användning av bikarbonat är en källa till evigt oenighet. Bikarbonat har en skamlig historia att missbrukas i situationer där det är ohjälpligt (t.ex. hjärtstillestånd). Detta har impugned sitt rykte, vilket ger den en aura av okunnighet och misslyckande. Följaktligen är bikarbonat underutnyttjat i vissa situationer där det faktiskt kan hjälpa.
uppvärmning: vissa sammanhang för bikar-ICU
vilka metaboliska acidoser är mest behandlingsbara med bikarbonat?, (1)
inte alla metaboliska acidoser skapas lika. Min pre-studie bias är följande:
- NAGMA (icke-anjongap metabolisk acidos, Alias hyperkloremisk metabolisk acidos) representerar väsentligen en bikarbonatbrist (2). Att ge bikarbonat gör fysiologisk mening vid behandling av detta. Patienter med friska njurar kommer så småningom att regenerera bikarbonat på egen hand, men det kan ta dagar; exogent bikarbonat påskyndar återhämtningen.
- uremisk acidos kan behandlas med bikarbonat (speciellt i samband med hyperkalemi, mer om detta nedan)., Bikarbonat har länge använts i uremi för att avvärja acidos, i försök att undvika dialys.
- ketoacidos (särskilt diabetisk ketoacidos) har förmodligen inte nytta av bikarbonatbehandling. Det mest effektiva sättet är att behandla ketoacidos själv. När du är frestad att ge bikarbonat för diabetisk ketoacidos, ge lite extra IV-insulin istället.
- laktacidos verkar inte heller dra nytta av bikarbonatbehandling. Återigen är behandlingen idealiskt inriktad på den bakomliggande orsaken till mjölksyraacidos.,
ett kort ord om bikarbonat för Hyperkalemisk patient med metabolisk acidos
tre fysiologiska mekanismer verkar förklara effekten av bikarbonatlösningar på kalium: (3)
- i samband med metabolisk acidos, ökar pH-skiften kalium i celler och därigenom förbättrar hyperkalemi.
- vissa bikarbonatlösningar är starkt hypertoniska. Administrering av hypertoniska vätskor drar vatten ur celler, vilket drar kalium ut tillsammans med det (ett fenomen som kallas lös drag). Detta tenderar att öka serumkaliumnivån.,
- stora volymer kaliumfri vätska kan minska kaliumnivån helt enkelt genom utspädning. Denna effekt kommer i spel när man ger betydande volymer av isotonisk bikarbonat(t.ex. över en liter) (4).
ampuller av koncentrerat 8,4% bikarbonat har en neutral effekt på kaliumnivån (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). I denna situation verkar pH-effekten (#1) avbryta lösningsdragseffekten (#2). Liten volym administreras, så mekanism # 3 är irrelevant.
på baksidan, isotonic 1.,3% natriumbikarbonat verkar minska kaliumnivåerna i samband med acidos (Gutierrez 1991, Blumberg 1992) (5). I denna situation tjänar pH-skift och direkt utspädning båda till att minska kalium, medan det inte finns någon lösningsdragseffekt. Bikar ICU-studien använder 4.2% natriumbikarbonat, vilket kan förväntas orsaka en mild minskning av kalium (baserat på dess mellanliggande tonicitet).
ett kort ord om bikarbonatterapi & natriumkoncentration
ampuller med 8,4% bikarbonat är ganska hypertoniska., Att ge flera ampuller till en patient med normal natriumnivå vid baslinjen kommer snabbt att orsaka problem med hypernatremi.
isoton 1.3% bikarbonat löser hypernatremiproblemet men skapar ett problem med volymöverbelastning. Till exempel skulle en 70 kg person med ett bikarbonat av 12 mekv/L kräva cirka två liter isotonisk bikarbonat för att normalisera deras bikarbonatnivå. För patienter med euvolemi eller hypervolemi kan detta snabbt bli problematiskt.
bikarbonat-ICU använder 4,2% bikarbonat. Detta är en smart kompromiss mellan 8.,4% bikarbonat (vilket skulle orsaka mycket hypernatremi) och 1.2% bikarbonat (vilket skulle orsaka en stor volymbelastning).
pH-guidad fluid återupplivning
När du ger vätska till en patient, är det en möjlighet att påverka deras pH. ett dåligt val av vätska kommer att förvärra abnormiteter, medan ett smart val kan hjälpa. pH-guidad fluid återupplivning sammanfattas nedan (mer detaljerat här).
