Abstract
Die Lauge-Hansen (LH) – Klassifikation versucht, Muster von Knöchelverletzungen basierend auf dem vorhergehenden Verletzungsmechanismus vorherzusagen. Obwohl es in der klinischen Praxis weit verbreitet ist, wurde es hauptsächlich aufgrund zahlreicher Berichte über Fälle kritisiert, die dem Vorhersagesystem widersprechen., Hier berichten wir über einen Fall eines 32-jährigen Mannes, der nach einer Supinations-Knöchelverletzung eine Weber B-Fraktur des lateralen Malleolus erlitt, die konservativ behandelt wurde, woraufhin der Patient eine Knöchelinstabilität zeigte und gleichzeitig einen vorderen talofibulären Bandriss hatte. Kritische überprüfung des LH-Klassifikation zusammen mit seiner Schwächen diskutiert.
1. Einleitung
Die lateralen Bänder des Knöchels umfassen das vordere Talofibularband (ATFL), das Kalkaneofibularband (CFL) und das hintere Talofibularband (PTFL)., Die ATFL haftet am distalen Ende der Fibula und an der lateralen Oberfläche des Talusknochens und hat ihr Zentrum etwa 10 mm über der Spitze des lateralen Malleolus. Es ist das am häufigsten verletzte Band im Knöchel. ATFL-Verletzungen können als isolierter Riss oder begleitet von Krämpfen des lateralen Malleolus auftreten.,
In einer Reihe von Kadaverstudien in den 1950er Jahren replizierte Lauge-Hansen verschiedene Muster von Verletzungsmechanismen, indem er amputierte Proben der unteren Extremitäten fraktionierte, durch die er ein Klassifizierungssystem beschrieb, das versucht, Muster von Knöchelbrüchen und damit verbundenen Bandverletzungen basierend auf dem Verletzungsmechanismus vorherzusagen .
Nach der Lauge-Hansen (LH)-Klassifikation kann eine Supination-Adduktions-Verletzung vom Typ 1 entweder zu einer lateralen Bandverletzung (am häufigsten die ATFL) oder zu einer lateralen Malleolus transversalen Avulsionsfraktur führen., Typ 2 Supination – Außenrotation (SER) Verletzung führt zu einer Verletzung des vorderen unteren talofibulären Ligaments (AITFL), gefolgt von einer kurzen schrägen lateralen Malleolusfraktur.
In diesem Fallbericht stellen wir einen Patienten mit einer abgetrennten ATFL (Midsubstance Tear) und einer nicht platzierten schrägen Fraktur des lateralen Malleolus links von der Syndesmose vor. Die AITFL war intakt. Dieses Bruchmuster wird in keine Klasse des LH-Klassifikationssystems übersetzt., Nach bestem Wissen gibt es in der Literatur keine gemeldeten Fälle einer lateralen Knöchelinstabilität nach Entfernung des Gießwurfs in einer geschlossenen transsyndesmotischen lateralen Malleolusfraktur, wobei ein gleichzeitiger vollständiger lateraler Bandriss eingreifen muss.
2. Fallbericht
Ein 32-jähriger Mann erlitt bei dem Unfall und der Notaufnahme eine Wirbelsäulenverletzung am linken Knöchel. Seine Hauptbeschwerden waren diffuse Schmerzen im linken Knöchel und die Unfähigkeit, Gewicht zu tragen. Eine weitere Geschichte ergab, dass eine Supination Knöchelverletzung während des Fußballtrainings erlitten wurde., Bei der Untersuchung war sein linker Knöchel mit maximaler Zärtlichkeit über dem lateralen Malleolus deutlich geschwollen. Er hatte keine Zärtlichkeit am medialen Malleolus und keine Wunden. Posteriore Tibial-und Dorsalis-Pedisimpulse wurden gefühlt und eine neurologische Untersuchung war normal.
Einfache anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen des linken Knöchels zeigten eine nicht platzierte, kurze, schräge Fraktur des lateralen Malleolus, Danis-Weber B. Es wurden keine Talarneigung, syndesmotische Verletzung oder andere Frakturen festgestellt (Abbildung 1)., Der Patient wurde konservativ mit einem unter dem Knie liegenden Vollguss behandelt und blieb ungewiss. Wiederholte einfache Röntgenaufnahmen während einer Nachuntersuchung 2 Wochen später zeigten keine Verschiebung. Der Patient wurde mit der gleichen Behandlung fortgesetzt.
