Es gibt eine Minderheit Ansicht, dass Lyme-Borreliose chronisch werden kann, was zu neurologischen Symptomen in einem großen Prozentsatz der Patienten. Raphael B. Stricker, MD, ein Immunologe am California Pacific Medical Center in San Francisco, der an den Praxisrichtlinien für die International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) gearbeitet hat, sagte, dass die 15% – Zahl für die frühe Lyme-Borreliose genau ist., Aber neurologische Symptome können 34% bis 62% der Patienten mit chronischer Lyme-Borreliose beeinflussen4-ein Zustand, den die IDSA nicht anerkennt. Stricker sagte, dass Manifestationen der Lyme-Borreliose solche neuropsychiatrischen Zustände wie Psychosen umfassen können, bipolare Störung, und sogar musikalische Halluzinationen; es kann auch Symptome verursachen, die amyotrophe Lateralsklerose nachahmen (ALS) und Guillain-Barre-Syndrom.,
Halperin sagte, dass, obwohl es in seltenen Fällen möglich war, Lyme-Borreliose für einen Zustand wie ALS oder Guillain-Barre-Syndrom zu verwechseln, solche Fälle könnten in der Regel durch Standardtests gelöst werden. Für neuropsychiatrische Symptome, sagte er, dass Episoden von Depressionen, bipolaren Erkrankungen und andere Erkrankungen sind nicht mehr wahrscheinlich auftreten, in der Lyme-Borreliose als in anderen verlängerte entzündliche Zustände und sind eher die co-auftreten mit Lyme-Borreliose werden als verursacht durch es.,
EINE KURZE ÜBERSICHT über die LYME-BORRELIOSE
insgesamt 19,804 Fälle von Lyme-Borreliose gemeldet wurden, so die CDC im Jahr 2004, nach unten etwas von einem Höchststand von 23,763 in 2002.5 Es ist verursacht durch Borrellia burgdorferi, die getragen wird durch Ixodes scapularis oder Ixodes pacificus Zecken. Die Gebiete der Vereinigten Staaten, in denen diese Zecken endemisch sind, sind hauptsächlich der Nordosten, der obere Mittlere Westen und der Nordwesten.3 Der beste Weg, um Lyme-Borreliose zu vermeiden, ist, sich von Zecken befallenen Gebieten fernzuhalten., Wenn dies nicht möglich ist, sollten Outdoor-Enthusiasten lange Hosen tragen, die in ihre Socken gesteckt sind, und ein langärmeliges Hemd, das in ihre Hose gesteckt ist. Wenn eine Zecke an einer Person befestigt ist, sollte sie unverzüglich entfernt werden, indem eine Pinzette zwischen die Zecke und die Haut eingeführt und sanft angehoben wird. Zecken müssen mindestens 48 Stunden lang angebracht werden, um Krankheiten zu übertragen.6,7 Halperin sagte, wenn neurologische Symptome auftreten, werden sie wahrscheinlich durch die direkte Wirkung des Bakteriums und eine immunologische Reaktion ausgelöst.,
FRÜHE BEHANDLUNG DER LYME-Borreliose
Obwohl einige Ärzte routinemäßig Antibiotika an eine Person verabreichen, die von einer Zecke gebissen wurde oder eine Zecke mehr als 48 Stunden lang angebracht hatte, empfiehlt die IDSA diese Praxis nicht, da die meisten Zecken keine Infektion tragen. Stattdessen empfiehlt die Gruppe, diese Patienten genau zu überwachen. Das Auftreten von Erythema migrans (das als vergrößerender Stieraugenausschlag auftritt) an der Stelle des Bisses deutet auf eine Lyme-Borreliose hin, während eine Temperatur von über 38 Grad C (100.,4 grad F) kann auf eine Infektion mit einem anderen von Zecken übertragenen Bakterium hinweisen-insbesondere Ehrlichiose oder Babesiose.
Die IDSA empfiehlt Personen, die an der Stelle eines Zeckenstichs ein Erythem migrans entwickeln, eine sofortige Behandlung mit Doxycyclin oder Amoxicillin für 2 bis 3 Wochen.
