Wie kann ich feststellen, ob mein Patient entscheidungsfähig ist?

Fall

Ein 79-jähriger Mann mit koronarer Herzkrankheit, Bluthochdruck, nicht insulinabhängigem mellitus, mäßiger Demenz und chronischer Niereninsuffizienz wird nach einer Fallbewertung aufgenommen. Er ist verwitwet und lebt in einer Einrichtung für betreutes Wohnen. Er wird von seiner Nichte begleitet, ist wachsam und auf Menschen ausgerichtet. Er glaubt, in einer Klinik zu sein und kann das Jahr nicht angeben, aber der Rest der Untersuchung ist unauffällig. Seine Labore zeichnen sich durch Kalium von 6,3 mmol/l, BRÖTCHEN von 78 mg/dl und Cr von 3,7 mg/dl aus., Die Nichte berichtet, dass der Patient keine medizinische Versorgung mag, daher stammen die neuesten Labors von vor zwei Jahren (und weisen auf ein BRÖTCHEN von 39 und Cr von 2,8 hin, mit einem Aufwärtstrend im letzten Jahrzehnt). Sie besprechen einen möglichen langfristigen Dialysebedarf mit dem Patienten und der Nichte, und der Patient sagt eindeutig „Nein.“Er gibt jedoch auch an, dass es 1988 ist. Wie bestimmen Sie, ob er die Fähigkeit hat, Entscheidungen zu treffen?,

Übersicht

Krankenhausärzte sind mit der Lehre von informierter Zustimmung vertraut—Beschreibung einer Krankheit, Behandlungsoptionen, damit verbundene Risiken und Vorteile, Komplikationspotenzial und Alternativen, einschließlich keine Behandlung. Nicht nur muss der Patient informiert werden, und die Entscheidung frei von Zwang, aber der Patient muss auch die Fähigkeit haben, die Entscheidung zu treffen.

Krankenhausärzte kümmern sich häufig um Patienten, bei denen die Entscheidungsfähigkeit in Frage kommt., Dazu gehören Populationen mit Depressionen, Psychosen, Demenz, Schlaganfall, schweren Persönlichkeitsstörungen, Entwicklungsverzögerungen, komatösen Patienten sowie Patienten mit eingeschränkter Aufmerksamkeitsfähigkeit (z. B. akute Schmerzen) oder allgemeiner Schwäche (z. B. metastasierender Krebs).1,2

ave Für den komatösen Patienten ist möglicherweise nicht offensichtlich, ob der Patient über Kapazität verfügt., Wenn jedoch die Komponenten der Kapazität (Kommunikation, Verständnis, Wertschätzung und Rationalisierung) durch Verwendung eines validierten klinischen Tools wie MacCAT-T oder einfacher durch systematische Anwendung dieser vier Komponenten auf das betrachtete klinische Szenario angesprochen werden, können Krankenhausärzte diese Bestimmung treffen.

Literaturrecherche

Es ist wichtig, Kapazität von Kompetenz zu unterscheiden. Kompetenz ist eine globale Bewertung und eine rechtliche Bestimmung eines Richters vor Gericht. Kapazität hingegen ist eine Funktionsbewertung in Bezug auf eine bestimmte Entscheidung., Die Kapazität ist nicht statisch und kann von jedem mit dem Patienten vertrauten Arzt durchgeführt werden. Ein Krankenhausarzt ist oft gut positioniert, um eine Kapazitätsbestimmung gegeben etablierte Beziehung mit dem Patienten und Vertrautheit mit den Details des Falles zu machen.

Um diese Bestimmung vornehmen zu können, muss ein Krankenhausarzt wissen, wie er die Kapazität einschätzen kann. Obwohl die Kapazität normalerweise nach staatlichem Recht definiert ist und je nach Gerichtsbarkeit variiert, können Kliniker im Allgemeinen davon ausgehen, dass sie eine oder mehrere der vier Schlüsselkomponenten enthält:

