Protokolle für den Wechsel zu Carvedilol
Es liegen keine Daten aus den großen RCTs zum Wechsel von Patienten von so häufig verwendeten kardioselektiven β-Blockern wie Metoprolol oder Atenolol zu Carvedilol vor, da klinische Studienprotokolle Patienten, die eine vorherige β-Blocker-Therapie erhalten, im Allgemeinen ausgeschlossen haben., Die hier vorgestellten Empfehlungen beruhen in erster Linie auf den Beobachtungserfahrungen von HF-Ärzten, die mit der Anwendung von Carvedilol vertraut sind und solche Patienten wechseln. Der Vollständigkeit halber werden auch die in zwei Veröffentlichungen, in denen der Wechsel durchgeführt wurde, verwendeten Therapien überprüft.
Obwohl das Schalten in der Regel sicher und gut verträglich ist, muss die ärztliche Beurteilung der individuellen Patientenanforderungen beibehalten werden. Die Dosis des β-Blockers der ersten oder zweiten Generation, den der Patient erhält, ist eine wichtige Überlegung für das gewählte Schaltschema.,
Die wichtigsten Faktoren, die bei der Umstellung auf Carvedilol zu beachten sind, sind die Aufrechterhaltung einer adäquaten β-Blockade, um das Potenzial für die Auslösung von Ischämie oder Arrhythmien zu vermeiden, die Wahl einer Anfangsdosis mit einem geringen Potenzial zur Erzeugung vasodilatierender Nebenwirkungen (z. B. Schwindel oder Hypotonie) und die Vermeidung von Änderungen des HF-Status aufgrund von Änderungen der Rezeptorempfindlichkeit und-dichte.
Darüber hinaus sollte, wie bei jedem Patienten, der eine β-Blockade einleitet, eine angemessene Behandlung mit Diuretika und ACE-Hemmern erfolgen und die Patienten sollten frei von Volumenüberlastung sein., Wenn ein Wechsel in Betracht gezogen wird, der auf eine klinische Verschlechterung oder ein mangelndes klinisches Ansprechen zurückzuführen ist, sollten die Patienten zuerst durch Modulation ihres Diuretikums oder ACE-Hemmers stabilisiert werden. Die Einleitung oder Umschaltung von β-Blockern wird bei Patienten mit einer schweren HF-Dekompensation nicht empfohlen (z. B. intravenöse positive inotrope Mittel, Vasodilatatoren oder mechanische Eingriffe). Unter keinen Umständen sollte die Umstellung auf Carvedilol als Rettungstherapie für einen Patienten angesehen werden, dessen klinischer Zustand akut destabilisierend ist., Andererseits sollte insbesondere bei Patienten, deren Erkrankung sich trotz Behandlung mit einem anderen β-Blockierer entweder nicht bessert oder fortschreitet, ein Wechsel zu Carvedilol in Betracht gezogen werden.
In Erwartung einer Änderung von Carvedilol sollten die Patienten über die Möglichkeit von Symptomen informiert werden, die hauptsächlich mit einer α-Blockade (Vasodilatation) zusammenhängen. Diese Symptome können häufig vermieden oder gelindert werden, indem die Dosierung von Carvedilol und ACE-Hemmer um mindestens 2 Stunden getrennt wird., Die Patienten sollten beruhigt sein, dass diese Effekte in der Regel selbst begrenzt sind und innerhalb weniger Wochen ohne Intervention verschwinden. Die meisten Carvedilol-bedingten Symptome sollten durch Anpassung des Diuretikums oder ACE-Hemmers des Patienten behoben werden. In einigen Fällen kann auch eine Verlangsamung der Titrationsrate oder eine Verringerung der Dosis in Betracht gezogen werden. Es wäre ratsam, während des Schalters keine anderen Vasodilatatoren wie Calciumantagonisten, Nitrate oder andere Antihypertensiva hinzuzufügen.,
Für den Wechsel von anderen β-Blockern zu Carvedilol wurden zwei Ansätze verwendet: eine sofortige oder abrupte Änderung, bei der der vorhandene β-Blocker gestoppt und Carvedilol innerhalb von 24 Stunden initiiert wird, gefolgt von einer nachfolgenden Up – Titration und einer überlappenden Strategie, bei der ein β-Blocker der ersten oder zweiten Generation entwöhnt wird, während Carvedilol gleichzeitig initiiert und up-titriert wird.
