Debattera kortikosteroid injektioner för hälen smärta

har en plats, men …

”det har en plats i spektrumet av vård för plantar fasciit,” Johnson of Washington University berättade LER. ”Det har ingen roll i plantar heel pad smärta, eftersom jag tror att steroiden själv kan försämras och tunna ut och atrofi det subkutana fettet under hälen, var du än placerar steroiden. Jag tycker att det är viktigt att komma ihåg att för de flesta patienter är detta ett tillstånd som blir bättre med tiden, och vår roll bör vara att tillhandahålla behandling som inte orsakar skada.,”

Johnson anser dock inte att det är första linjens terapi.

”du börjar inte med en injektion i plantar fascii”, sa han. ”Vanligtvis börjar vi med de traditionella sakerna som plantar fascia stretching, isbildning, antiinflammatorisk medicinering, nattsplinting, over-the-counter fotortotics och soft-sole skor. Alla dessa saker är först, och sedan, om det finns minimal förbättring under de närmaste åtta till tolv veckorna, kan andra raden vara injektion.”

han använder svårighetsgraden av sjukdomen och platsen för smärta för att styra sitt beslut.,

” om någon säger, är min smärta i detta allmänna område, och de ritar en cirkel storleken på en tennisboll, det finns inget sätt, men om de säger att det är här och det är storleken på en fjärdedel, så ja, ” Johnson sa. ”Att ha smärtan diskret i sitt läge, klassisk i sin presentation – dessa patienter är bättre för injektionen. Jag är inte säker på vad vi faktiskt behandlar ibland när patienter har stora områden av smärta.,”

snabb mekanism

Leslie Campbell, DPM, som praktiserar på Presbyterian Hospital i Plano och Allen, TX, sa att hon är” ganska konservativ ” vid hennes användning av injektioner.

”När det gäller injektionen kan den enkelt administreras, och det är en snabb mekanism för att lindra obehag, utan många biverkningar”, sa Campbell. ”Fördelar kan vara dagar till veckor till månader.”

hon tillade: ”Jag säger till patienter att det kommer att lindra lokaliserad inflammation i det allmänna området att det injiceras. När de har akut smärta, har de i allmänhet snabbare svar.,”

men det är inte för alla.

”jag initierar behandling med biomekanisk kontroll av fotfunktionen med skoterapi och anpassade receptbelagda ortoser. Jag brukar börja med skoterapi, en hällyft och tejpning för personer som har mild fasciit. Om människor har motsträvig eller långvarig smärta eller det är mycket akut, det är då jag involverar kortikosteroidinjektionen, säger Campbell.

hon råder försiktighet med vissa typer av patienter.,

” hos personer med mörk hud kan det i allmänhet orsaka antingen en ljusare hud eller blekning av huden direkt vid injektionsstället subkutant. Om någon har en tendens att ha någon typ av blödningsstörning, måste vi vara mycket, mycket försiktiga, säger Campbell.

injektionerna kan också leda till systemiska komplikationer, sa hon.

”Vi måste vara mycket försiktiga, till exempel hos personer som är diabetiker, eftersom de tillfälligt kan höja sin glukosnivå.,4 så jag ska alltid berätta för mina patienter: bli inte förvånad om de övervakar sin glukosnivå, att de kan ha en spik. kan orsaka en ökning av HgA1C, så jag råder patienter att informera sin familj läkare eller endokrinolog att de har genomgått kortikosteroid injektionsterapi och registrera Datum för injektion för deras journaler.”

hon fortsatte, ” vissa människor kan få ansiktsrodnad efter injektionsterapi. Deras ansikte blir rött. Jag har sett det oftare hos kvinnor. Ibland kommer spolningen att bestå i ett par dagar., Det skrämmer folk, de tror att de är allergiska mot kortison. Men i huvudsak är det bara en kortlivad eller känslighetsreaktion. Vi producerar alla kortison, och det är mycket sällsynt att ha en allergisk reaktion mot kortison.”

tillfällig fix?

injektioner är också andra linjens behandlingar för Daniel C. Farber, MD, biträdande professor i klinisk ortopedisk kirurgi vid University of Pennsylvania Hälso-och sjukvården i Philadelphia.

