanism care poate intra în joc este că excreția bicarbonatului de către rinichi tinde să favorizeze și excreția de potasiu. Astfel, împingerea nivelului de bicarbonat seric la un interval ușor ridicat ar putea promova teoretic excreția renală a potasiului., Nu am enumerat acest mecanism aici în interesul spațiului și, de asemenea, pentru că este un efect întârziat care, de asemenea, poate să nu funcționeze la pacienții care sunt oligo/anurici.
          4. da, acest lucru este un pic ca inselat, dar încă mai funcționează. Volumul fluidului extracelular al unei persoane obișnuite este de aproximativ 14 litri. Dacă dați doi litri de bicarbonat izotonic, acest lucru va extinde volumul fluidului extracelular cu ~15%., Dacă valoarea inițială a potasiului seric este cuprinsă între 6-9 mEq/L, Aceasta va scădea valoarea potasiului cu ~1 mEq / l numai datorită efectelor diluative (ignorând orice efecte fiziologice suplimentare ale bicarbonatului asupra pH-ului, schimbării potasiului etc.).
          5. bicarbonatul izotonic este generat prin adăugarea a 150 mEq de bicarbonat de sodiu (de exemplu, trei fiole de 50-mEq) la un litru de dextroză 5% (D5W).
          6. studiul, de asemenea, din punct de vedere tehnic necesar ca ser bicarbonat de nivel fi <20 mEq/L. cu toate Acestea, acest lucru criterii de includere este redundant cu alte criterii de includere., În scopul de a avea un pH <7.20 cu o pCO2 de mai jos 45mm, bicarbonat trebuie să fie <17 mEq/L pe baza Henderson-Hasselbach ecuație. Criteriile de includere bicarb <20 mEq/l pot fi de fapt un pic înșelătoare, deoarece implică faptul că unii pacienți din studiu au avut un bicarbonat de 19 mEq/L – ceea ce nu pare a fi posibil.
          7. un blog anterior a prezentat o serie de criterii pentru un punct final secundar pentru ca acesta să fie considerat un „punct final secundar Major.,”Rata de dializă îndeplinește toate aceste criterii: este pre-specificat, ar fi putut fi teoretic obiectivul final principal, întreaga populație de studiu a fost inclusă în această analiză, nu este mai distal decât obiectivul final principal, studiul inițial este mare și de înaltă calitate și este un punct final relevant clinic centrat pe pacient.
          8. unii se vor îndoi de semnificația acestui rezultat, deoarece este un punct final secundar.Cu toate acestea, vă rugăm să ia în considerare numărul de încălcări ale protocolului plusselective îndepărtarea pacienților deja tratați cu bicarbonat., Ambii acești factori vor tinde să reducă efectul aparent al bicarbonatului. Faptul că orice rezultate pozitive au fost găsite în acest studiu este de fapt un pic surprinzător.
          9. autorii nu pot fi învinuiți pentru selectarea bicarbonatului de 4,2%, deoarece utilizarea unei soluții izotonice de bicarbonat ar fi cauzat probleme logistice în ceea ce privește supraîncărcarea volumului. Cu toate acestea, în practica clinică de la noptieră, ar putea fi ideal să selectați concentrația de bicarbonat pe baza stării volumului pacientului, a stării acid/bază și a nivelului de sodiu., De exemplu, un pacient cu hiponatremie și NAGMA va fi bine tratat prin bicarbonat hipertonic (care va îmbunătăți ambele procese).
          10. dacă doriți să imitați tratamentul precis utilizat în acest studiu (4, 2% bicarbonat), acest lucru poate fi obținut după cum urmează. Dați pacientului un raport 1:1 de bicarbonat de 8, 4% (concentrația utilizată în majoritatea fiolelor din Statele Unite, 1 mM/ml) și 5% dextroză în apă (D5W). După ce aceste fluide se echilibrează cu sângele pacientului în circulație, Acest lucru va fi echivalent cu administrarea de 4,2% bicarb (cu un pic de glucoză suplimentară).,bicarbonatul poate fi luat în considerare la un pacient cu o imagine mixtă care implică o combinație de acidoză anionică și non-gap (cu intenția de a trata componenta non-gap).
          11. vă rugăm să consultați: câțiva oameni buni. Este oameni oficiali, blogul PulmCrit este acum doar un grad de separare de Kevin Bacon.
          • Autor
          • Mesajele Recente

          

          Sociale Mine

          Josh este creatorul PulmCrit.org., Este profesor asociat de Medicină pulmonară și de îngrijire critică la Universitatea din Vermont.,

          

          Sociale Mine

          Ultimele posturi de Josh Farkas (vezi toate)

          • PulmCrit Wee – MENDS2:fentanil Fentanil sau pentru sedare în ventilat mecanic adulți cu sepsis – februarie 2, 2021
          • PulmCrit Wee – Follow-up Bamlanivimab studiu demască statistice șicană – 26 ianuarie 2021
          • IBCC – Restructurat COVID capitolul concentrându-se pe terapie INTENSIVĂ & stepdown management – 25 ianuarie 2021