pH justering bör helst uppnås under återupplivning, eftersom betydande förändringar i pH kommer att kräva att ge en stor volym vätska., Om vätske återupplivning utförs utan att uppmärksamma pH, kommer det att vara för sent att justera pH senare (till exempel efter att patienten har nått euvolemi skulle det vara farligt att sedan ge flera ytterligare liter isotonisk bikarbonat).
användning av bikarbonat för att undvika dialys
bikarbonat förväntas undvika dialys av olika skäl:
- acidos är en vanlig dialysindikation. Administrering av bikarbonat till en patient med uremisk acidos kommer att förbättra bikarbonatnivån och pH.
- hyperkalemi är en vanlig dialysindikation., Administrering av bikarbonat som inte är alltför hypertonisk kan minska kaliumnivån.
- administrering av bikarbonat till en patient med hyperkloremisk metabolisk acidos kan förbättra njurfunktionen på grund av upplösning av intrarenal vasokonstriktion (mer om detta här).
bikarbonat har använts i årtionden för att avvärja uremisk acidos och undvika dialys. Det har dock aldrig visat sig att denna strategi verkligen förbättrar kliniska resultat., Till exempel kan vissa hävda att tidig administrering av dialys är fördelaktig (i vilket fall det kan vara farligt att ge bikarbonat för att förhindra dialys).
bicar-ICU-studie
detta är en öppen multicenter RCT som involverar 389 patienter inom 48 timmar efter ICU-antagning. Inkludering krävs förekomsten av metabolisk acidos (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM) plus antingen soffa poäng >3 eller laktat >2 mM (6)., Uteslutningskriterier inkluderade pågående förlust av bikarbonat från GI-tarmkanalen eller njurarna (definierad som volymförlust >1500 ml / dag eller tubulär acidos i njurarna), kronisk njursjukdom i steg IV, ketoacidos eller exogen syrabelastning (t.ex. salicylat eller metanolförgiftning). Patienterna i bikarbonatarmen behandlades med 4, 2% bikarbonat såsom visas här:
patienterna matchades väl vid baslinjen. 57% var medicinska och 43% kirurgiska. De flesta patienter hade en primär diagnos av sepsis (53%), hemorragisk chock (22%) eller hjärtstillestånd (9%)., Patienterna var oftast intuberade (83%) och på vasopressorer (80%). Baseline serumbikarbonatnivåer var identiska, med en median av 13 mekv / l och interquartile intervall av 10-15 mekv / L. Det fanns inga skillnader i volymen av kristalloid administreras, så resultaten inte bara återspeglar konsekvenserna av att ge mer vätska.
Neutral primär endpoint
det primära resultatet var en sammansatt av totalmortalitet vid 28 dagar eller närvaron av minst en organsvikt vid dag 7., Detta är problematiskt av flera anledningar:
- Det är nästan omöjligt för en ICU-studie att visa en signifikant minskning av allorsakdödlighet (diskuteras vidare här).
- idealt sett bör sammansatta resultat kombinera liknande objekt för att behålla någon form av mening (t.ex. negativa kardiovaskulära resultat). Det är konstigt att kombinera överlevnad en månad med närvaro av enstaka organsvikt efter en vecka. Vad ska melange betyda?,
- studien drivs för att detektera en 15% skillnad i primär endpoint, baserat på en retrospektiv studie som korrelerade acidos med dåliga resultat. Korrelationsstudier överskattar generellt orsakssamband. Överskattning av effektstorleken ledde till en underskattning av antalet patienter som behövdes för studien, vilket ledde till att studien var underdriven.
- 24% av patienterna i kontrollgruppen fick natriumbikarbonat och bröt mot studieprotokollet. Detta försämrar ytterligare studiens kraft, vilket ökar sannolikheten för ett falskt negativt resultat.,
- 109 patienter uteslöts från studien eftersom de redan hade fått bikarbonat. Selektivt avlägsnande av patienter som klinikerna bedömde definitivt behöver bikarbonat skevade försökspopulationen mot patienter som kan dra mindre nytta av bikarbonat – vilket återigen ökar sannolikheten för ett falskt negativt resultat.