Di Lenarda et al. berichtet über den Wechsel von Metoprolol zu Carvedilol bei HF-Patienten, die nicht zufriedenstellend auf Metoprolol ansprachen., Von insgesamt 154 stabilen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie wurden 20% trotz mehr als 12 Monaten adäquater Metoprolol-Therapie (mittlere Dosis von 142 mg/d) als persistierende LV-Dysfunktion (EF <40% und reduzierte Belastungstoleranz) identifiziert. Die Hälfte dieser Patienten wurde 18 Stunden nach ihrer letzten Metoprolol-Dosis sofort auf Carvedilol umgestellt. Für Metoprolol-Dosen ≥100 mg (d. h. Mittlere bis hohe Dosen) und systolischen Blutdruck >100 mm Hg wurde Carvedilol bei 12,5 mg b. i. d. begonnen; andernfalls (d. H.,, für Patienten, die niedrige bis mittlere Dosen von Metoprolol erhielten) wurde es bei 6,25 mg b. i. d. begonnen und alle 3 Tage schnell auf eine maximale Dosis von 50 mg b. i. d. titriert, basierend auf einem Ziel, eine Herzfrequenz von 60 bpm oder einen systolischen Blutdruck von 100 mm Hg zu erreichen. Die mittlere verabreichte Carvedilol-Dosis betrug 74 mg / d. Eine leichte symptomatische Hypotonie trat selten während der Carvedilol-Titration auf und wurde mit einer Anpassung der Diuretikum-oder ACE-Hemmer-Dosis behandelt.
Maack et al., kürzlich wurde über den Wechsel zwischen β-Blockern (Metoprolol und Carvedilol) bei 68 Patienten berichtet, die 1 Jahr lang mit einem der beiden Mittel behandelt wurden und sich in Bezug auf die LVEF-und NYHA-Klasse verbessert hatten. Die Patienten wurden gewechselt, wenn sie bei einer Mindestdosis von 25 mg b. i. d. Carvedilol oder 100 mg Metoprolol stabil waren. Der Crossover wurde innerhalb von 1 Tag während der Überwachung von Blutdruck und Herzfrequenz in der Ambulanz durchgeführt. Switching zunächst wurde zwischen Patienten, die Dosen von 25 mg carvedilol und 100 mg metoprolol., Die Autoren berichteten, dass der Wechsel von Metoprolol zu Carvedilol gut vertragen wurde; Bei den ersten Patienten, die von Carvedilol zu Metoprolol wechselten, kam es jedoch häufig zu Hypotonie oder Bradykardie. Die Anfangsdosis wurde auf 50 mg Metoprolol reduziert. Trotz dieser niedrigeren Anfangsdosis hatten 25% der Patienten immer noch Hypotonie oder Bradykardie. Die Autoren postulierten, dass dies wahrscheinlich mit einer größeren inversen Agonistenaktivität und ausgeprägteren negativen inotropen Wirkungen von Metoprolol zusammenhängt.,
In der klinischen Praxis scheinen die meisten Patienten einen einfachen Ansatz zu tolerieren,nämlich das Absetzen des vorhandenen β-Blockers bei Einleitung von Carvedilol, insbesondere wenn sie relativ niedrige Dosen des Mittels der ersten oder zweiten Generation erhalten. Bei dieser nicht überlappenden oder abrupten Umschaltung sollte der aktuelle β-Blocker etwa 12 Stunden vor der ersten Carvedilol-Dosis abgesetzt werden. Wie bereits erwähnt, können die meisten Patienten zunächst auf 6,25 mg oder 12,5 mg b. i. d. umgestellt und dann im Abstand von 1-2 Wochen hochtitriert werden ( Tabelle 1 )., In einigen Fällen, in denen auslösende Ischämie oder Herzrhythmusstörungen von größerer Bedeutung sind, und