Unterscheidung bakterieller Konjunktivitis von allergischer und viraler Konjunktivitis

Es kann schwierig sein, eine definitive Diagnose für einen pädiatrischen Patienten mit Konjunktivitis zu stellen. Konjunktivitis beim pädiatrischen Patienten kann seinwird durch Nasolacrimal Ductus (NLD) Obstruktion verursacht und durch Allergien,Bakterien und Viren verursacht. Da antimikrobielle Kulturen Zeit brauchen und nicht immer genau sind, basieren die Diagnose und Behandlung von Konjunktivitis häufig auf dem Wissen des Arztes über die aktuelle Literatur über wahrscheinliche Krankheitserreger und klinische Erfahrungen., Daher müssen Kinderärzte sich dessen bewusst seindie klinischen Anzeichen und Symptome, die eine Differentialdiagnose Vonkonjunktivitis liefern können, so dass es richtig behandelt werden kann.

Nasolacrimal Duct Obstruction
NLD Obstruction ist immer in der Differentialdiagnose Fürkonjunktivitis während des ersten Lebensjahres., Es sollten Anstrengungen unternommen werden, um auszuschließen, Obstruktion als Ursache für die Symptome des Patienten. Bei NLDobstruktion können die Augenlider des Kindes zusammen verfilzt sein oder Entladung vielleicht entlang der Wimpern oder auf der Wange des Kindes gesehen werden. Patienten MITNLD-Obstruktion weisen jedoch eine geringere Bindehautinjektion auf als Patienten mitbakterielle Konjunktivitis. Auch wenn das Gesicht des Kindes gereinigt wurdebereiten Sie das Kind vor, den Arzt aufzusuchen, Anzeichen treten normalerweise während des ersten Besuchs auf.
Eine definitive Diagnose der NLD Obstruktion kann durch digitale massageof der Tränensack gemacht werden., Wenn massiert, wird der Nasolacrimal Ductus einen Rückfluss von Schleim aus der Puncta produzieren. Der Fluoresceinfarbstoff-Verschwindungstest ist am meisten hilfreich, wenn der Zustand einseitig ist. Nachdem Fluoresceinfarbstoff auf jedes Auge aufgetragen wurde, dauert es länger, bis sich der Farbstoff vom Auge entfernt hat, ohne dass dies behindert wird.
Präsentation der allergischen Konjunktivitis
Die Anzahl der Kinder, die mit allergischer Konjunktivitis in die Klinik kommen, variiert je nach Jahreszeit. Allergische Konjunktivitis istverursacht durch eine akute Typ-I-Überempfindlichkeit gegen häufige Allergene., Allergischkonjunktivitis hat einen langwierigen Verlauf, mit der Schwere der Symptome wachsendund abnehmend während der Allergiesaison. Dies ist ein weiterer Weg, um zu unterscheidenallergische Konjunktivitis von anderen Formen, da Rezidive innerhalb kurzer Zeit bei bakterieller oder viraler Konjunktivitis unwahrscheinlich sind. Symptome includetitchy augen, wässrig oder stringy entladung, chemose, augenlid ödem, rhinitis, andan „allergische shiner.“Chemose (Schwellung der Bindehaut) kann seinbemerkt und kann dazu führen, dass die Hornhaut so aussieht, als ob sie in einer Depression sitzt.,Neben saisonaler allergischer Konjunktivitis gibt es frühlingslimbale oderpalpebrale Typen. Bei der frühlingslimbalen Konjunktivitis kommt es zu einer Ansammlung Voneosinophilen entlang des Limbus; Bei der Frühlings-palpebralen Konjunktivitis bilden sich großpapeln unter der Bindehaut des oberen Augenlids.
Präsentation der viralen Konjunktivitis
Virale Konjunktivitis ist häufiger bei älteren Kindern und Erwachsenen als itis bei Kindern im Vorschulalter. Virale Konjunktivitis ist hoch ansteckend und istcharakterisiert durch wässrigen Ausfluss. Die Menge der vaskulären Injektion kannvariabel sein., Virale Konjunktivitis wird normalerweise durch Adenovirus verursacht, kann aber auch seinverursacht durch andere Viren wie Herpes-simplex-Virus (HSV).