BEWERTUNG UND DIAGNOSE VON NEUROLOGISCHEN Symptomen
Eine neurologische Bewertung ist in Ordnung, wenn ein Kliniker vermutet neurologische Beteiligung an einem Patienten mit frühen Lyme-Borreliose., Lumbalpunktion ist hilfreich bei der Diagnose von ZNS-Lyme-Infektion, insbesondere Lyme-Meningitis, die mit Schädelnervenparese oder Radikulopathie Co-auftreten könnte. Einige Mitglieder des IDSA-Panels führen bei allen Patienten mit Hirnnervenparese eine Lumbalpunktion durch; Andere behalten sich eine Lumbalpunktion für Fälle vor, in denen mehr klinische Hinweise auf eine ZNS-Beteiligung vorliegen.
Halperin sagte, dass mit einer höheren Konzentration von Lyme-spezifischen Antikörper in Liquor cerebrospinalis als im Blut ist „der beste diagnostische Indikator des zentralen Nervensystems Lyme.“Cerebrospinalflüssigkeit sollte auch auf Zellen und Proteine analysiert werden.,
Periphere Neuropathie tritt häufig bei unbehandelter Lyme-Borreliose. Der Zustand kann als typischer Mononeuropathie-Multiplex, Schädel-Neuropathie, Radikulopathie, Plexopathie oder als konfluenter Mononeuropathie-Multiplex auftreten, der eine diffuse Polyneuropathie nachahmt, sagte Halperin. Die Diagnose der peripheren Neuropathie, die durch Borreliose verursacht, erfordert es Objektive Hinweise auf eine periphere Nervenschädigung (klinisch oder durch eine Elektromyographie) und Nachweis der aktiven Lyme-Borreliose.,
Eine entzündliche Erkrankung wie Lyme-Borreliose kann einen leichten Verwirrungszustand verursachen, ähnlich wie bei Patienten mit Lupus erythematodes oder Sepsis, erklärte Halperin. Er betonte, dass dies unter fast allen Umständen eine „toxische/metabolische“ Enzephalopathie ist und keine Gehirninfektion oder Hirnschäden widerspiegelt. Selten ist dies auf eine leichte Enzephalitis zurückzuführen, in diesem Fall zeigen MRT und Lumbalpunktion Anomalien.
Bei jenen seltenen Patienten, bei denen Lyme-Borreliose Enzephalomyelitis verursacht, kann die Krankheit eine erste Episode von MS bei klinischer Untersuchung und MRT nachahmen., In diesen Fällen sollte die Liquor cerebrospinalis auf Anzeichen von Lyme-Antikörpern untersucht und mit Serumantikörperspiegeln verglichen werden.
Die Lyme-Borreliose könnte theoretisch ALS ähneln, indem sie eine Rückenmarksentzündung verursacht, die sowohl die obere als auch die untere Motoneuronenfunktion betrifft, Aber MRT und Lumbalpunktion sind normalerweise in der Lage, zwischen den beiden Krankheiten zu unterscheiden, sagte Halperin., Guillain-Barre-Syndrom kann auch Lyme-Borreliose imitieren, Halperin fortgesetzt, aber die Elektromyogramme von Patienten mit klassischem Guillain-Barre-Syndrom wird Anzeichen einer echten demyelinisierenden Polyneuropathie zeigen, die wahrscheinlich nicht in Lyme-Borreliose auftreten. Auch die Rückenmarksflüssigkeit von Patienten mit Guillain-Barre-Syndrom zeigt typischerweise ein erhöhtes Protein in Abwesenheit einer Pleozytose, während die Lyme-Borreliose typischerweise eine Pleozytose verursacht.
Halperin warnte davor, Tests auf Lyme-Borreliose bei Personen durchzuführen, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie der Krankheit ausgesetzt waren., Obwohl der Test ziemlich genau ist, wies er darauf hin, dass der positive Vorhersagewert wie bei jedem Test schlecht ist, wenn er unter Umständen verwendet wird, bei denen die Wahrscheinlichkeit eines echten Positivs gering ist. „Wenn Sie eine Lyme-Blut-test für alle Menschen im Land, müssten Sie 10 Fehlalarme für jede richtig positiv“, sagte er.