Zwei Wochen später zeigten einfache Röntgenaufnahmen (AP und lateral) des linken Knöchels eine gute Ausrichtung auf die Kallusbildung an der Frakturstelle (Abbildung 2). Vier Wochen später wurde der Gipsverband entfernt und der Patient begann zu tragen, wie toleriert. Er begann dann Physiotherapie-Sitzungen für seinen linken Knöchel für 3 Monate.,
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Der Patient klagte immer noch über Schmerzen über den anterolateralen Aspekt des linken Knöchels mit Symptomen einer Knöchelinstabilität., Bei der Untersuchung des linken Knöchels war der vordere Schmerztest positiv und die Schmerzen nahmen bei der Dorsiflexion des Fußes zu. Eine Röntgenaufnahme (Abbildung 3) zeigte eine heilende Fraktur, ohne andere Befunde. Die Magnetresonanztomographie (MRT) des linken Sprunggelenks zeigte einen ATFL-Zwischensubstanz und vollständigen Riss (Grad 3) und war ansonsten normal (Abbildungen 4 und 5).,
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Mit dem Eindruck eines anterolateralen Impingementsyndroms des linken Knöchels und eines ATFL-Risses wurden unter Vollnarkose arthroskopisches Debridement und ein modifiziertes Broström-Verfahren durchgeführt. Der patient erholte sich ohne Komplikationen. Postoperativ wurde der Patient für 2 Wochen auf einem vollen Gipsverband gehalten und empfohlen, nicht zu tragen. Während der 3. und 4. Woche wurde er auf einem kontrollierten Knöchelbewegungsschuh (CAM) von 10° Dorsiflexion bis 20° Plantarflexion gehalten und begann teilweise zu tragen., Der CAM-Stiefel wurde während der 5.und 6. postoperativen Woche auf 20° und die Dorsiflexion auf 40° Plantarflexion erhöht. Schließlich wurde der Patient vom Nockenstiefel entwöhnt und am Ende der 6.Woche zur vollen Belastbarkeit übergegangen. Mit der Knöchel-Physiotherapie verbesserten sich seine Symptome und Knöchelfunktion allmählich.
3. Diskussion
In den letzten zehn Jahren wurde die LH-Klassifikation in vielen Studien kritisiert. Dies liegt vor allem daran, dass zahlreiche Fälle gemeldet wurden, in denen die Feststellungen zur Schädigung mit dem LH-Klassifizierungsmuster der Schädigung in Konflikt standen., Seitdem steht die Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit der LH-Klassifikation in Frage. Unabhängig von seinen Einschränkungen liegt seine Bedeutung jedoch darin, Knöchelbandverletzungen vorherzusagen, die nicht auf Röntgenbildern sichtbar sind .
Gardner et al. untersuchte die Genauigkeit der LH-Klassifikation bei der Vorhersage der Mechanismus-und Bandverletzungsmuster von Knöchelbrüchen mithilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) . Die Autoren fanden heraus, dass 53% der Frakturen Muster von Bandverletzungen aufwiesen, die nicht der LH-Klassifikation entsprachen., Darüber hinaus wurde berichtet, dass 24 Patienten (41%) sowohl eine ATFL-Verletzung als auch eine Fraktur der Fibula hatten. Das Fehlen klinischer Folgen von ATFL-Verletzungen wurde jedoch aufgrund der geplanten postoperativen Immobilisierung in Betracht gezogen, obwohl keine Dokumentation der Ergebnisse nach der Frakturbehandlung verfügbar war. In der Literatur wurden keine anderen Berichte über einen vollständigen Bandriss mit gleichzeitiger Fraktur des lateralen Malleolus gefunden. Umgekehrt, in einer größeren Kohortenstudie von 300 Knöchelfrakturen mit einem ähnlichen Design, Warner et al., es wurde berichtet, dass 94% der MRT-Messwerte mit der LH-Klassifikation übereinstimmten. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die MRT bei der Identifizierung von Bandverletzungen nicht so zuverlässig ist wie die LH-Klassifikation. Sie schrieben das Muster der lateralen Malleolusfraktur mit vollständigem Riss des zugehörigen Bandes als Überschätzung in MRT-Bildern, dh Fehlalarmen, zu. Bemerkenswert sind die Verletzungen aller Patienten, die durch LH-Klassifikation klassifizierbar sind . Ähnlich, Kumar et al. berichtete über eine Überlegenheit der Röntgenaufnahmen im Vergleich zur MRT bei der Diagnose von Bandverletzungen bei Knöchelbrüchen . Hermans et al., analysierte 51 Knöchelbrüche mit Schwerpunkt auf syndesmotischen Verletzungen und verglich Weber -, AO-und LH-Klassifikationen mit MRT-Befunden. Die LH-Klassifikation hatte eine 92% ige Korrelation mit der MRT. Von den 51 Patienten waren 4 Patienten nicht klassifizierbar, da sie eine solitäre mediale Malleolusfraktur mit einem unbekannten Kollateralbandstatus hatten, dh LH 1 nicht von LH 2 unterscheiden konnten (Pronation und Außenrotation von Pronation und Abduktion) .