HSV kann eine der problematischsten Ursachen für Konjunktivitis sein. Diesvirus kann zu Herpeskeratitis und möglicherweise Sehverlust führen.Kortikosteroide, die manchmal als Palliativversorgung bei viraler Konjunktivitis durch andere Viren verwendet werden, sind bei Konjunktivitis kontraindiziertverursacht durch HSV. Die Krankheit ist fast immer einseitig und monokular. Patienten mit herpetischer Konjunktivitis können über starke Schmerzen klagen., Die Augenlider können auch beteiligt sein-sie können rot, ödematös sein und mehrere Vesikel aufweisen.Der Hornhautreflex bei einem Patienten mit herpetischer Konjunktivitis ist unregelmäßig,nicht scharf und knackig. Bei genauer Untersuchung können Dendriten oder kleine Trübungen beobachtet werden. Herpetische Konjunktivitis sollte im Differential sein, wennein Patient reagiert nicht auf eine Antibiotikatherapie. Patienten mit Konjunktivitistendachte, durch HSV verursacht zu werden, sollte immer an einen Augenarzt überwiesen werden.,
Akute hämorrhagische Konjunktivitis (AHC) wird am häufigsten durch Apicornavirus verursacht, in der Regel Coxsackie A24 oder Enterovirus 70. Die Darstellung der AHCis oft dramatisch. Das Auge wird akut schmerzhaft und möglicherweise photophob, noch bevor Blutungen zu sehen sind. Die subkonjunktivalen Blutungen, diecharakterisieren diese Krankheit als Petechien, die dann verschmelzen und die gesamte Subkonjunktiva einbeziehen können. Während AHC hoch ansteckend ist, ist es selbstlimitierend und seine Komplikationen sind selten.,
Präsentation der bakteriellen Konjunktivitis
Akute bakterielle Konjunktivitis wird am häufigsten bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern im Vorschulalter beobachtet. Jedes 8-Kind hat jedes Jahr eine Anepisode, und es gibt 5 Millionen Fälle in den Vereinigten Staatenjahr für Jahr. Bakterielle Konjunktivitis ist eine selbstlimitierende Krankheit, typischlebt 7 bis 10 Tage ohne antibiotische Behandlung.1-3 Beispielsweise hatten in einer Studie 83% der Kinder, bei denen eine bakterielle Konjunktivitis diagnostiziert wurde, die mit einem Fahrzeugauswaschungstropfen behandelt wurde, der keine aktiven Medikamente enthielt, klinische cuesat 7 Tage.,1 Virale Konjunktivitis dauert in der Regel länger als Bakteriellkonjunktivitis. Wenn sich die Konjunktivitis nach 3 bis 4 Tagen nicht mit Antibiotika auflöst, sollte der Arzt vermuten, dass die Infektion viral ist.
Bakterielle Konjunktivitis ist durch mukopurulenten Ausfluss mit Gerinnung der Augenlider gekennzeichnet. Häufige klinische Befunde bei akuter Bakteriellerkonjunktivitis sind Brennen und Stechen. Während bakterielle Konjunktivitis kannin nur einem Auge vorhanden sein, ist es normalerweise in beiden Augen vorhanden oder breitet sich aufdas kontralaterale Auge aus. Akute bakterielle Konjunktivitis kann mit Otitis media assoziiert sein., Wenn ein Patient sowohl Konjunktivitis als auch Mittelohrentzündung hat, sind systemische Antibiotika indiziert.Genau wie Viralkonjunktivitis ist bakterielle Konjunktivitis hoch ansteckend.
Unterscheidung von bakterieller von viraler Konjunktivitis
Bakterielle Konjunktivitis kann von viraler Konjunktivitis unterschieden werdenbasierend auf Entladung(mukopurulent vs. wässrig), Alter des betroffenen Kindes (Vorschulalter vs. schulpflichtige Kinder) und ob die Infektion istbilateral oder einseitig (Tabelle 1).

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Okuläre Erreger bei bakterieller Konjunktivitis
Studien haben gezeigt, dass pädiatrische akute Konjunktivitis am häufigsten Durchbakterien verursacht wird. Viren und Allergien sind die zweit-und dritthäufigste Ursache(Abbildung 1).6,7 Je jünger der Patient, desto höherdie Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Ätiologie der Konjunktivitis.