Der Standard-Bluttest für Lyme-Borreliose ist ein 2-stufiger Test, der mit einem Enzym-linked Immunosorbent Assay (ELISA) beginnt. Wenn das Ergebnis des ELISA grenzwertig oder positiv ist, wird ein Western-Blot-Test durchgeführt., Ein positives Ergebnis ist 5 von 10 bestimmten IgG-Bändern oder 2 von 3 bestimmten IgM-Bändern. Die Spezifität des Tests ist laut Halperin sehr hoch.
Stricker hingegen behauptete, kommerzielle Tests seien sehr unempfindlich und verfehlen etwa 50% bis 60% der Fälle. „Nur eine Handvoll Labore machen gute Arbeit; Leider sind die kommerziellen Tests für die Krankheit schrecklich“, behauptete er.,
Auf die Frage, ob es möglich sei, dass kommerziellen Labors eine große Anzahl von Fällen fehlte, antwortete Halperin, dass dies „ein unglücklicher Eindruck war, mit dem diejenigen, die es wissenschaftlich streng betrachtet haben, nicht einverstanden sind.“In dem Bemühen, hohe Standards für Lyme-Borreliose-Tests aufrechtzuerhalten, die CDC und die FDA gab eine Warnung im Jahr 2005 gegen“ Verwendung von Labors, die Tests für Lyme-Borreliose mit Hilfe von Assays, deren Genauigkeit und klinische Nützlichkeit nicht ausreichend etabliert.,“8
BEHANDLUNG VON neurologischen Beteiligung
Erythema migrans oft unbemerkt bleibt oder gar nicht auftritt, so, wenn es um Fälle von Verdacht auf Nervensystem Lyme-Borreliose kommt, die AAN ermöglicht immunologischen Nachweis von B burgdorferi Exposition oder Kultur oder histologische oder Polymerase-Kettenreaktion Nachweis seiner Anwesenheit, um eine Diagnose zu unterstützen. Wie bei den IDSA-Kriterien für die Diagnose von Lyme-Borreliose, es muss auch eine mögliche Exposition gegenüber geeigneten Zecken in einem Bereich sein.,
Patienten mit früher Lyme-Borreliose, die Anzeichen einer akuten neurologischen Erkrankung zeigen, wie Radikulopathie oder Meningitis, benötigen eine Antibiotikatherapie für 2 bis 4 Wochen. Die IDSA empfiehlt intravenöses Ceftriaxon (Rocephin), Penicillin oder Cefotaxim (Claforan). Menschen,die diese Medikamente nicht einnehmen können, können Doxycyclin einnehmen.
Antibiotika beschleunigen nicht die Auflösung von Hirnnervenparese, aber sie sollten verwendet werden, um weitere Komplikationen zu verhindern., Patienten mit normalen Befunden bei einer Lumbalpunktion sollten eines der für Personen mit Hautausschlag empfohlenen 2 – bis 3-wöchigen Antibiotikatherapien erhalten, während Patienten mit klinischen und laborspezifischen Anzeichen einer ZNS – Infektion eines der oben empfohlenen 2-bis 4-wöchigen Therapien erhalten sollten.
Die IDSA empfiehlt auch Antibiotika für späte neurologische Manifestationen der Lyme-Borreliose, wie Enzephalomyelitis und Neuropathie. Die späte Erkrankung kann Wochen oder Monate dauern, aber die meisten Patienten erholen sich schließlich.
Die ILADS-Richtlinien verfolgen einen ganz anderen Ansatz., Sie empfehlen, dass „die Dauer der Therapie vom klinischen Ansprechen geleitet werden sollte“ und davon abraten sollte, Antibiotika abzubrechen, bevor sich die Symptome aufgelöst haben.4
„Es gibt Menschen, die ein Jahr lang intravenös behandelt werden, 2 Jahre“, sagte Stricker. „Natürlich müssen Sie die Riechsalze herausholen, wenn Sie den IDSA-Leuten das sagen.“Zur Verteidigung der Praxis wies er darauf hin, dass Langzeitantibiotika die Norm für Tuberkulose und andere chronische Infektionen sind.,
Aber Halperin behauptet, dass es keine wissenschaftlichen Daten zu zeigen, dass langfristige Antibiotika sind nützlich bei Lyme-Borreliose. „Es macht nicht viel mikrobiologischen Sinn, in Bezug auf das Verhalten dieses Organismus. Er wies auch darauf hin, dass „in den wenigen veröffentlichten Studien, in denen bis zu 3 Monate Behandlung untersucht wurden, kein nachweisbarer Unterschied zwischen der Einnahme und einem Placebo besteht.“Der langfristige Einsatz von Antibiotika ist nicht harmlos“, mahnte Halperin., Er wies auf das Risiko von Colitis, Durchfall, tödlichen Infektionen, Nierenschäden, Leberschäden und einem allgemeinen Anstieg der Antibiotikaresistenz hin.