”Jag använder det sällan vid första besöket. Jag berättar för patienter att injektionerna för det mesta är en tillfällig fix., Jag gillar att använda dem för patienter som verkligen har sådant obehag att de inte kan göra övningar, sträckningen och bli bättre”, sa Farber till LER. ”Jag säger till folk att riskerna är, sällan men ibland, bristning av plantar fascia, och det är ett ännu längre, mer kroniskt problem som inte har en bra lösning. Injektionen är inte botemedlet, så vi försöker hålla det i vår bakficka att använda när det är absolut nödvändigt eller när andra saker inte fungerar.,”

han råder sträckor, hälkoppar och tre månaders konservativ behandling innan han överväger injektioner, och han skickar ofta patienter till fysioterapi för att lära sig rätt sträckningsteknik.

han ordinerar också ofta nattstänger.

”Jag är något partiell till dorsala nattstänger eftersom dessa tolereras bättre av patienter än de traditionella nattstänger och därmed överensstämmelse-liksom aktivitetsmodifieringsåtgärder-är bättre,” sa han.

förlängd kurs

att veta att sjukdomen bara kan köra sin kurs sätter vissa patienter till mods.,

”Plantar fasciit följer en långvarig kurs, och det blir sällan bättre snabbt. Men det brukar komma till en punkt av tolerans och hanterbarhet. Jag försöker bara berätta för patienter att det kommer att ta ett tag”, sa Farber.

James Jastifer, MD, en ortopedisk kirurg vid Coughlin Clinic i Boise, ID, råder patienter att inte förvänta sig att deras symptom löser sig helt efter en månad.,

men med goda resultat till konservativ behandling, säger Jastifer, ” i allmänhet är det tjugofem procent bättre efter en månad ,sedan efter flera månader är det kanske femtio procent bättre, och om du kan komma till den punkten tenderar det att bränna sig ut.”

han använder inte kortikosteroidinjektioner som regel.

” i min praktik finns det en mycket begränsad roll för kortikosteroider hos patienter med plantar fasciit, säger Jastifer., ”Det skulle faktiskt vara långt ner i listan över saker att försöka, medan nittio procent av människor som kommer att bli bättre inom tio månader med olika andra icke-operativa tekniker som Achilles stretching, plantar fascia-specifik sträckning, nattsplintning, ortoser och gjutning. Nästan universellt blir patienterna bättre.”

han använder mestadels over-the-counter mjuka ortotiska enheter som arch stöder, och ibland hälkoppar.

Alan MacGill, DPM, en fot-och fotledkirurg i Boynton Beach, FL, använder ibland kortikosteroidinjektion som en första linjens behandling för plantar fasciit.,

” om en person kommer in med hälsmärta, och de säger att det är på mildare skala, tenderar jag att hålla av på injektionen vid ett första besök. Jag skulle instruera dem att göra stretching, isbildning, ändra aktiviteter och skor, samt undvika att gå barfota på hårda ytor. Ibland ska jag ordinera antiinflammatoriska läkemedel genom munnen, säger MacGill. ”Om en patient kommer in med mer allvarlig smärta, i avsaknad av någon form av trauma, och jag misstänker inte att det finns någon form av bristning av plantar fascia, då är jag mer benägna att ge dem kortisoninjektionen.,”

beslutet beror också på vilka behandlingar en patient kanske redan har försökt.

”vissa patienter kommer till det första besöket och de har gjort absolut ingenting. Så många gånger kommer de att få lite förbättring med aggressiv stretching, isterapi och någon form av bågstöd”, sa han.

bågstödet består av fotband eller en prefabricerad eller anpassad fotortos.

”de flesta patienter med en relativt normal fottyp kommer att få en prefabricerad ortotisk”, sa MacGill., ”Om de har en betydande deformitet, eller jag tror inte att de tolererar en prefabricerad enhet, rekommenderar jag en anpassad enhet.”

