Veröffentlicht in der August 2007-Ausgabe des heutigen Krankenhauses.
Es gibt immer wieder Hinweise darauf, dass hoher Blutzucker bei Krankenhauspatienten zu schlechteren Ergebnissen führt „und dass gleitende Therapien sowohl mehr Hyperglykämie als auch mehr Hypoglykämie produzieren.
Aber wie berechnen sie zunächst eine sichere tägliche Gesamtdosis, wenn Krankenhausärzte von der gleitenden Skala zur Basal-und Bolusdosierung wechseln?, Experten sagen, dass Ärzte eine von drei verschiedenen Strategien anwenden können, je nachdem, ob Patienten Insulin entweder ambulant oder auf der Intensivstation verwendet haben.
“ Die Pharmakologie wird niemals funktionieren, wenn wir der Physiologie nicht folgen.“
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
Jeder dieser Ansätze erzeugt eine sichere, konservative anfängliche Insulindosis, aber Experten warnen, dass keine der Strategien an sich ein Slam Dunk ist., Sie müssen immer noch Kunst zu jedem Ansatz bringen und die Dosen an Faktoren wie Krankheitsschweregrad und Essstatus anpassen.
Unser Artikel vom Februar 2019 konzentriert sich auf die Behandlung von Basalinsulin: Basilinsulin: Was passiert, wenn Patienten NPO erhalten?
Hier ist ein Blick darauf, wie zwei Krankenhausärzte diese Strategien in ihrer täglichen Praxis anwenden.
1. Basis-Gesamt-Sub-Q-Dosis auf Insulininfusionsraten.
Wenn Deepak Asudani, MD, ein hospitalist am Baystate Medical Center in Springfield, Mass.,, Übergänge Patienten von IV Insulin auf der Intensivstation zu Sub-Q Insulin auf den Stationen, er verwendet die folgende Formel: Nehmen Sie die durchschnittliche stündliche Insulininfusionsrate in den letzten sechs Stunden und multiplizieren Sie diese Rate mit 20. Das gibt Ihnen eine Zahl, die 80% der täglichen Infusionsdosis entsprechen sollte.
„Es ist eine kleine Korrektur, um Hypoglykämie zu verhindern“, sagt Dr. Asudani. Da sich der Insulinbedarf der Patienten beim Verlassen der Intensivstation etwas senkt, müssen Sie nicht die gleiche Tagesdosis einnehmen.,
Für Patienten, die erhebliche Mengen an Nahrung zu sich nehmen, können Sie diese berechnete Menge als tägliche Gesamtdosis verwenden. Zwischen 40% und 50% dieser Gesamtdosis sollten als basal verabreicht werden, wobei der Rest in Ernährungsbolussen dosiert wird.
Für Patienten, die nicht viel essen, ist diese Berechnung ebenfalls die tägliche Gesamtdosis. Sie sollten 50% dieser Gesamtdosis etwa vier Stunden vor dem Ausschalten des IV-Insulins der Patienten als Basalinsulin verabreichen, sagt Dr. Asudani. Sobald die Patienten mit dem Essen beginnen, fügen Sie den Rest in Bolusmengen hinzu.,
Sie sollten auch berücksichtigen, wie gut die Glukose des Patienten am Vortag auf der Intensivstation kontrolliert wurde. Bei Patienten mit schlechter Kontrolle sollten Sie weitere 10% Ihrer gesamten Tagesdosis berücksichtigen.
Verwandter Artikel: Insulin protocol review: der Übergang von IV zu Sub-Q
2. Addieren Sie das Insulin, das in der häuslichen Behandlung eines Patienten verwendet wird.
Die Kenntnis des Heimregimes eines Diabetikers kann hilfreich sein, wenn eine tägliche Gesamtdosis festgelegt wird., Addieren Sie einfach die Gesamtmenge an Insulin, die ein Patient einnimmt, und passen Sie diese Dosis basierend auf dem Essstatus, der Schwere der Erkrankung und dem Steroidkonsum sowie dem Kontrollniveau des Patienten zu Hause an.
Krankenhausärztin Cheryl O ‚ Malley, MD, die sich für ein Sub-Q-Insulinprotokoll im Good Samaritan Medical Center in Phoenix, Arizona, einsetzte., sagt, dass Sie bereit sein sollten, viele Fragen zu stellen.
“ Wenn Sie nur eine breite Frage stellen, wie ‘Wie sind Ihre Zucker zu Hause?““sie sagt“, können sie sagen, “ gut.,“Aber wenn Sie fragen, was die Zahl ist, sagen sie Ihnen normalerweise: „Ich weiß es nicht wirklich „oder“ irgendwo in den niedrigen 200ern“. “
Sie können auch in die Irre geführt werden, wenn Patienten Ihnen sagen, dass sie ihr Hausinsulin basierend auf ihrem Glukosespiegel anpassen. Viele Ärzte interpretieren dies als „gleitende Skala“, aber es kann bedeuten, dass Patienten Kohlenhydratzählung mit Korrekturfaktor verwenden, um ihre Insulindosen an die verzehrte Nahrung anzupassen.
Für Patienten, die nur wissen, dass sie Insulin einnehmen, Dr., O ‚ Malley erklärt, dass Sie möglicherweise fragen müssen, welche Farbe die Flasche hat, ob das Insulin trüb ist oder nicht und ob sich die Patienten Schüsse geben. „Zumindest habe ich aus dem Interview gelernt, welche Bedürfnisse sie bei der Entlassung haben und kann es als Bildungschance nutzen“, fügt sie hinzu.