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Eine Vielzahl von Studien wurde durchgeführt, um die Organismen zu bestimmenverantwortlich für Konjunktivitis., In einer Studie an 95 Patienten mit Akutekonjunktivitis und 91 Kontrollkindern ähnlichen Alters wurden Proben des Deckels und der Bindehaut für Kultur erhalten, und Bindehautschaben wurden mit Giemsa-und Gram-Flecken befleckt. Bakterielle Infektionen wurden in 80% der Patienten identifiziertpatienten, Virusinfektionen wurden in 13% und Allergien in 2% identifiziert. Nocause konnte bei 5% der Patienten bestimmt werden. Von den Patienten mit Bakteriellerkonjunktivitis entfielen 58,1% aller Bakterienkulturen auf Haemophilus influenzae. Streptococcus pneumoniae war der zweithäufigstepathogen, der 27 ausmacht.,1% der Bakterienkulturen. Moraxellacatarrhalis wurde bei 8,1% der Patienten aus Kulturen isoliert. Staphylokokkenauf 4,1% der Kulturen und Arten entfielen Staphylococcusepidermis (2,7%) und andere Koagulase-negative Staphylokokken (1,4%).Staphylokokken, Corynebakterien und alpha-hämolytische Streptokokken waren diepredominante Organismen, die aus den Deckeln von Kontrollpersonen gewonnen wurden.,6
In einer prospektiven Studie in einer 2007 veröffentlichten Kinderkrankenhausnotfallabteilung wurden Bindehautabstriche für die Bakterienkultur von 111 Patienten im Alter von 1 Monat bis 18 Jahren (Durchschnittsalter, 33 Monate) erhalten, die mit roten oder rosa Augen und/oder der Diagnose einer Bindehautentzündung konfrontiert waren.Bakterienkulturen waren bei 78,4% der getesteten Patienten positiv. Nichttypische Influenzae machten 82% der positiven Kulturen aus, S pneumoniaefür 16% und Staphylococcus aureus für 2%.,7 Die Abnahme des Anteils der für S Pneumoniae positiven Isolate im Vergleich zu der 1993 veröffentlichten Studie kann auf Pneumokokken-Konjugat-Impfungen zurückzuführen sein.
Eine prospektive Beobachtungsstudien Kohortenstudie an einer städtischen pädiatrischen emergencydepartment wurde veröffentlicht im Jahr 2010. Bindehautabstriche wurden von Kindern genommenalter von 6 Monaten bis 17 Jahren, die mit Bindehauterythem, Augenkrankheit oder beidem auftraten. Das Durchschnittsalter Betrug 3 Jahre., Die Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn sie in der Vergangenheit ein Augentrauma hatten, einer Nox-Chemikalie ausgesetzt waren, Kontaktlinsen trugen oder in den letzten 5 Tagen Antibiotika verwendet hatten.Bakterienkulturen wurden von 64,7% der 368 Patienten, die an der Studie teilnahmen, isoliert. H Influenzae entfielen 67,6% der positiven Kulturen, Spneumoniae 19,7% und S aureus 8,0% (Abbildung 2).8

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Diese Studie untersuchte auch, wie festgestellt werden konnte, Dasskonjunktivitis ist wahrscheinlich nicht von bakterieller Ätiologie., Sie ermittelten 4faktoren, die wahrscheinlich mit Kulturen assoziiert waren, die negativ Fürbakterien waren:

• > 6 Jahre alt
• Präsentation von April bis November
• Wässriger oder kein Ausfluss
• Kein geklebtes Auge am Morgen

In dieser Studie hatten 92,2% der Patienten mit all diesen Faktoren eine Kultur, die negativ für Bakterien war, und 76,4% der Patienten mit 3 faktoren hatten negative Folgen. Diese Daten können einen Arzt bei der Entscheidung, ob oder wie apatient in einigen Fällen zu behandeln helfen.,
Während die Daten in diesen 3 Studien konsistent und überzeugend sind, müssen Ärzte auch daran denken, dass atypische Ausbrüche von Bakteriellenkonjunktivitis auftreten können. Zwei bemerkenswerte Ausbrüche von bakterieller Konjunktivitiswurden durch einen atypischen Stamm von S Pneumoniae verursacht.