RÜCKFÄLLE UND LANGZEITSYMPTOME
Rückfälle sind selten und können mit einem 4-wöchigen Antibiotikum behandelt werden, wenn sie auftreten, sagte Halperin. Die IDSA-Richtlinien besagen, dass eine wiederholte Behandlung nur durchgeführt werden sollte, wenn ein Rückfall „durch zuverlässige, objektive Maßnahmen nachgewiesen wird.“3
Einige Menschen haben anhaltende Symptome nach der Behandlung für Lyme-Borreliose., Die ILADS ist der Auffassung, dass diese Anzeichen einer anhaltenden Infektion und beziehen sich auf das Phänomen als „chronische Lyme-Borreliose.“Im Gegensatz dazu behaupten die IDSA-Richtlinien, dass die Idee einer residualen Infektion „noch nicht begründet ist.“3
“ Sie müssen sich fragen, ob die Symptome mit Lyme-Borreliose zusammenhängen oder ob sie etwas anderes sind“, sagte Halperin. „Manchmal sind Sie im Zusammenhang mit Lyme-Borreliose, in welchem Fall Sie wieder mit 4 Wochen von Antibiotika. Aber oft ist es etwas Anderes.,“Halperin sagte, dass der Begriff“ Post-Lyme-Syndrom “ verwendet werden könnte, um anhaltende Symptome zu beschreiben, obwohl die Ursache dieser Symptome noch zu bestimmen ist.
ZWEI LAGER
Stricker argumentierte, dass der IDSA-Ansatz, obwohl Standard, für eine große Anzahl von Patienten nicht funktioniert hat. „Ich nenne es gerne den Lyme-denialistischen Ansatz“, sagte er. Halperin sieht das natürlich anders., Er sagte, dass die IDSA-Richtlinien auf Beweisen basieren, während die ILADS-Richtlinien auf Vermutungen basieren, aber er versteht den Wunsch, eine alternative Erklärung für eine verheerende Diagnose wie ALS anzubieten.
“ Niemand will einem Menschen sagen, dass er eine Krankheit hat, die ihn in 3 Jahren töten wird. . . . Der Arzt ist verzweifelt, eine alternative Erklärung zu finden.“Es ist dieser Wunsch, sagte er, dass ermutigt Ärzte Lyme-Borreliose zu diagnostizieren-und beginnen einen Kurs der Therapie, die unwahrscheinlich ist, zu helfen.
1. Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Perle RA., Praxis Parameter für die Diagnose von Patienten mit Nervensystem Lyme-Borreliose (Lyme-Borreliose). Qualitätsstandards Unterausschuss der American Academy of Neurology. Neurologie. 1996;46:619-627.
2. Steere AC. Borreliose. N Engl J Med. 1989;321:586-596.
3. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Praxis Richtlinien für die Behandlung der Lyme-Borreliose. Die Infektionskrankheiten Gesellschaft von Amerika. Clin Infizieren Dis. 2000;31(suppl 1):1-14.
6. Piesman J. Dynamik der Borrelia burgdorferi Übertragung von nymphal Ixodes dammini Zecken. J Infizieren Dis. 1993;167:1082-1085.,
7. Ohnishi J, Piesman J, de Silva AM. Antigene und genetische Heterogenität von Borrelia burgdorferi Populationen, die durch Zecken übertragen. Proc Natl Acad Sci. 2001;98:670-675.
8. Hinweis für die Leser: Vorsicht in Bezug auf Tests für Lyme-Borreliose. MMWR. 11. Februar 2005.
9. Klempner MS, Hu LT, Evans J, et al. Zwei kontrollierten Studien von Antibiotika, die Behandlung von Patienten mit persistierenden Symptomen und einer Geschichte der Lyme-Borreliose. N Engl J Med. 2001;345:85-92.
DEVON SCHUYLER ist ein freiberuflicher medizinischer Nachrichtenautor in Portland, Oregon.