Wann sollte ich den Modifikator 59 verwenden?

Im Paradies eines PT würde der Abrechnungsprozess nicht existieren. Therapeuten würden einfach eine Behandlung anbieten und entsprechend bezahlt, keine Erklärung—oder Kodierung—erforderlich. In der realen Welt sind Ansprüche—und die Codes und Modifikatoren, die Sie mit diesen Ansprüchen einreichen—Ihr Ticket, um bezahlt zu werden. Und in vielen Situationen könnte ein kleiner Modifikator einen großen Einfluss auf Ihr Endergebnis haben. Dies ist bei dem Modifikator 59 der Fall. Sie sind sich der Regeln für die ordnungsgemäße Verwendung dieses viel diskutierten Modifikators nicht sicher?, Du bist nicht allein. Schließlich bietet das CPT-Handbuch nicht die hilfreichste Anleitung. Heute werde ich also das Geheimnis um Modifier 59 lüften—in einfachem Englisch. (Weitere Ratschläge zu aktuellen Modifier 59-bezogenen Ablehnungen finden Sie in dieser FAQS zur Rechnungsstellung.)

Wenn Sie zwei Dienste in Rechnung stellen, die ein NCCI—Bearbeitungspaar (National Correct Coding Initiative) bilden-und diese Dienste separat und unabhängig voneinander bereitgestellt haben.,

Gemäß dem oben zitierten CPT-Dokument wird „Modifikator“ verwendet, um andere Verfahren/Dienste als E/M-Dienste zu identifizieren, die normalerweise nicht zusammen gemeldet werden, aber unter den gegebenen Umständen angemessen sind. Die Dokumentation muss eine andere Sitzung, ein anderes Verfahren oder eine andere Operation, einen anderen Ort oder ein anderes Organsystem, einen separaten Einschnitt/eine separate Exzision, eine separate Läsion oder eine separate Verletzung (oder einen Bereich der Verletzung bei ausgedehnten Verletzungen) unterstützen, die normalerweise nicht am selben Tag von derselben Person angetroffen oder durchgeführt werden.“Heilige Kauderwelsch.,

Ein Teil des Grundes, dass Definition nicht super relatable zu denen in der Therapiewelt ist, dass Modifikator 59 hauptsächlich für chirurgische Eingriffe gilt (daher alle Verweise auf Einschnitte, Exzisionen und Läsionen). Es gibt jedoch Fälle, in denen es angebracht ist, Modifier 59 in Verbindung mit Reha-Therapiediensten zu verwenden. Um diese Instanzen zu erkennen, müssen Sie jedoch NCCI-Bearbeitungspaare erkennen. Um eine lange Geschichte kurz zu machen, sind diese Paare-auch verknüpfte Dienste genannt-eine Reihe von Verfahren, die Therapeuten üblicherweise zusammen durchführen., (Eine vollständige Liste der Bearbeitungspaare sowie Anleitungen, welche Modifikatorpaare geeignet sind, finden Sie in diesem Blogbeitrag.) Wenn Sie einen Anspruch einreichen, der beide Codes in einem Bearbeitungspaar enthält, erhalten Sie nur die Zahlung für eines der Verfahren, da der Zahler davon ausgeht, dass einer der Dienste im Wesentlichen in den anderen „eingebaut“ wurde.

Aber was ist, wenn Sie—aus welchem Grund auch immer—diese Dienste nicht zusammen durchgeführt haben? Hier kommt der Modifikator 59 ins Bild., Wenn Sie den Modifikator 59 an einen der CPT-Codes in einem Bearbeitungspaar anhängen, wird dem Zahler grundsätzlich signalisiert, dass Sie beide Dienste in dem Paar getrennt und unabhängig voneinander bereitgestellt haben—was bedeutet, dass Sie auch für jedes Verfahren eine separate Zahlung erhalten sollten. Hier sind ein paar konkrete Beispiele von Compliance-Experte Tom Ambury von der PT Compliance Group:

1. Therapeuten verwenden häufig Modifikator 59 für Rechnung “ zwei Timed-Code-Verfahren werden sequentiell in der gleichen Begegnung durchgeführt.,“Wenn Sie beispielsweise die CPT—Codes 97140 (manuelle Therapie) und 97530 (therapeutische Aktivitäten) in Rechnung gestellt haben und diese Dienste in getrennten und unterschiedlichen 15-Minuten—Intervallen erbracht haben, ist es, wie Ambury erklärt, „angemessen, den 59-Modifikator zu dem für dieses Servicedatum eingereichten Antrag hinzuzufügen.“