Mehrere Kadaverstudien konnten die LH-Klassifikation von Verletzungen nicht vollständig validieren., Haraguchi und Armiger versuchten, den pronations-externen Rotationsmechanismus von Verletzungen zu replizieren und untersuchten die entsprechenden Verletzungsmuster. Unter Verwendung von Materialprüfmaschinen an Füßen, die extern zum Versagen gedreht wurden, zeigten die Autoren, dass kurze schräge Frakturen der distalen Fibula in pronatierten Füßen aufrechterhalten werden konnten, während eine zusätzliche externe laterale Kraft (Abduktion) auf den Fuß ausgeübt wurde führte zu einer hohen fibulären Fraktur . Darüber hinaus Kwon et al. die gleiche LH-Methodik für den SER-Versuch, dieselben Ergebnisse zu reproduzieren, wurde neu erstellt., Von allen 10 verwendeten Leichenproben, obwohl einige Verletzungsbefunde mit der LH-Beschreibung der Verletzungen übereinstimmten, zeigte keine der Leichen die vollständige Abfolge der von LH beschriebenen Verletzungen . Daher wurde kürzlich die Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit der LH-Klassifikation zur Vorhersage von Verletzungen in Frage gestellt, was wiederum die Notwendigkeit eines neuen verbesserten Klassifizierungssystems erfordert.
Kürzlich wurde eine neue innovative Methode zur Beurteilung des Verletzungsmechanismus bei Knöchelbrüchen eingeführt. Kwan et al., untersuchte die Mechanismen der Verletzung von Knöchelfrakturen in YouTube-Videos und verglich sie mit der entsprechenden LH-Klasse auf Röntgenbildern, die von Personen erhalten wurden, die die Videoclips veröffentlichten. Die Autoren berichteten über eine 58% ige Genauigkeit der LH-Klassifikation bei der Vorhersage des Verletzungsmechanismus. Die 5 Fälle mit TRAURIGEN Verletzungsmechanismen entsprachen vollständig der LH-Klassifikation. Von den 7 prozent der Verletzungen entsprachen jedoch nur 2 (29%) der LH-Klassifikation . Ähnlich, Rodriguez et al., überprüfte YouTube-Videos von Knöchelbrüchen und verglich ihre Konsistenz mit den LH-versus-AO-Klassifikationen. Von den 14 PROZENT korrespondierten nur 5 mit LH PRO Frakturmuster. Insgesamt hat die LH-Klassifikation 65% der Verletzungen korrekt vorhergesagt, verglichen mit 81%, als die AO-Klassifikation verwendet wurde . Die AO-Klassifizierung hat eine höhere Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit als das LH-Klassifizierungssystem und ist einfacher zu implementieren . Dennoch bleibt die AO-Klassifikation eine radiologische Klassifikation im Vergleich zur LH-Klassifikation, die klinisch basiert.,
In der operativen versus konservativen Behandlung von Knöchelbrüchen wurden in der Literatur unterschiedliche Ergebnisse berichtet. Während einer längeren Erholungsphase wurde gemeldet im operativen management von Knöchel-Frakturen , keine Unterschied in das langfristige klinische Ergebnis wurde gefunden . Nichtsdestotrotz wurden in den operativen Gruppen bessere radiologische Ergebnisse (talocuraler Winkel im Vergleich zum normalen Knöchel) gezeigt . Jedoch, Makwana et al. berichtete über bessere funktionelle Ergebnisse in der operativen Gruppe ., Beim Vergleich der chirurgischen und konservativen Behandlung von 185 Weber B Knöchelfrakturen zeigten beide Behandlungsgruppen gute klinische Ergebnisse, die durch ähnliche Olerud -, AOFAS-und VAS-Scores nachgewiesen wurden .