Der Ausbruch am Dartmouth College in New Hampshire im Jahr 2002 ist especiallysignificant, weil Ausbrüche von Bindehautentzündung in college-Alter Studenten areusually viral in ätiologie. Februar 197 Studentenwurde mit Konjunktivitis diagnostiziert., Eine virale Ursache wurde zunächst vermutet, aberkonjunktivale Tupfer von 12 Studenten wuchsen S Pneumoniae. Aufgrund der hohen Anzahl von Fällen und der ungewöhnlichen bakteriellen Ätiologie bei Studenten im College-Alter wurde eine Untersuchung eingeleitet. Die Proben wurden an das Artmouth-Hitchcock Medical Center for Culture and Identification geschickt. Subkulturen mutmaßlicher S Pneumoniae-Isolate wurden dann zur weiteren Analyse an die CDC geschickt.9
Ergebnisse der Untersuchung zeigten, dass zwischen Januar 1, 2002 und April 12, 2002, 698 der 5,060 Studenten eingeschrieben an Dartmouth Collegewurde mit Konjunktivitis diagnostiziert., Während ähnlicher Zeiträume in den Jahren 2000 und 2001 wurde bei nur 66 bzw. 92 Studenten Konjunktivitis diagnostiziert.Während des Ausbruchs 2002 erlitten 34 Schüler wiederholte Infektionen, wie definiertdurch Besuche desselben Schülers im Gesundheitszentrum für Konjunktivitis im Abstand von mehr als 14 Tagen. Die Angriffsquote unter den 3.82-Studenten und 1.378-Doktoranden betrug 18.7% bzw. Von den positiven Kulturen nahmen 43,3% nichtverkapselte Pneumokokken zu.,9dieser Ausbruch veranschaulicht, dass bakterielle Konjunktivitis bei jungen Erwachsenen auftreten kannund Konjunktivitis sollte nicht als auf Adenovirus in dieser Altersgruppe zurückzuführen angesehen werden.
Nontypeable Pneumokokken verursachten auch einen Ausbruch der bakteriellen Konjunktivitis in Westbrook, Maine später im Jahr 2002. September bis Dezember 6 hatten an der index elementary School insgesamt 101 Schüler (von 361) mindestens 1 Folge von Konjunktivitis. Elf von 20 getesteten Studenten (55%) hatten eine kulturell bestätigte Pneumokokken-Konjunktivitis., Darüber hinaus berichteten Schulkinder und Kinderbetreuungspersonal in der Gemeinde von zusätzlichen 4% der Schüler, die den Kindergarten bis zur 12.Klasse an 4 Schulen besuchten, und 9% der Schüler, die 3 Gemeinschaftskinderbetreuungszentren besuchten, die während dieses Zeitraums Konjunktivitis hatten.
Unter den 53 Schülern mit Konjunktivitis an anderen Schulen hatten 10 (19%) ein Familienmitglied an der Index School und sieben (29%) von 24 kranken Betreuern ein Geschwister an der Index School. Von 15 konjunktivalen Spezimen, die von Schülern anderer Schulen gesammelt wurden, wuchsen 5 (33%) S Pneumoniae., Das Gesundheitsministerium rät: „Gesundheitsdienstleister und Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens sollten wissen, dass nichttypische S-Pneumonien bei Kindern im schulpflichtigen Alter und Studenten zu Konjunktivitisausbrüchen führen können; Ausbrüche sollten den staatlichen Gesundheitsbehörden und dem CDC gemeldet werden.“10
Antibiotikaresistenz und bakterielle Konjunktivitis
In einer retrospektiven Querschnittsstudie wurden die mikrobiologischen Aufzeichnungen aller Patienten (Erwachsene und Kinder) mit bakterieller Konjunktivitis, die vom 1.Januar 1994 bis 31., Damit ein Auge in die Studie einbezogen wurde,müssen Bindehautabstriche zu einer positiven Kultur geführt haben. In den vergangenen zehn Jahren wurden in Südflorida am häufigsten S aureus (37,6%) aus den 2.408 aufeinanderfolgenden Labors isoliert. Kinder < Im Alter von 7 Jahren hatten am häufigsten gramnegative Infektionen, am häufigsten H influenzae,aber S aureus war das zweithäufigste Isolat bei Kindern unter 6 Jahren. Von den S aureus-Isolaten waren 19,1% resistent Gegenethicillin. Die Inzidenz von Methicillin-resistenten SARS (MRSA)nahm im Laufe des Jahrzehnts zu., Es gab auch 2-fache und 3-fache Erhöhungen inresistenz von grampositiven Organismen gegenüber Erythromycin und Ciprofloxacin.11