insbesondere bei Patienten, die höhere Dosen des Mittels der ersten oder zweiten Generation erhalten, kann ein überlappender Zeitplan für die Einleitung und Hochtitration einer Änderung von Carvedilol verwendet werden ( Tabelle 2 ). Patienten, die bereits maximal β-blockiert sind, sollten keine signifikante zusätzliche β-blockierende Wirkung durch niedrig dosiertes Carvedilol erfahren, das ihrem etablierten Wirkstoff zugesetzt wird; Diese Überlappung wird Zeit für die Anpassung an die vasodilatatorische Wirkung der α1-Hemmung ermöglichen.,
Angesichts der zusätzlichen α1 – und β2-adrenergen Blockierungseffekte von Carvedilol wird ein sofortiger Wechsel von einem anderen β-Blocker zu hohen Carvedilol-Dosen nicht empfohlen. Die Anfangsdosis von Carvedilol bei derzeit β-blockierten Patienten kann jedoch höher sein als die üblicherweise empfohlene Anfangsdosis von 3,125 mg b. i. d. Beispielsweise können Patienten, die bereits eine hochdosierte β1-Blockade mit stabiler Herzfrequenz und stabilem Blutdruck tolerieren, mit Carvedilol 12,5 mg b. i. d. begonnen und anschließend auf eine Zieldosis hochtitriert werden., Diejenigen, die mit niedrigeren Dosen von β1-selektiven Mitteln und/oder solchen mit marginalem Blutdruck behandelt wurden, können zunächst auf 6,25 mg b. i. d. Carvedilol umgestellt werden, gefolgt von einer Up-Titration.
Obwohl Metoprolol und Atenolol, weit verbreitete β1-selektive Mittel, als Beispiele für das Umschalten in diesem Artikel verwendet werden ( Tabelle 1 und Tabelle 2 ), können vergleichbare Schritte für andere β-Blocker bestimmt werden. Bei Patienten, bei denen der Arzt aufgrund von Nebenwirkungen oder anderen Gründen keine Titration in höhere Dosen beschließt, kann bei Carvedilol-Dosen von 6,25 mg oder 12,5 mg b. i. d. immer noch ein klinischer Nutzen erwartet werden., nachgewiesen in klinischen Erfahrung.
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-Selektiver Wirkstoff
Es gibt Fälle, in denen man die Titration von Carvedilol zu einem β1-selektiven Wirkstoff in Betracht ziehen kann. Darüber hinaus ist das bevorzugte Mittel Metoprolol CR/XL in den Vereinigten Staaten (und auch Bisoprolol außerhalb der Vereinigten Staaten), angesichts der Ergebnisse der RCTs und US Food and Drug Administration Zulassung., Dieser Wechsel kann durch echte Unverträglichkeit gegenüber Carvedilol (aus irgendeinem Grund) bei einigen Patienten oder durch „Entlarven“ der reaktiven Atemwegserkrankung durch die β2-rezeptorblockierende Eigenschaft von Carvedilol bei anderen erforderlich sein. Beim Wechsel von einem nicht selektiven β-Antagonisten mit α1-Rezeptor-Blockierungseffekten (z. B. Carvedilol) zu einem selektiven adrenergen Blockierungsmittel könnten Tabelle 1 und Tabelle 2 umgekehrt verfolgt werden. Mit diesem Schalter gibt es wenig Bedenken hinsichtlich der peripheren Vasodilatation., Pharmakologische Eigenschaften wie Dosisäquivalenz der β-Blockade, Auswirkungen auf die Blutzuckerkontrolle und andere müssen jedoch berücksichtigt werden, so dass bei den meisten Patienten ein Schalter mit anschließender Titration erforderlich bleibt.