som förväntat var primär endpoint neutral (med en icke signifikant trend mot bikarbonat som minskade mortalitet / morbiditet)., Inom en förutbestämd undergrupp av patienter med mer allvarlig njurskada vid randomisering (AKIN-poäng av II-III) förbättrades bikarbonat dödligheten (46% mot 63%, p=0, 017).
positiv sekundär endpoint: Dialysavvikelse
liksom de flesta studier som involverar dödlighet som primär endpoint är primär endpoint dömd att misslyckas så de sekundära endpointerna är faktiskt mer användbara. I stället för att kasta ut studien kan det vara rimligt att utse en av de sekundära endpoints som den stora sekundära endpointen., För denna studie skulle graden av dialys vara ett naturligt val som större sekundär endpoint (7). Som diskuterats tidigare på den här bloggen är den primära logiken för återupplivning med bikarbonat undvikande av dialys.
bikarbonat minskade behovet av dialys från 52% till 35% (p=0,0009). Detta korrelerar med ett antal som behövs för att behandla (nnt) av sex patienter för att förhindra att en patient behöver dialys. Bland patienter som fick dialys försenade bikarbonat initieringen av dialys med cirka tolv timmar (p<0.,0001), vilket ger ytterligare bevis för att bikarbonat tenderar att avvärja behovet av dialys. Som diskuterats ovan kommer dessa resultat som ingen överraskning. Ändå är det trevligt att se detta född i en prospektiv multi-center RCT.
specifika indikationer för dialys visas ovan. Bikarbonatterapi orsakade minskningar av hyperkalemi, acidemi och oliguri. Detta tyder på att bikarbonat kan verka via flera mekanismer (diskuterat tidigare ovan), snarare än att endast tweaking pH.
vad är den kliniska betydelsen av detta resultat?, (8)
- Emergent dialys är invasiv (kräver kateterplacering), obekväma och dyra. Att undvika dialys är ett meningsfullt patientcentrerat resultat på egen hand.
- dialys kan orsaka många komplikationer (t.ex. linjeinfektion, trombos, cytokinfrisättning när leukocyter passerar genom filtret, risker förknippade med antikoagulation för filtret, fördröjd fysioterapi, hemodynamisk instabilitet på grund av vätskeskift)., Det faktum att bikarbonat minskad dödlighet bland patienter med allvarligare njurskada tyder på att undvika dialys kan erbjuda patienten ytterligare nedströms fördelar. Det visar åtminstone att användning av bikarbonat för att avvärja dialys inte är skadlig.
effekt på kaliumnivån (mindre sekundär endpoint)
som diskuterats ovan tyder tidigare bevis på att 4,2% bikarbonat kan orsaka en måttlig minskning av serumkaliumnivån., Patienter i bikarbonatgruppen upplevde faktiskt en lägre kaliumnivå än patienter i kontrollgruppen, vilket visas ovan. Bikarbonat minskade förekomsten av hyperkalemi (32% vs. 49%; p= 0,0006). Detta stöder användningen av mindre koncentrerade bikarbonatlösningar för behandling av hyperkalemi hos patienter med metabolisk acidos.
biverkningar& svagheter i studien
kanske är den viktigaste svagheten i studien att den inte skiljer mellan NAGMA, mjölksyraacidos och uremisk acidos., Det är möjligt att bikarbonat kan vara fördelaktigt under vissa förhållanden, men inte andra. Emellertid tillåter förbestämd subgruppsanalys av patienter med njurskada studien att föreslå att bikarbonat är fördelaktigt för uremisk acidos.
patienter som behandlades med bikarbonat upplevde en ökad grad av metabolisk alkalos. Detta representerar sannolikt ”rebound alkalos” som uppstår när mjölksyraacidos behandlas med bikarbonat (efter laktat rensas, orsakar Rest exogent bikarbonat en metabolisk alkalos)., Andra biverkningar av bikarbonat var ökade nivåer av hypernatremi och hypokalcemi.
en annan potentiell begränsning är att studien undersökte användningen av hypertonisk bikarbonat (4,2%)(9). De kliniska effekterna av bikarbonat beror förmodligen främst på dess effekt på syrabasstatus. Effekterna av 4.2% bikarbonat kan emellertid inte vara helt generaliserbara för andra koncentrationer av bikarbonat (10).,
förbehåll för att tillämpa denna studie i klinisk praxis
evidensbaserad medicin kräver integration av kliniska bevis från många källor (allt från RCT till grundläggande vetenskapliga studier). Ingen RCT är någonsin perfekt tillämplig på alla våra patienter. BICAR-ICU ger ett allmänt stöd för användningen av bikarbonat för att behandla metabolisk acidos, men det bevisar inte om det ska användas för specifika olika indikationer. Min åsikt om dessa situationer är följande:
- NAGMA: bikarbonat är en rationell terapi för detta., Bikarbonat är redan standardbehandling i vissa former av NAGMA (t.ex. renal tubulär acidos). Med bevis från BICAR-ICU stöds denna terapi ytterligare och är rimligt väl motiverad.