Auch nosokomiale und in der Gemeinschaft erworbene MRSA-Infektionen wurden bei Kindern gemeldet. Viele neugeborene Intensivstationen (NICUs) nehmen weeklypharyngeal Tupfer von jedem Neugeborenen auf MRSA Kolonisation zu testen. Neugeborene, die mit MRSA besiedelt sind, können keine Anzeichen einer Infektion zeigen, aber MRSA-Infektionen inneonates sind möglich. In einem Bericht wurde ein 7 Tage alter Neugeborener an das Theophthalmologieteam mit einer 1-tägigen Vorgeschichte einer eitrigen Konjunktivitis im rechten Auge überwiesen., Der Bindehautabstrich, der genommen wurde, bevor irgendwelche Antibiotika grewMRSA verabreicht wurden. Beide Elternteile wurden ebenfalls von MRSA kolonisiert und wahrscheinlich an ihr Kind weitergegeben.12 Darüber hinaus hat Community-acquiredMRSA mindestens 1 Fall von orbitaler Cellulitis bei einem nicht immungeschwächten Kind und mindestens 1 Fall von chronischer dakryozystitissekondarer bis kongenitaler NLD-Obstruktion verursacht.13,14 So können gesunde Säuglinge mit MRSA und pädiatrisch erworbene MRSA auftreten.
H influenzae und S pneumoniae machen immer noch zwischen85% und 98% aller Fälle von bakterieller Konjunktivitis aus.,6-8 nichttypische Pneumonien sind auch die häufigste Ursache für atypische Ausbrüche vonbakterielle Konjunktivitis. Daher sind Fluorchinolone bei der empirischen Behandlung eines Patienten eine vernünftige Wahl. Sie sind die einzige Klasse von Arzneimitteln, die sowohl gegen H-als auch gegen S-Pneumonien wirksam sind und gegen die keines der beiden Organismen eine signifikante Resistenz entwickelt hat.15 Spneumoniae ist im Allgemeinen resistent gegen Gentamicin, Tobramycin, polymyxinB/Trimethoprim und Azithromycin, und H Influenzae hat sich entwickeltresistenz gegen Erythromycin., Die Fluorchinolone sind auch wirksamagainst S aureus, eine weniger häufige, aber immer noch signifikante Ursache für bakterielle Konjunktivitis. Methicillinresistenz in S aureus-Isolaten istein Marker für Multidrug-Resistenz, einschließlich Resistenz gegen Fluorchinolone. Von den von Ocular TRUST getesteten Antibiotika erbrachte nur Trimethoprim eine hohe Wirksamkeit gegen MRSA in vitro; 95% der MRSA-Isolate waren Trimethoprim gegenüber unempfindlich.,15

Die Idee, dass die Behandlung von Infektionen mit den wirksamsten Antibiotikaresistenzen zu Arzneimittelresistenzen führen kann, ist ungenau. Ein starkes, hochwirksames Antibiotikum beseitigt Krankheitserreger schnell, reduziert die Zeitdauer für die Mutierung von Bakterien und entwickelt daher Resistenzen., Vielmehr trägt die Verwendung voninadäquaten Dosen oder Verjüngung von Antibiotika in der Augenheilkunde beidie Entwicklung von Antibiotikaresistenzen. Ein weiterer Faktor in der klinischen Praxieist die unangemessene Verwendung von systemischen Antibiotika durch Ärzte und Nichtärzte von Patienten. Andere Ursachen für die Zunahme der Antibiotikaresistenz Sindstraßenspektrumtherapien, 16 verbreitete Verwendung von Antibiotika in Tierfutter, 17, 18 und die Ausbreitung resistenter Organismen durch erhöhtinternationale Reisen.,19,20
