Sobald Sie als seltene Form von Stressfrakturen angesehen wurden, werden bei einer zunehmenden Anzahl von Patienten navikuläre Stressfrakturen diagnostiziert. Dementsprechend bieten diese Autoren diagnostische Einblicke, eine relevante Fallstudie und eine gründliche Überprüfung der Literatur.
Towne und Kollegen erstmals beschrieben, der stress-Bruch der Fußwurzel Kahnbein in der Menschen in einer 1970 Fallstudie.1 Frühe Studien zeigten, dass eine tarsale navikuläre Stressfraktur eine seltene Verletzung war, die nur 0,7 bis 2,4 Prozent aller Stressfrakturen ausmachte.,2 Mit zunehmendem Bewusstsein für die Verletzung ist jedoch die gemeldete Anzahl von Fällen mit tarsalen navikulären Stressfrakturen, die derzeit in einigen Serien bis zu 25 Prozent der Stressfrakturen ausmachen, gestiegen.3-7
Die Diagnose von Navicular Stress Frakturen ist eine Herausforderung, da routinemäßige Röntgenaufnahmen die Fraktur oft nicht nachweisen können. Angesichts der vagen Beschwerden und des Potenzials für erhebliche Verzögerungen bei der Diagnose muss ein hoher Verdachtsindex für diese Verletzung aufrechterhalten werden, insbesondere bei Sportlern mit Fußschmerzen.,8
Das“ bootförmige “ Navicular stellt die Basis der medialen Fußsäule dar, die sich mit dem Talus proximal und mit dem Quader und allen drei Keilformen distal artikuliert.8,9 Das Navicular hat mehrere wichtige Bandansätze, einschließlich der hinteren Tibiasehne an der medialen Tuberositas und des Federbandes an der Plantaroberfläche.8,9
Das Navicular leitet seine dorsale Blutversorgung von einem Zweig der Arteria dorsalis pedis ab, während die Plantaroberfläche ihre Versorgung von den Ästen der Arteria medialis plantar erhält.,9 Diese Äste bilden eine reiche Anastomose, lassen aber das zentrale Drittel der navikulären relativ avaskulär.8,9 Das Navicular unterliegt während der Fußschlagphase des Ganges intensiven Druckkräften über sein mittleres Drittel, wenn es zwischen dem Talus und den Keilformen komprimiert wird.10 Torg schlug vor, dass eine sich wiederholende zyklische Belastung des Navicular zu einem Spannungsbruch über dem zentralen Drittel des Navicular führen könnte.,11
Was Sie über die Klinische Präsentation und Körperliche Untersuchung wissen sollten
Patienten, die am häufigsten mit Rückenfußschmerzen von heimtückischem Beginn konfrontiert sind. Patienten können den Schmerz zunächst als Schmerzen oder Krämpfe entlang der dorsomedialen Grenze des Fußes beschreiben, die durch Aktivität verschlimmert werden.8,10 Da viele Patienten, die navikuläre Stressfrakturen erleiden, Sportler sind, können sie zunächst nur während des Sports und nicht bei anderen Aktivitäten des täglichen Lebens über Schmerzen klagen.,8,10 Insbesondere explosive Aktivitäten wie Springen, Sprinten und schnell wechselnde Richtung können die Symptome verschlimmern.8,10
Die körperliche Untersuchung ist oft unauffällig. Patienten können eine Empfindlichkeit gegenüber Palpation über dem Navicular haben. Provokative Tests beinhalten, dass der Patient auf den betroffenen Fuß hüpft, um festzustellen, ob er die Symptome reproduziert, die während des sportlichen Spiels auftreten.8,10
Wichtige diagnostische Erkenntnisse
Die diagnostische Aufarbeitung sollte mit einfachen Röntgenaufnahmen des stehenden Fußes und Knöchels beginnen. Die Röntgenaufnahmen können eine sichtbare Bruchlinie zeigen., Mehrere Autoren haben jedoch eine hohe Rate falsch negativer Röntgenaufnahmen festgestellt.3,11,12 Bleibt nach negativen einfachen Röntgenaufnahmen ein hoher Verdachtsindex bestehen, ist eine weitere Aufarbeitung mit Knochenscan, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) indiziert.