• Kommunikation., Der Patient muss in der Lage sein, eine Behandlungsentscheidung zu treffen, und diese Entscheidung muss stabil genug sein, damit die Behandlung durchgeführt werden kann. Eine Entscheidung an sich zu ändern, würde die Kapazität eines Patienten nicht in Frage stellen, solange der Patient die Gründe für den Wechsel erklären konnte. Häufige Hin-und Heränderungen in der Entscheidungsfindung können jedoch auf eine zugrunde liegende psychiatrische Störung oder extreme Unentschlossenheit hinweisen, die die Kapazität in Frage stellen könnte.
• Verständnis., Der Patient muss sich an Gespräche über die Behandlung erinnern, den Zusammenhang zwischen kausalen Beziehungen herstellen und Wahrscheinlichkeiten für Ergebnisse verarbeiten. Probleme mit Gedächtnis, Aufmerksamkeitsspanne und Intelligenz können das Verständnis beeinflussen.
• Wertschätzung. Der Patient sollte in der Lage sein, die Krankheit, Behandlungsmöglichkeiten und wahrscheinliche Ergebnisse als Dinge zu identifizieren, die ihn oder sie direkt betreffen., Ein Mangel an Wertschätzung beruht normalerweise auf einer Ablehnung aufgrund von Intelligenz (mangelnder Fähigkeit zu verstehen) oder Emotionen oder einer Täuschung, dass der Patient von dieser Situation nicht auf die gleiche Weise betroffen ist und ein anderes Ergebnis hat.
• Rationalisierung oder Argumentation. Der Patient muss in der Lage sein, die Risiken und Vorteile der vorgestellten Behandlungsoptionen abzuwägen, um zu einem Abschluss zu kommen, der seinen Zielen und Interessen entspricht, die durch seine persönlichen Werte definiert sind. Dies ist häufig bei Psychosen, Depressionen, Angstzuständen, Phobien, Delirium und Demenz der Fall.,3

Zur Beurteilung dieser Komponenten wurden mehrere klinische Kapazitätswerkzeuge entwickelt:

Klinische Werkzeuge.

Die Mini-Mental Status Examination (MMSE) ist ein Nachttest der kognitiven Funktion eines Patienten mit Werten von 0 bis 30,4 Obwohl es nicht zur Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit entwickelt wurde, wurde es mit einer Expertenbewertung zur Beurteilung der Kapazität verglichen; Der Test schneidet recht gut ab, insbesondere bei hohen und niedrigen Werten. Insbesondere hat ein MMSE >24 ein negatives Wahrscheinlichkeitsverhältnis (LR) von 0.,05 aus Kapazitätsgründen korreliert ein MMSE <16 mit einem positiven LR von 15,5 Punkten von 17 bis 23 nicht gut mit der Kapazität, und weitere Tests wären erforderlich. Es ist einfach zu verabreichen, erfordert keine formelle Ausbildung und ist den meisten Krankenhausärzten vertraut. Es befasst sich jedoch nicht mit spezifischen Aspekten der Einwilligung nach Aufklärung, wie Verständnis oder Wahl, und wurde bei Patienten mit psychischen Erkrankungen nicht validiert.

Die MacArthur Competence Assessment Tools for Treatment (MacCAT-T) gelten als Goldstandard für Kapazitätsbewertungshilfen., Es nutzt Hospital Chart Review, gefolgt von einem halbstrukturierten Interview, um klinische Probleme zu behandeln, die für den zu bewertenden Patienten relevant sind; Es dauert 15 bis 20 Minuten.6 Der Test liefert Ergebnisse in jedem der vier Bereiche (Auswahl, Verständnis, Wertschätzung und Argumentation) der Kapazität. Es wurde bei Patienten mit Demenz, Schizophrenie und Depression validiert. Die Einschränkung seiner klinischen Anwendbarkeit ist die Tatsache, dass der MacCAT-T eine Schulung erfordert, um die Ergebnisse zu verwalten und zu interpretieren, obwohl dies ein relativ kurzer Prozess ist.,

Die Kapazität der Zustimmung zur Behandlung Instrument (CCTI) verwendet hypothetischen klinischen Vignetten in einem strukturierten interview zu bewerten, Kapazität über alle vier Bereiche hinweg. Das Tool wurde bei Patienten mit Demenz und Parkinson entwickelt und validiert und dauert 20 bis 25 Minuten.7 Eine mögliche Einschränkung ist die Verwendung von Vignetten durch das CCTI im Gegensatz zu einer patientenspezifischen Diskussion, die zu unterschiedlichen Patientenantworten und einer falschen Einschätzung der Patientenkapazität führen könnte.,