MacGill ser mindre risk än några andra utövare för plantar fascia bristning.

”baserat på min erfarenhet är risken för bristning efter steroidinjektion mycket låg”, sa han. ”Vad jag försöker förklara för patienter är att en bristning i sig inte nödvändigtvis är det värsta, särskilt om de har hanterat tillståndet länge. En bristning uppnår samma slutpunkt som när vi ingriper med operation., När vi tar itu med det kirurgiskt, för det mesta slutar vi göra en plantar fasciotomi där vi skär det ligamentet, vilket lindrar spänningen och en del av smärtan.”

patientens aktivitetsnivå kan också vara en faktor i Macgills beslut att utföra en kortikosteroidinjektion, sa han.

” När jag ger någon en injektion rekommenderar jag alltid att de fortsätter att försöka hålla sig borta från foten. Jag vill aldrig att någon ska gå tillbaka till att springa omedelbart, även om de har smärtlindring”, sa han., ”Jag tror att, ibland med kortisoninjektionen, människor har mindre smärta och därför tror de att de kan göra mer, och att ökad aktivitet ibland kan göra dem mer benägna att ha en bristning.”

mer än om

kanske ännu mer Dela en fråga än om man ska använda kortikosteroidinjektioner för patienter med plantar fasciit, är hur många gånger man ska injicera under vilken tidsperiod.

”det är kontroversiellt”, sa MacGill. ”Det finns något av en oskriven regel i vårt yrke att vi inte ska ge mer än tre på ett kalenderår., Jag känner utövare som följer det strikt, och jag vet utövare som inte tror på det alls. Jag brukar följa det. De flesta av mina patienter kommer att få en injektion. Det finns några som kan få en sekund. Mycket, mycket sällan ger jag en tredjedel. Och om jag ger en tredje injektion, är det inte för många månader förbi den första injektionen.”

Campbell rekommenderar minst sex veckor mellan injektioner och högst tre till fyra injektioner per år.

”Jag tror att fördelarna verkligen uppväger riskerna så länge detta används mycket klokt”, sa hon.,

Farber säger att han sällan gör mer än en eller två injektioner, och Johnson säger att han inte ser någon roll för flera injektioner som ges mindre än tre månader från varandra.

” Jag är inte en stor multiinjektor av plantar fascia av rädsla för att bryta det”, sa Johnson. ”Jag är också oroad över att det förtvinar mjuka vävnader i botten av foten.”

en 2010 systematisk genomgång av litteraturen om extraartikulär kortikosteroidinjektion fann att atrofi nämndes som en komplikation i fem prospektiva studier, med en frekvens som sträcker sig från 1,5% till 40%.5

och hur?,

injektionsteknik kan också göra skillnad i riskerna för komplikationer, säger experter.

”Jag har sett ett antal patienter som har haft nervskador från att ha sin plantar fascia injicerad”, sa Johnson. ”Nålen är placerad och det skadar antingen hälen eller den laterala plantarnerven. Jag har sett några permanenta skador från det.,”

för att undvika att direkt injicera i ämnet i plantar fascia eller skada plantarnerven runt hälen, rekommenderar han att injicera från medialsidan, snarare än från botten av hälen och placera kortikosteroiden nära, inte i plantar fascia.

även förespråkare av kortikosteroid injektion tror att det är bara en bit av en komplex behandling pussel.

”den bästa behandlingen för mig har alltid varit ett mångfacetterat tillvägagångssätt”, sa MacGill., ”Det är att ha dem att göra Achilles och plantar fascia-specifik sträckning, och någon form av stöd för foten som en ortotisk eller bandning som lindrar spänningen på plantar fascia. Och sedan också injektionen. Jag ger nästan aldrig någon en injektion utan att låta dem göra de andra sakerna, för jag tror bara inte att det är det bästa tillvägagångssättet.”

Larry Hand är en författare i Massachusetts.