Obwohl der Knochenscan eine hohe Empfindlichkeit aufweist, ist er auch unspezifisch und erfordert im Falle eines positiven Tests zusätzliche diagnostische Tests, wodurch die endgültige Diagnose weiter verzögert wird.,11 Knochen-scans sind nicht in der Lage zu unterscheiden, Kahnbein Pathologie von anderen möglichen Ursachen, einschließlich einer schmerzhaften Zubehör Kahnbein, posterior tibial tendonitis, Fußwurzel-Koalition, anterior tibial tendonitis und osteochondralen Defekten des talus.8
Forscher haben herausgefunden, dass ein CT-Scan der empfindlichste und spezifischste Test für die Diagnose von Navicular Frakturen ist, obwohl die MRT besser für navicular Stress Frakturen geeignet ist.8,11
Was die Studien über die Cast-Immobilisierung zeigen
Die richtige Behandlung von navikulären Stressfrakturen war kürzlich ein Diskussionsthema., Historisch gesehen, konservative Behandlung in einem nicht-gewichthebenden Cast war die Behandlung der Wahl.1,3,8,11 In jüngerer Zeit haben Autoren offene Reduktion und interne Fixierung (ORIF) für Navicular Stress Frakturen beschrieben.7,8,12-14
Torg und Kollegen überprüften retrospektiv 21 Fälle von navicular Stress Fraktur und zeigten, dass diese Stressfrakturen gut mit konservativer Behandlung heilen.11 Da routinemäßige Röntgenaufnahmen die Fraktur nicht zeigten, lag der Abstand zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose zwischen weniger als einem Monat und 38 Monaten (durchschnittlich sieben Monate).,Die konservative Behandlung in dieser Serie bestand aus einer Nicht-Weightbearing-Cast-Immobilisierung für sechs bis acht Wochen, gefolgt von einem allmählichen Weightbearing in einem Boot für zwei bis sechs Wochen, bis die Patienten schmerzfrei waren.
Mehrere Autoren haben die Wirksamkeit dieses Behandlungsprotokolls bestätigt.5,12,15 Selbst bei Patienten, bei denen die Behandlung in einem schwergewichtigen Guss fehlgeschlagen ist, ist die Verwendung einer nicht-schwergewichtigen Guss-Behandlung im Vergleich zu einer chirurgischen Behandlung günstig.,12
Khan und Kollegen untersuchten 86 Patienten mit navikulären Stressfrakturen und stellten fest, dass die anfängliche nicht-gewichtsträchtige Cast-Immobilisierung für mindestens sechs Wochen bei 19 von 22 Patienten (86 Prozent) die Rückkehr zum Sport erleichterte.12 Im Gegensatz dazu kehrten von denen, die anfänglich mit begrenzter Aktivität weitergingen, nur 9 von 34 Patienten (26 Prozent) zum Sport zurück., Bei Patienten, bei denen die Erstbehandlung fehlgeschlagen war, erzielten sechs von 7 Patienten (86 Prozent), die mit anschließender Immobilisierung ohne Gewicht und Gewicht behandelt wurden, ein erfolgreiches Ergebnis im Vergleich zu 11 von 15 Patienten (73 Prozent), die sich einer chirurgischen Behandlung unterzogen.
Es gibt starke Beweise, die die Wirksamkeit eines korrekten konservativen Managements sowohl für partielle als auch für nicht verdrängte vollständige Spannungsfrakturen des tarsalen Navicular belegen.,
Fallserien oder Berichte von Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller und Ting berichteten alle über eine 100-prozentige Erfolgsquote, wenn sie mindestens sechs Wochen lang kein gewichthebendes Management verwendeten.1,16-22 Die Daten bekräftigen auch nachdrücklich, dass eine schwerelose Ruhe oder eingeschränkte Aktivität als konservative Behandlung häufig zu einem erfolglosen Ergebnis führt, einschließlich: verzögerter Vereinigung oder Nichtunion, erneuter Fraktur, Frakturprogression oder Wiederauftreten von Symptomen.,1,5,11,12,15,23,24
hirurgisches versus konservatives Management
Es scheint jedoch, dass das derzeitige Management dieser Verletzung häufiger chirurgische Eingriffe sowohl als Erstbehandlung als auch nach einer fehlgeschlagenen Behandlung mit konservativem Gewichtsmanagement verwendet, da sowohl der Athlet als auch der Arzt unter Druck stehen, den Athleten schneller zum Wettkampf zurückkehren zu lassen.5,15
In einer retrospektiven Überprüfung im Jahr 2000 untersuchten Saxena und Kollegen 22 Patienten, die während sportlicher Aktivität navikuläre Stressfrakturen erlitten.,26 Bei den neun Patienten, die sich einer ORF unterzogen, betrug die durchschnittliche Rückkehr zur Aktivität 3, 1 Monate. Bei den 13 konservativ behandelten Patienten betrug die durchschnittliche Rückkehr zur Aktivität 4, 3 Monate. Die Autoren schlugen vor, dass ein chirurgischer Eingriff die Zeit verringert, in der ein Athlet vor der Verletzung zu seinem Aktivitätsniveau zurückkehren kann.