Das Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI) verwendet hypothetische Vignetten in einem halbstrukturierten Interviewformat, um Verständnis, Wertschätzung, Auswahl und wahrscheinliches Denken zu bewerten.8,9 Ähnlich wie CCTI wird HCAI für einzelne Patienten nicht modifiziert. Vielmehr werden klinische Vignetten verwendet, um die Entscheidungsfähigkeit eines Patienten zu messen. Der Test dauert 30 bis 60 Minuten zu verwalten und führt weniger gut bei der Beurteilung Wertschätzung und Argumentation als die MacCAT-T und CCTI.10

Es ist nicht erforderlich, bei jedem stationären Patienten eine formelle Kapazitätsbewertung durchzuführen., Für die meisten besteht keine vernünftige Sorge vor Kapazitätsengpässen, was formelle Tests überflüssig macht. Ebenso ist bei Patienten, denen eindeutig die Kapazität fehlt, wie bei Patienten mit Demenz im Endstadium oder etablierten Erziehungsberechtigten, eine formelle Neubewertung in der Regel nicht erforderlich. Formelle Tests sind am nützlichsten in Situationen, in denen die Kapazität unklar ist, Meinungsverschiedenheiten zwischen Ersatzentscheidern bestehen oder eine gerichtliche Beteiligung erwartet wird.

Der MacCAT-T wurde in der breitesten Population validiert und ist wahrscheinlich das klinisch nützlichste Tool, das derzeit verfügbar ist., Das MMSE ist aufgrund seiner weit verbreiteten Verwendung und Vertrautheit eine attraktive Alternative; Es ist jedoch ungenau mit Werten von 17 bis 23, was seine Anwendbarkeit einschränkt.

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Tabelle 2. Komponenten der Kapazitätsbewertung

Mindestens die Vertrautheit mit den grundlegenden gesetzlichen Kapazitätsstandards (Kommunikation der Wahl, Verständnis, Wertschätzung und Argumentation) verbessert die Fähigkeit eines Krankenhauses, Patienten zu identifizieren, denen die Kapazität fehlt., Das Verstehen und Anwenden der definierten Marker bietet meistens eine ausreichende Kapazitätsbewertung an sich. Da die Kapazität nicht statisch ist, erfordert die Entscheidung in der Regel mehr als eine Bewertung.

Ebenso ist die Entscheidung, dass einem Patienten die Kapazität fehlt, kein Selbstzweck, und die zugrunde liegende Ursache sollte angegangen werden. Bestimmte Faktoren, wie Infektion, Medikamente, Tageszeit und Beziehung mit dem Kliniker, der die Beurteilung durchführt, können die Kapazität eines Patienten beeinflussen., Diese sollten nach Möglichkeit durch Behandlung, Aufklärung und soziale Unterstützung angegangen werden, um die Leistung eines Patienten während der Kapazitätsbewertung zu optimieren. Wenn die Entscheidung bis zu einem Zeitpunkt verzögert werden kann, an dem der Patient wieder an Kapazität gewinnen kann, sollte dies getan werden, um die Autonomie des Patienten zu maximieren.11

Risikobezogene Kapazitätsstandards.,

Obwohl einige den Begriff in Frage stellen, besteht der allgemeine Konsens darin, dass wir angesichts unseres Wunsches, das für den Patienten vorteilhafte Management zu erleichtern, eine niedrigere Schwelle für die Zustimmung zu Behandlungen mit geringem Risiko und hohem Nutzen haben.12,13 Wir hätten dann eine etwas höhere Schwelle für die Fähigkeit, dieselbe Behandlung abzulehnen. Aufgrund des Wunsches, Patienten vor Schäden zu schützen, haben wir eine relativ höhere Schwelle für die Fähigkeit, Entscheidungen in Bezug auf risikoreiche Behandlungen mit geringem Nutzen zu treffen., Für die übrigen Fälle (geringes Risiko/geringer Nutzen; hohes Risiko/hoher Nutzen) sowie Behandlungen, die den Lebensstil eines Patienten erheblich beeinflussen (z. B. Dialyse, Amputation), haben wir eine geringe Kapazität, Patienten selbst entscheiden zu lassen.11,14

Weitere Überlegungen.