Die Ergebnisse der operative and nonoperative management von TFL Verletzungen wurden ebenfalls untersucht. In unserem Fall erlitt der Patient einen TFL-Riss der Klasse 3. Die konservative Behandlung von lateralen Bänderverletzungen wird gegenüber der chirurgischen Behandlung bei akuten Bandverletzungen bevorzugt., Es handelt sich um eine 3-wöchige Cast-Immobilisierung entweder über einen unteren Knie-Cast, gefolgt von 3 Monaten propriozeptiver Rehabilitation oder durch funktionelles Management mit unterstütztem Gewicht mit externer Unterstützung und RICE-Protokoll, gefolgt von Rehabilitation . Das letztere Protokoll zeigt Überlegenheit in den klinischen Ergebnissen . 20% der akuten Knöchel-lateralen Bandverletzungen scheitern jedoch an einer konservativen Behandlung, bei der Patienten chronische Instabilitätssymptome entwickeln, die einen chirurgischen Eingriff erfordern ., Bei der Behandlung der chronischen lateralen Knöchelinstabilität wurden mehrere Verfahren beschrieben, die in anatomische oder nichtanatomische (Tenodesestabilisierung) Reparaturen eingeteilt werden können. Die Wahl des Verfahrens kann abhängig von der Qualität des lokalen Gewebes, dem Ausmaß der Verletzung und der Präferenz des Chirurgen getroffen werden . Eine modifizierte Broström-Technik, die in unserem Fall verwendet wird, wird gewählt, wenn lokale Bänder nicht gedämpft und von guter Qualität sind . Bei der Tenodesestabilisierung können die Konfigurationen mehrerer Sehnentransplantate die Bewegung einschränken. Daher könnte die Hinterfuß – und Knöchelbiomechanik betroffen sein .,
Obwohl die MRT bei Patienten mit chronischer Instabilität häufig zur Diagnose von Verletzungen der Knöchel-lateralen Bänder eingesetzt wurde, zeigen die Beweise, dass der vordere Bandtest ausreichend ist. Die Empfindlichkeit und Spezifität des anterioren Bluttests beim Nachweis von ATFL-Verletzungen beträgt 73% bzw. Das Finden eines Hautdunkels bei einem positiven vorderen Hauttest erhöht den Vorhersagewert auf 94% ., Obwohl die LH-Klassifikation klassisch zur Vorhersage von Knöchelverletzungsmustern verwendet wurde, fördert eine körperliche Untersuchung der Knöchelstabilität zusammen mit den Fortschritten in der medizinischen Bildgebung nicht, sich auf die LH-Klassifikation zu verlassen, insbesondere angesichts der gemeldeten Ungenauigkeit der LH-Vorhersagen.
Abschließend, obwohl die LH-Klassifikation klassisch eine wichtige Rolle bei der Vorhersage von Knöchelbandverletzungen spielte, haben viele gemeldete Verletzungen ihr widersprochen., Zukünftige Forschungen sollten sich darauf konzentrieren, eine zuverlässigere Klassifikation für die Vorhersage von Knöchelbandverletzungen basierend auf dem Verletzungsmechanismus zu erstellen. Bis heute ist die AO-Klassifikation überlegen und sollte stärker in die klinische Praxis einbezogen werden.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären keinen Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Papiers.,
Danksagungen
Die Autoren möchten Generalmajor Professor Khalid Bin Ali Al-Khalifa für seine kontinuierliche Unterstützung und Ermutigung für Forschung und Veröffentlichungen im Royal Medical Services, Bahrain Defense Force Hospital, danken.