i Gruppe A streptokokker er de vigtigste mikrobielle patogener, der forårsager endemiske voksen pharyngitis, men undersøgelser har vist, at gruppe C streptokokker er også en vigtig patogen i voksen pharyngitis. Nuværende faryngitis retningslinjer fokuserer kun på gruppe A streptokokker og anbefaler kun antibiotika til denne type faryngitis., Det er vigtigt for den primære læge at overveje de andre muligheder hos en patient med faryngitis, især når denne patient ikke følger det naturlige forløb af gruppe A streptokokfaryngitis.
denne sagsrapport illustrerer vigtigheden af at forstå den naturlige historie af den mistænkte sygdomsproces for den primære læge. Ifølge Centor kriterier, streptokok-halsbetændelse er en sandsynlig diagnose, når patienten præsenterer med tre ud af fire af følgende: feber, fravær af hoste, tonsillar ekssudater og bud cervikal lymfadenopati ., Behandling af streptokokfaryngitis bruges til at forhindre suppurative komplikationer, forhindre gigtfeber, forbedre kliniske tegn og symptomer og reducere transmission . Selv uden behandling bør streptokokfaryngitis forbedres om fem til syv dage. Ved behandling skal patienten udvise klinisk forbedring på tre dage. Hvis patienten ikke forbedres inden for tre dage efter antibiotika, er det nødvendigt at overveje yderligere diagnoser. Det er let at gå glip af en usædvanlig årsag til voksenfaryngitis, da de nuværende retningslinjer kun fokuserer på gruppe A streptokokker., Vi foreslår følgende retningslinjer i tilfælde af voksenfaryngitis, der enten forværres eller ikke forbedres inden for tre dage efter antibiotika. Hvis patienten har hævelse i nakken, er det bydende nødvendigt at udføre en CT-scanning af nakken. Dette vil hjælpe med at udelukke peritonsillar abscess eller Lemierre ‘ s syndrom. Det er vigtigt at bemærke, at peritonsillar abscess kan udvikle sig selv i forbindelse med antibiotikabehandling. Hvis patienten ikke har nogen hævelse i nakken eller en negativ CT-scanning, skal du overveje halskultur, bredere spektrum antibiotika og HIV-test sammen med en monospot-test (Figur 1).,
Som angivet ovenfor, i lyset af forværrede pharyngitis, forskellen skal udvides til at omfatte gruppe C og G, streptokok-halsbetændelse, peritonsillar byld, akut HIV, mononukleose, og i nogle tilfælde Lemierre ‘ s syndrom. Disse tilstande er normalt til stede med en negativ hurtig antigendetektionstest. Selvom vores patient havde en positiv hurtig antigendetektionstest (diskuteret nedenfor), er det stadig nødvendigt at have en omfattende forskel på grund af vores patients forværrede tilstand.,
gruppe C og gruppe G streptokokfaryngitis er vigtige årsager til faryngitis og bør inkluderes i forskellen hos en patient med forværret faryngitis. Gruppe C streptokok-halsbetændelse har en prævalens på mindre end 5% hos voksne patienter, men er væsentligt at differentiere, fordi det også kan føre til stigende ASO titer, glomerulonephritis, og pharyngitis epidemics1. Måske endnu vigtigere, gruppe C streptococcus infektion kan resultere i ekstreme suppurative komplikationer som demonstreret af vores patient., Der er nogle forskelle mellem gruppe A og gruppe C streptokokfaryngitis. For eksempel kan patienter med gruppe C streptokokfaryngitis have kortere feber, lavere orale temperaturer og mindre tonsillarforstørrelse og ekssudater sammenlignet med gruppe A streptokokfaryngitis . På trods af mindre forskelle kan gruppe A og gruppe C og G streptokokfaryngitis ofte være klinisk uadskillelig . Derfor bør den forsigtige kliniker overveje gruppe C og gruppe G streptokokfaryngitis hos en patient, der har ondt i halsen., Undersøgelser tyder på, at penicillin er stadig et godt antibiotikum valg for gruppe C og g pharyngitis, sammen med cephalosporiner og vancomycin . Imidlertid har Gruppe G streptococcus potentielt en højere resistens over for vancomycin .