Der US Public Health Service, die CDC und in-hospital antibioticmonitoring Teams verbreiten Richtlinien, um die Ausbreitung von Antibiotikaresistenz zu reduzieren. Sie können jedoch nur den Antibiotikaeinsatz beim Menschen überwachen. Die Verwendung vonAntibiotika in der Landwirtschaft wurde nicht reguliert. Futtertiere erhalten in den Vereinigten Staaten jedes Jahr zwischen40% und 80% der antimikrobiellen Mittel. Viele von Diesenantibiotika sind die gleichen oder ähnlichen Antibiotika, die beim Menschen verwendet werden.Die meisten dieser Antibiotika werden jedoch nicht zur Behandlung von Krankheiten eingesetzt., Healthyanimals erhalten in ihrem Futter über längere Zeiträume niedrige Dosen antimikrobieller Mittel, um das Wachstum zu fördern, die Futtereffizienz zu erhöhen und Krankheiten vorzubeugen. Da Resistenzgene in Umweltreservoirs gezüchtet und übertragen werden, die Bakterien und antibakterielle Mittel in geringerer als bakteriziden Konzentrationen enthalten, ist dieser nichttherapeutische Einsatz von Antibiotika wahrscheinlich für Organismen mit Genen, die Resistenz gegen diese Antibiotika verleihen, zu wählen.,Die Exposition gegenüber niedrigen Dosierungen von Antibiotika über lange Zeiträume schafft einen selektiven Druck für Organismen, zu mutieren, Resistenzgene zu entwickeln und diese Gene horizontal auf andere Organismen zu übertragen.17,18
Während Bakterien Gene für Antibiotikaresistenz gegen andere Bakterien verbreiten, verbreiten Menschen antibiotikaresistente Bakterienstämme international.Globales Reisen erhöht die Artenvielfalt von Organismen., Wenn Bakterien in eine Region eingeführt werden, in der sie zuvor nicht vorhanden waren, führt eine verringerte natürliche Selektion zu einer erhöhten genetischen Drift und erhöht die Anzahl und Vielfalt der Stämme, die sich aus dieser Bakterienart entwickeln. Bestimmte Stämme von MS aureus waren bereits gegen Methicillin resistent, bevor Methicillin jemals als Antibiotikum verwendet wurde. Diese Stämme haben an Anzahl undVielfalt zugenommen. Neue Stämme können zunächst für eine geografische Region einzigartig sein, bis der persönliche Kontakt diese Stämme von Land zu Land und über Ozeane hinweg verbreitet.,19,20
Bakterielle Resistenz gegen Fluorchinolone
Weil Fluorchinolone normalerweise die erste Therapie für bakterielle Konjunktivitis sind, bevor die Ergebnisse von Kulturen erhalten werden (wenn Bindehautabstriche für Kulturen tatsächlich erhalten werden), Verhinderung der Entwicklung Vonfluorchinolonresistenz und Erhöhung der Fluorchinolonaktivität sindwichtige Ziele. Der Wirkungsmechanismus für alle neueren Fluorchinolone ist2-fach: Sie zielen auf DNA-Gyrase und Topoisomerase IV ab. Die Wahrscheinlichkeit, dass Einorganismus 2 gleichzeitig resistente Mutationen entwickelt, ist extremelow.,21 Darüber hinaus können topische Fluorchinolone Bakterienaus dem Auge schnell in der Konzentration und Dosierung ausrotten, in der sie beschrieben werden, was die Möglichkeit von Mutationen zu stark reduziertkur.22 Studien haben gezeigt, dass neuere Fluorchinolone nicht dazu beigetragen haben Resistenz von Isolaten aus der Bindehaut, Nase, Rachen, Orchideen.22.23 Aufgrund der hohen In-vitro-MRSA-Resistenz schlägt die Ocular TRUST-Studie jedoch vor, Alternativen zu Fluorchinolonen in Betracht zu ziehen, wenn MRSA ein wahrscheinlicher Erreger ist (Tabelle 2).,15

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Zusammenfassend kann Konjunktivitis eine bakterielle, virale oder allergische Ätiologie haben. Bakterien sind die häufigste Ursache für Konjunktivitis bei Kindern, aberDie Möglichkeit einer Konjunktivitis bei Jugendlichen und älteren Kindern sollte nicht ausgeschlossen werden. Kliniker sollten auf die wahrscheinliche Quelle Vonkonjunktivitis bei der Entscheidung, wie sie ihre Patienten behandeln sollen.

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