- uremisk acidos: subgruppen av patienter i bikar-ICU med njursvikt tycktes härleda den största nyttan (när det gäller mortalitetsreduktion och dialysavvikelse). Detta stöder användningen av bikarbonat för uremisk acidos, vilket redan är ganska vanligt.
- ren mjölksyraacidos: det finns för närvarande lite bevis för att stödja användningen av bikarbonat här., BICAR-ICU ger inte tillräckliga bevis för att stödja användningen av bikarbonat för en patient med en isolerad mjölksyraacidos (11).
man bör också komma ihåg att BICAR-ICU utfördes på sjuka patienter inom 48 timmar efter ICU-antagning. Det gäller inte nödvändigtvis en stabil patient med kronisk acidos. Således är BICAR-ICU inte en motivering för att börja blint blankettera varje acidotisk patient med bikarbonat.
implikationer för att välja saltlösning vs balanserad kristalloid
stor volym normal saltlösning återupplivning kommer att orsaka NAGMA., I sin tur kan NAGMA behandlas med bikarbonat för att återställa patienten till en normal pH-status. Dessa är fakta och de är obestridda (12).
vad som ifrågasätts är om NAGMA faktiskt är skadligt, eller om det bara representerar en meningslös numerisk foible som vi inte behöver oroa oss för. Ackumulera bevis tyder på att förhindra NAGMA med användning av balanserad kristalloid är fördelaktigt (framför allt visat i de senaste smarta och salt-ED prövningar).,
det faktum att bikarbonat verkar vara kliniskt fördelaktigt ytterligare stärker konceptet att NAGMA är skadligt. I huvudsak är bicar-ICU-rättegången baksidan av de smarta och SALT-ED-prövningarna.
- behandling av metabolisk acidos med bikarbonat i ICU orsakade inte en mätbar effekt på dödligheten i denna 389-patientstudie (inte heller borde någon förvänta sig det).
- Bikarbonatbehandling minskade behovet av dialys (35% vs 52%, p=0, 0009)., Antalet som behövs för att behandla (NNT) är bara sex patienter för att undvika att placera en patient på dialys.
- betydelsen av dessa resultat är oklart eftersom studien kombinerade patienter med olika typer av metabolisk acidos. Tidigare data tyder dock på att bikarbonat är effektivare för NAGMA och uremisk acidos jämfört med mjölksyraacidos. Fördefinierad subgruppsanalys visar att bikarbonat förbättrar dödligheten och undviker dialys hos patienter med allvarligare akut njurskada, vilket stöder användningen av bikarbonat i detta sammanhang.,
- denna studie argumenterar indirekt mot användningen av normal saltlösning som en återupplivande vätska (eftersom normal saltlösning orsakar NAGMA, utövar en fysiologiskt motsatt effekt på pH jämfört med bikarbonat).
- sekundära analyser föreslog att 4.2% bikarbonat minskar kaliumnivåerna (Observera dock att högkoncentrerad 8.4% bikarbonat inte fungerar för hyperkalemi).
relaterade
- den nedersta raden översyn av Bicar-ICU av Steve Mathieu
- pH guidad återupplivning.,
- hyperkloremi& balanserade lösningar
- Hyperkloremisk metabolisk acidos kan skada njurarna.
- få SMART: 9 Skäl att sluta använda saltlösning.
- Modern behandling av hyperkalemi
anteckningar
- användning av bikarbonat som ersättning för respiratorisk acidos är ett annat ämne för en annan dag. Det är på docket, vi kommer dit så småningom., Observera också att jag inte nödvändigtvis hävdar att detta tillvägagångssätt är perfekt eller det enda möjliga tillvägagångssättet – men det hjälper till att ha en startplats innan vi hoppar in i BICAR-ICU.
- eller, om du föredrar Stewart Acid-Base-systemet, ett kloridöverskott… det är dock samma jävla sak.