Die zuletzt von Saxena und Kollegen im Jahr 2006 gemeldeten Daten zeigten jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen chirurgischem und konservativem Management bei navikulären Stressfrakturen, wenn es um die Rückkehr zur Aktivität ging.,27 Der prospektiven Studie zufolge erhielten Patienten mit Typ-1-navikulären Stressfrakturen eine nichtoperative Behandlung, während Patienten mit Typ-2-und Typ-3-Verletzungen ORIF erhielten. Die Rückkehr zur Aktivität bei Patienten mit Typ-1-Verletzungen betrug 3,8 Monate, während die Rückkehr zur Aktivität bei Patienten mit Typ-2-Frakturen und Typ-3-Frakturen 3,7 Monate bzw.
Zur Unterstützung dieser Ansicht fanden Burne und Kollegen das klinische Ergebnis alternativer Therapien schlechter als das, was für die Cast-Immobilisierung berichtet wird.,5 Diese Autoren gefunden, die „begrenzte Beweise zur Unterstützung der chirurgischen intervention als first-line management“ und schlug vor, dass die große Varianz in den verschiedenen chirurgischen Ansätze, die „Ausdruck einer fehlenden durchweg zufriedenstellende Ergebnisse.“
Überprüfung der Ergebnisse einer aktuellen Meta-Analyse
Eine aktuelle Meta-Analyse von Torg identifiziert 313 tarsal navicular Stress Frakturen in 23 Berichten in der Peer-Review-Literatur.,7 Siebzig der 73 Frakturpatienten (96 Prozent), die anfänglich sechs Wochen lang mit einer Ruhigstellung ohne Gewicht behandelt wurden, hatten ein erfolgreiches Ergebnis mit einer Rückkehr zur Aktivität in durchschnittlich 4, 9 Monaten. Siebzehn der 22 Patienten (77 Prozent), die weniger als sechs Wochen lang mit einer Ruhigstellung ohne Gewicht behandelt wurden, hatten ein erfolgreiches Ergebnis mit Rückkehr zur Aktivität in durchschnittlich 3,7 Monaten. Nur 41 der 92 (44, 5 Prozent) Patienten, die anfänglich mit Schwerelosigkeit und/oder körperlicher Ruhigstellung behandelt wurden, erzielten in durchschnittlich 5, 7 Monaten ein erfolgreiches Ergebnis mit Rückkehr zur Aktivität., Vierundfünfzig von 66 Patienten (82 Prozent) mit anfänglicher chirurgischer Behandlung hatten ein erfolgreiches Ergebnis mit Rückkehr zur Aktivität in durchschnittlich 5, 2 Monaten.
Beim Vergleich der Behandlungsmethoden fanden die Autoren keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen einer nicht schwerelosen konservativen Behandlung und einem chirurgischen Eingriff.7 Patienten, die mit einer konservativen Therapie ohne Gewicht behandelt wurden, verzeichneten erfolgreichere Ergebnisse (96 Prozent gegenüber 44 Prozent) als Patienten, die mit einer konservativen Therapie ohne Gewicht behandelt wurden., Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen dem nicht-gewichthebenden konservativen Management und der chirurgischen Fixierung hinsichtlich des erfolgreichen Ergebnisses oder der Zeit, um zur Aktivität zurückzukehren.