(Auch hilfreich bei der Entlassung: ein HbA1c bei der Aufnahme bekommen. Dadurch können Sie die Patienten mit Stresshyperglykämie von denen mit zuvor nicht diagnostiziertem Diabetes trennen.)
Selbst bei einigen Patienten, die zu Hause eine gute Kontrolle haben, greift Dr. O ‚ Malley auf Strategie Nr., Für Ärzte, die die Sub-Q-Dosierung auf das Heimregime der Patienten stützen können, bietet sie dieses Heads-up an: Patienten mit einer guten häuslichen Kontrolle mit 70/30 oder 75/25 Insulinen können mit der gleichen täglichen Gesamtdosis begonnen werden, jedoch nicht im gleichen Verhältnis zwischen Basal-und Bolusdosierung.
„Der größte Fehler, den die Leute machen, ist, einfach das gesamte Heimregime fortzusetzen, wenn dieses Gleichgewicht von Basal zu Bolus ein bisschen zu viel ist“, sagt sie. Bei stationären Patienten, die weniger als gewöhnlich essen, ist ein 70/30-oder 75/25-Regime zu stark auf Basalinsulin gewichtet.,
„Patienten sind dann anfällig für Hypoglykämie, wenn sie noch weniger essen oder wenn sie NPO für ein Verfahren werden“, sagt Dr. O ‚ Malley. Teilen Sie stattdessen die tägliche Gesamtdosis gleichmäßig auf Basal-und Bolusdosen auf.
3. Verwenden Sie das Gewicht, den Körpergewohnheiten oder den diabetischen Status des Patienten.
Für Patienten, die nicht von IV-Insulin übergehen oder zu Hause kein Insulin erhalten, bieten viele Experten diese Faustregeln für die Schätzung der täglichen Gesamtdosis an:
- 0.,3 Einheiten / kg / Tag für Patienten, die mager sind, Hämodialyse, gebrechlich und ältere Menschen, insulinempfindlich sind oder ein Risiko für Hypoglykämie haben;
- 0,4 Einheiten/kg/Tag für einen Patienten mit normalem Gewicht;
- 0,5 Einheiten/kg/Tag für übergewichtige Patienten; und
- 0,6 Einheiten/kg/Tag oder mehr für Patienten, die fettleibig sind, auf hochdosierten Steroiden oder insulinresistent.
Laut Dr. O ‚ Malley neigt diese Formel dazu, die Bedürfnisse der Patienten wirklich zu unterschätzen.
„Für sehr fettleibige Patienten“, sagt sie, “ beginnen einige Krankenhäuser, bis zu 1 Einheit pro Kilogramm pro Tag als anfängliche tägliche Gesamtdosis aufzugeben., Aber wenn Menschen daran gewöhnt sind, nur eine Skala zu verwenden, können selbst die 0, 6 Einheiten pro Kilo, mit denen wir ihre tägliche Gesamtdosis berechnen, Ärzte misstrauisch machen.“Da Krankenhäuser und Ärzte sich bei der Kontrolle von Hyperglykämie wohler fühlen, kann die anfängliche Dosierung aggressiver werden.
Das von Dr. Asudani verwendete Dosierungsprotokoll berücksichtigt den diabetischen Status der Patienten. Er bietet diese Dosierungsrichtlinien für Basalinsulin an:
- 0,4 Einheiten/kg / Tag langwirksames Insulin für Patienten mit schlecht kontrolliertem oder neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes; und
- 0.,2 Einheiten/kg/Tag für Typ-1-Diabetiker.
Er verwendet folgende Parameter für die Bolusdosierung:
Dr. Asudani und seine Kollegen berücksichtigen auch den Steroidgebrauch der Patienten, wenn sie die tägliche Gesamtdosis berücksichtigen. Sie passen die tägliche Gesamtdosis an 20% höher für Patienten mit niedrig dosiertem Prednison von 10-20 mg/Tag; 30% höher für diejenigen mit mittel dosiertem Prednison von 21-40 mg/Tag; und eine volle 50% höher für diejenigen mit hochdosiertem Prednison von 41 oder mehr mg / Tag.
Titration
Sobald Patienten mit Sub-Q-Insulin begonnen haben, sollten sie genau überwacht werden.,
„Dann kommt die Feinabstimmung und wir wechseln jeden Tag etwa 10%“, betont Dr. Asudani. „Die Pharmakologie wird niemals funktionieren, wenn wir der Physiologie nicht folgen.“
Patienten, die NPO oder kontinuierliche Röhrenfuttermittel erhalten, sollten ihren Blutzucker alle vier Stunden überprüfen lassen, wenn Sie ein schnell wirkendes Insulin verwenden, während Patienten, denen regelmäßiges Insulin verabreicht wird, alle sechs Stunden überprüft werden können. Diejenigen, die essen, sollten vor den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen überprüft werden.,
Wenn Insulinanpassungen vorgenommen werden,“ ist ein wenig Aggression gut und die Inkremente sollten nicht nur in ein oder zwei Einheiten erfolgen“, sagt Dr. Asudani. Gleichzeitig fügt er hinzu: „Wir irren uns, dass wir nicht überkorrekt, sondern unterkorrigiert werden, und ich bin dankbar, dass zumindest eine Unterkorrektur durchgeführt wird.“
Bis jetzt, fügt er hinzu, führten Sorgen über Hypoglykämie oft dazu, dass Ärzte Hyperglykämie nicht einmal ernst genug nahmen, um sie zu korrigieren. „Mit der Verfügbarkeit verschiedener Arten von Insulinen“, betont Dr. Asudani, “ müssen Patienten nicht mehr mit stationärer Hyperglykämie leben.,“
Phyllis Maguire ist Chefredakteurin des heutigen Hospitalist.