- en fjärde mekanism som kan komma in i spel är att utsöndring av bikarbonat genom njurarna tenderar att gynna utsöndring av kalium också. Således kan tryckningen av serumbikarbonatnivån till ett mildt förhöjt intervall teoretiskt främja renal utsöndring av kalium., Jag har inte listat den mekanismen här i rymdens intresse och också för att det är en fördröjd effekt som inte heller kan fungera hos patienter som är oligo/anuric.
- ja, det här är lite som fusk, men det fungerar fortfarande. Den extracellulära vätskevolymen hos en genomsnittlig person är ca 14 liter. Om du ger två liter isotonisk bikarbonat, kommer detta att expandera den extracellulära vätskevolymen med ~ 15%., Om ditt baslinjeserumkalium ligger inom intervallet 6-9 mekv / L, kommer detta att släppa kaliumnivån med ~1 mekv / l enbart på grund av dilagsstridiga effekter (ignorerar några ytterligare fysiologiska effekter av bikarbonatet på pH, kaliumskiftning etc.).
- isotoniskt bikarbonat genereras genom tillsats av 150 mekv natriumbikarbonat (t.ex. tre 50-mekv ampuller) till en liter 5% dextros (D5W).
- studien krävde också tekniskt att serumbikarbonatnivån var<20 mekv/L. detta inklusionskriterier är dock överflödigt med andra inklusionskriterier., För att ha ett pH <7.20 med en pCO2 under 45mm måste bikarbonatet vara <17 mekv/l baserat på Henderson-Hasselbachs ekvation. Bikarb<20 mEq/l inklusionskriterier kan faktiskt vara lite vilseledande eftersom det innebär att vissa patienter i studien hade ett bikarbonat av 19 mekv/l – vilket inte verkar vara möjligt.
- en tidigare blogg skisserade en serie kriterier för en sekundär endpoint för att den ska betraktas som en ”större sekundär Endpoint.,”Dialysfrekvensen uppfyller alla dessa kriterier: det är förutbestämt, det kunde ha varit den primära endpointen, hela studiepopulationen inkluderades i denna analys, den är inte mer distal än den primära endpointen, den ursprungliga studien är stor och av hög kvalitet och den är en kliniskt relevant patientcentrerad endpoint.
- vissa kommer att tvivla på betydelsen av detta resultat, eftersom det är en sekundär endpoint.Tänk dock på antalet protokollöverträdelser plusselektivt avlägsnande av patienter som redan behandlats med bikarbonat., Båda dessa faktorer tenderar att minska den uppenbara effekten av bikarbonat. Det faktum att några positiva resultat hittades i denna studie alls är faktiskt lite överraskande.
- författarna kan inte felas för att välja 4.2% bikarbonat, eftersom användning av en isotonisk bikarbonatlösning skulle ha orsakat logistiska problem med volymöverbelastning. I bedside klinisk praxis kan det dock vara idealiskt att välja bikarbonatkoncentrationen baserat på patientens volymstatus, syra/basstatus och natriumnivå., Till exempel kommer en patient med hyponatremi och NAGMA att behandlas väl av hypertonisk bikarbonat (vilket förbättrar båda processerna).
- Om du vill efterlikna den exakta behandling som används i denna studie (4, 2% bikarbonat) kan detta uppnås enligt följande. Ge patienten ett förhållande 1: 1 av 8,4% bikarbonat (koncentrationen som används i de flesta ampuller i USA, 1 mM/ml) och 5% dextros i vatten (D5W). Efter att dessa vätskor har jämvikt med patientens blod i cirkulationen, kommer detta att motsvara administrering av 4, 2% bikarb (med en liten bit extra glukos).,
- bikarbonat kan övervägas hos en patient med en blandad bild som involverar en kombination av anjongap och Non-gap acidos (med avsikt att behandla non-gap-komponenten).
- vänligen se: några bra män. Det officiella folks, PulmCrit blogg är nu bara en grad av separation från Kevin Bacon.
- författare
- Senaste inlägg
- PulmCrit Wee – MENDS2:fentanyl eller fentanyl för sedering i mekaniskt ventilerade vuxna med sepsis – 2 februari, 2021
- pulmcrit Wee – follow-up bamlanivimab study unmasks statistical chicanery – 26 januari 2021
- ibcc – revamped covid kapitel fokuserar på ICU & stepdown management – 25 januari 2021