Torg und Kollegen analysierten und verglichen weiter die Wirksamkeit der nicht-gewichtsträchtigen Behandlung mit chirurgischen Eingriffen als sekundäre Behandlungsmodalitäten nach fehlgeschlagenem gewichtsträchtigem Management.7 Obwohl diese spezielle Analyse aufgrund der geringen Anzahl einen begrenzten Wert aufwies, gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsmethoden.,
Fallstudie: Behandlung von Einem Football-Spieler, Die verstärkt Fuß Schmerzen, Wenn Sie Schnitte
Ein 16-Jahr-alten high-Fußball-Spieler erhalten eine überweisung an unser Amt von seinem athletischen trainer. Der Patient hatte Schmerzen im linken Fuß, die seit drei Wochen vorhanden waren, bestritt jedoch jedes Trauma am Fuß. Der Wide Receiver sagte, dass sein Schmerz verschlimmert wurde, wenn er Schnitte machte oder aus seiner Route kam.
Bei der körperlichen Untersuchung stellten wir keine Schwellung oder Erythem über dem Fußrücken fest. Er hatte jedoch Punkt Zärtlichkeit über den zentralen Aspekt der navicular., Das Hüpfen auf dem betroffenen Fuß reproduzierte seinen Schmerz.
Einfache Röntgenaufnahmen waren unauffällig. Anschließend erhielten wir einen Technetium-markierten Knochenscan, der eine erhöhte Aufnahme im linken Mittelfuß zeigte. Eine MRT zeigte eine Stressreaktion im zentralen Drittel des linken Navikulars.
Der Patient trug einen kurzen Beinabdruck und war sechs Wochen lang nicht schwerelos. Nach der Entfernung trug der Patient weitere zwei Wochen lang einen Wanderstiefel., Er nahm acht Wochen nach Beginn seiner Behandlung das Joggen wieder auf und konnte später in derselben Saison mit vollständiger Auflösung seiner Symptome zum Fußball zurückkehren. Der Patient blieb beim jüngsten Nachbeobachtungsbesuch schmerzfrei.
Fazit
Die jüngste Literatur legt nahe, dass Patienten mit Kahnbein stress-Frakturen sind nach der Operation oder die Sie empfangen konservative weightbearing management als first-line-Behandlung option, mit der Erwartung, dass Sie zurückkehren werden, um Ihre Aktivität mehr schnell.,5,26,27 Obwohl chirurgische Behandlung scheint immer häufiger, es bleibt weitgehend unterreportiert in der Literatur.
Patienten, die sechs Wochen lang mit einer Ruhigstellung ohne Gewicht behandelt wurden, sollten in über 90 Prozent der Fälle mit einem erfolgreichen Ergebnis und in etwa fünf Monaten mit einer Rückkehr zur Aktivität rechnen.7 Die chirurgische Erstbehandlung führte in nur 82 Prozent der Fälle zu erfolgreichen Ergebnissen. Konservatives nicht-gewichthebendes Management ist der Standard der Pflege für die Erstbehandlung von partiellen und vollständigen Stressfrakturen des tarsalen Navicular.,7 Eine konservative gewichtsträchtige Behandlung wird bei navikulären Frakturen niemals empfohlen, und ein chirurgischer Eingriff ist einer fehlgeschlagenen konservativen Behandlung vorbehalten.
Dr. Fowler ist im vierten Jahr Wohnsitz in der Abteilung für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin an der Temple University School of Medicine in Philadelphia.
Dr. Gaughan ist außerordentlicher Professor für Physiologie und Direktor des Biostatistik-und Beratungszentrums an der Temple University School of Medicine in Philadelphia.
Dr., Boden ist vom American Board of Orthopedic Surgery für Sportmedizin und orthopädische Chirurgie zertifiziert. Er ist in privater Praxis in Rockville, Md.
Dr. Torg ist ein Außerordentlicher Klinischer Professor in der Abteilung für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin an der Temple University School of Medicine in Philadelphia. Er ist in einer privaten Praxis am Orthopädischen Zentrum in Rockville, Md.
Weitere Informationen finden Sie unter “ Key Insights For Treating Navicular Stress Fractures „in der Oktober 2008 Ausgabe von Podiatry Today oder“ How To Detect And Treat Running Injuries “ in der Mai 2005 Ausgabe.,