2. Therapeuten können auch den Modifikator 59 verwenden, um anzuzeigen, dass ein diagnostisches Verfahren die Grundlage für die Durchführung eines verknüpften therapeutischen Verfahrens war., Wenn beispielsweise ein aktueller Patient eine neue Diagnose vorlegt—eine, die sich von der Diagnose unterscheidet, für die er oder sie derzeit behandelt wird—, wäre es angebracht, vor Beginn der Behandlung eine Neubewertung für die neue Diagnose durchzuführen. Um zu signalisieren, dass Sie die Neubewertung (97164/97168) vor Beginn der Behandlung abgeschlossen haben-wodurch das Diagnoseverfahren von dem verknüpften therapeutischen Verfahren getrennt wurde—, würden Sie den Modifikator 59 anwenden., Dabei bescheinigen Sie auch, dass die Ergebnisse der Neubewertung zu einer geeigneten therapeutischen Behandlung geführt haben und dass das diagnostische Verfahren nicht Bestandteil des Behandlungsverfahrens war. (Umgekehrt, wenn das diagnostische Verfahren ein inhärenter Teil der Behandlung wäre, würden Sie die beiden Verfahren nicht separat in Rechnung stellen.) Schließlich—und ich kann diesen Punkt nicht genug betonen-sollten Sie den 59-Modifikator nicht routinemäßig in Verbindung mit Neubewertungscodes verwenden, da dies Ihren Zahlern eine rote Fahne geben könnte.,

, Wenn der Schuldner erkennt NCCI-Bearbeitungen.

Apropos Zahler, bedenken Sie, dass Medicare zwar an NCCI-Änderungen festhält, aber nicht alle kommerziellen Versicherungen folgen—zumindest nicht vollständig. Wie hier erläutert, „verwenden private Zahler eine Kombination aus NCCI / CCI-Bearbeitungen und proprietären Bearbeitungen, um „gedeckte Dienstleistungen“ gemäß den Leistungsplänen der Zahler zu bestimmen. Payer Payment Policies beziehen sich häufig auf CPT, NCCI/CCI und Medicare sowie auf die Anwendung zahlerspezifischer proprietärer Änderungen.,“Um Denials bei unsachgemäßer Verwendung des Modifikators zu vermeiden, überprüfen Sie daher unbedingt die Liste der Bearbeitungspaare für jeden einzelnen Träger.

Wenn Ihre Dokumentation die Charakterisierung dieser Dienste als getrennt und eindeutig unterstützt.

Wenn es darum geht, die Geschichten Ihrer Patienten zu erzählen, können Codes und Modifikatoren nur so viel sagen. Es liegt an Ihnen, die Handlungslöcher mit detaillierten, nachvollziehbaren Unterlagen auszufüllen. Schließlich rechtfertigt Ihre Dokumentation Ihre Rechnungsentscheidungen—und wenn Sie jemals mit einem Audit konfrontiert sind, sind Ihre Notizen Ihre Hauptbeweisquelle dafür, dass diese Entscheidungen die richtigen waren., Das heißt, Sie sollten niemals:

• modifier 59 anhängen, nur weil Sie wissen, dass es mehr Zahlung garantiert.
• sparen Sie an Ihrer Dokumentation—oder dokumentieren Sie absichtlich vage oder irreführend.

Wenn kein beschreibender Modifikator verfügbar ist.

Am Anfang dieses Beitrags habe ich das CPT-Handbuch aus Unklarheit unter den Bus geworfen—aber es gibt einen Punkt, an dem es etwas weniger trübe ist: Kliniker, Programmierer und Rechnungssteller sollten den Modifikator 59 nur als letzten Ausweg verwenden (dh wenn es keine bessere Option gibt)., Im CPT-Handbuch heißt es: „… wenn ein anderer bereits etablierter Modifikator geeignet ist, sollte er anstelle des Modifikators 59 verwendet werden. Nur wenn kein beschreibender Modifikator mehr verfügbar ist und die Verwendung des Modifikators 59 die Umstände am besten erklärt, sollte Modifikator 59 verwendet werden.“

Jetzt haben Sie wahrscheinlich von dem neuen Satz von Modifikatoren gehört, den CMS für Anbieter erstellt hat, um sie gegebenenfalls anstelle des Modifikators 59 zu verwenden., Wie dieser PT in Motion-Artikel erklärt, “ sollen die neuen Modifikatoren—XE, XP, XS und XU—eine CCI-Bearbeitung umgehen, indem sie eine bestimmte Begegnung, anatomische Struktur, einen Praktiker oder einen ungewöhnlichen Dienst bezeichnen.“Obwohl diese Modifikatoren am 1. Januar 2015 in Kraft getreten sind,hat die APTA erklärt, dass Therapeuten sie nicht anstelle des Modifikators 59 verwenden müssen-zumindest noch nicht., „Wir erhalten Fragen von Mitgliedern, ob sie einige neue Modifikatoren von CMS verwenden müssen, und die Antwort lautet derzeit nein“, wird Gayle Lee, JD, APTA Senior Director of Health Finance and Quality, in dem Artikel zitiert. „Ab Februar 2015 werden PTs angewiesen, dass diese neuen Modifikatoren nicht für physiotherapeutische Dienste erforderlich sind.“Lee fuhr fort zu sagen, dass Therapeuten in Zukunft möglicherweise die neuen Modifikatoren verwenden müssen, also sollten sie ein Auge—oder ein Ohr—für weitere Anweisungen in Bezug auf die Verwendung des Modifikators 59 behalten.,

Während PTs wahrscheinlich nie in der abrechnungsfreien Utopie leben werden, von der sie immer geträumt haben, können sie sicherstellen, dass die von ihnen verwendeten CPT—Codes und Modifikatoren diejenigen sind, die die Behandlungen am genauesten darstellen Sie haben zur Verfügung gestellt-so stellen sie sicher, dass sie jeden Cent der Zahlung erhalten, die sie verdienen.