Kliniker sollten bei der Dokumentation von Details zu einer Kapazitätsbestimmung gründlich sein, sowohl als Mittel zur Formalisierung des Denkprozesses, der die vier Kapazitätsdeterminanten durchläuft, als auch zur Dokumentation für zukünftige Referenz., Fälle, in denen es sinnvoll sein könnte, einen Berater für diejenigen anzurufen, die mit den Bewertungsgrundlagen vertraut sind, umfassen:

• Fälle, in denen eine Feststellung mangelnder Kapazität die Beziehung des Krankenhauses zum Patienten beeinträchtigen könnte;
• Fälle, in denen dem Krankenhausarzt die Zeit für die ordnungsgemäße Durchführung der Bewertung fehlt;
• Besonders schwierige oder hochrangige Fälle (z. B. Fälle, die ein Gerichtsverfahren beinhalten könnten); und
• Fälle, in denen eine signifikante psychische Erkrankung die Fähigkeit eines Patienten beeinträchtigt.,11

Eine frühzeitige Einbeziehung potenzieller Ersatzentscheider ist für Patienten, bei denen Kapazitäten in Frage gestellt werden, sowohl für die Erlangung einer Anamnese als auch für die Einleitung eines Dialogs nach den Wünschen des Patienten ratsam. Wenn festgestellt wird, dass einem Patienten die Kapazität fehlt, umfassen Ressourcen, die zur Entscheidungsfindung bei der Behandlung verwendet werden können, vorhandene Vorabrichtlinien und Ersatzentscheider, wie z. B. die Befugnis von Anwälten (DPOAs) und Familienmitgliedern. In den seltenen Fällen, in denen Kliniker keinen Konsens über die Leistungsfähigkeit eines Patienten erzielen können, sollte eine Ethikberatung in Betracht gezogen werden.,

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Tabelle 3. Vergleich von Kompetenzbewertungstoolen1, 2,3, 4

Zurück zum Fall.

Nach der Erklärung des Patienten, dass Dialyse nicht etwas ist, an dem er interessiert ist, berichtet seine Nichte, dass er ein Minimalist ist, wenn es um Interventionen geht, und dass er in den 1990er Jahren ebenfalls eine Herzkatheterisierung abgelehnt hatte., Sie überprüfen mit dem Patienten und der Nichte, dass die Dialyse ein Verfahren wäre, um seine versagende Nierenfunktion zu ersetzen, und dass das Versagen, dies zu verfolgen, letztendlich lebensbedrohlich wäre und wahrscheinlich zum Tod führen würde, insbesondere in Bezug auf Elektrolytanomalien und sein Fehlen anderer unheilbarer Krankheiten.

Der beratende Nephrologe überprüft seine Empfehlungen auch mit dem Patienten und der Nichte, und der Patient lehnt dies konsequent ab. Nachdem Sie seine Wahl klar kommuniziert haben, fragen Sie den Patienten, ob er die Situation versteht. Er sagt: „Meine Nieren versagen., So habe ich das hohe Kalium bekommen.“Sie fragen ihn, was das bedeutet. „Sie werden nicht viel länger alleine funktionieren“, sagt er. „Ich könnte daran sterben.“

Sie bestätigen seine Ideen und fragen ihn, warum er keine Dialyse will. „Ich will keine Dialyse, weil ich mein Leben nicht drei Mal die Woche mit Maschinen verbringen möchte“, erklärt der Patient. „Ich möchte nur die Dinge ihren natürlichen Lauf lassen.“Die Nichte sagt, ihr Onkel hätte die Dialyse auch vor 10 Jahren nicht gewollt, also ist sie nicht überrascht, dass er sich jetzt weigert.,

Nach dieser Diskussion fühlen Sie sich wohl, dass der Patient diese Entscheidung treffen kann. Nachdem Sie diese Diskussion dokumentiert haben, entlassen Sie ihn in eine subakute Rehabilitationseinrichtung.

Unterm Strich.

In Fällen, in denen die Kapazität in Frage gestellt wird, ist die Einzelfallprüfung der vier Komponenten der Kapazität durch einen Krankenhausarzt-Kommunikation einer Wahl, Verständnis, Wertschätzung, Rationalisierung und Argumentation-gerechtfertigt, um festzustellen, ob ein Patient über Kapazität verfügt., In Fällen, in denen eine zweite Meinung gerechtfertigt ist, könnten Psychiatrie -, Geriatrie-oder Ethikberatungen genutzt werden.

dres. Dastidar und Odden sind hospitalists an der University of Michigan in Ann Arbor.

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Danksagungen: Die Autoren danken Dr. Jeff Rohde für die Überprüfung einer Kopie des Manuskripts und Dr. Amy Rosinski für die Anleitung aus psychiatrischer Sicht