gruppe C og g streptokokinfektion kunne have været lettere at bestemme hos vores patient, om rapid antigen detection test (RADT) var negativ. RADT er designet til at detektere gruppe A beta-hæmolytisk streptokokker og har en følsomhed mellem 86-94% afhængigt af den type RADT, der anvendes ., Det er ganske usædvanligt, at vores patient havde en positiv hurtig antigendetektionstest, da hans kulturer ikke voksede gruppe A streptokokker. Det er atypisk for RADT at have en falsk positiv, men en commensal bakterie kaldet Streptococcus milleri og varianter af gruppe A streptokokker kan begge producere en positiv RADT. En anden mulighed er, at vores patient også oprindeligt blev inficeret med gruppe A streptokokker, som ikke blev påvist på kultur på grund af antibiotikabehandling. På den anden side voksede gruppe C og g streptococcus i kultur, fordi de var til stede i peritonsillar abscess., Generelt vil Gruppe C og gruppe G streptokokker være negative på RADT på grund af deres mangel på et gruppe A-kulhydratantigen . En udtømmende litteratursøgning afslørede ikke noget forhold mellem gruppe C og gruppe G streptokokfaryngitis og en positiv RADT.
vores patients diagnose burde have været mistænkt for hans ensidige hævelse i nakken. Peritonsillar abscess blev bekræftet ved CT-scanning af nakken, og kultur blev taget under snit og dræning. I USA er der cirka 45.000 tilfælde af peritonsillar abscess om året., På trods af overflod af tilfælde varierer behandlingen meget blandt otolaryngologer, herunder indledende valg af antibiotika. Ifølge Hanna et al. spiller beta-hæmolytiske streptokokker en stor rolle i peritonsillar abscess. Gruppe A streptococcus var det mest almindelige isolat, efterfulgt af bacteroides og derefter gruppe C streptococcus . De bakterielle isolater, der findes i peritonsillar abscess, er vigtige på grund af det høje antal anaerobe bakterier.,
empirisk behandling med bredspektret antibiotika er blevet foreslået i peritonsillære abscesser på grund af prominensen af anaerober i kulturisolater. Det er dog sandsynligt, at penicillin stadig er den bedste mulighed efter snit og dræning eller nåleaspiration, selvom isolaterne indeholder anaerober. Dette skyldes det faktum, at de fleste anaerober er stadig følsomme over for penicillin -. En undtagelse fra denne regel er bacteroides-arten, men patienter med den pågældende infektion blev genoprettet med tilsætning af metronida .ol . Kieff et al., fundet, at efter indsnit og dræning af byld, en antibiotisk behandlingsregime med penicillin er lig med et regime med bredspektret antibiotika . Dette tyder på, at når der beskæftiger sig med peritonsillar byld, det første skridt er at dræne bylden, efterfulgt af en antibiotika kur med penicillin med progression til et bredere spektrum antibiotikum, hvis patienten ikke vise forbedring.
tilstrækkelig brug af antibiotika til ondt i halsen har vist sig at reducere forekomsten af peritonsillar abscess., En gennemgang foretaget af Cochrane Collaboration afslørede, at behandling af ondt i halsen med antibiotika reducerede peritonsillar abscess versus behandling med placebo. De fleste af de undersøgte undersøgelser brugte penicillin som deres valgte antibiotikum. En undersøgelse anvendte imidlertid sulfonamider, og en brugte enten penicillin eller cefi .im . Som tidligere understreget er det vigtigt at huske, at peritonsillar abscess kan forekomme, selvom patienten havde tilstrækkelig antibiotikabehandling.
bakterielle infektioner spiller en stor rolle i faryngitis, men der er også vigtige virale årsager, der skal overvejes., Infektiøs mononukleose forårsaget af Epstein-Barr-viruset (EBV) er et andet patogen, der skal overvejes hos en patient med forværret faryngitis. EBV er mest almindeligt observeret blandt unge voksne og spredes gennem spyt. EBV ofte ligner streptokok-halsbetændelse på grund af den tykke ekssudater og palatal petechiae men, i modsætning til streptokok-halsbetændelse, har posterior og anterior livmoderhalskræft bud lymfadenopati. EBV-infektion kan kompliceres af peritonsillar abscess, og op til 1, 6% af patienterne med peritonsillar abscess har positiv heterofil antistofproduktion., Behandling med abscess tonsillektomi viste sig at være sikker hos patienter med infektiøs mononukleose . Vores patient havde ikke risikofaktorer for EBV og forbedrede sig med snit og dræning sammen med antibiotika; derfor krævede han ikke en heterofil antistoftest.
Human immundefektvirus (HIV) er en anden virusinfektion at overveje hos en patient, der præsenterer på en lignende måde som vores patient. Pharyngitis kan forekomme hos patienter som den første manifestation af HIV som en del af det akutte retrovirale syndrom., HIV-faryngitis manifesterer sig ofte akut og ligner et mononukleose-lignende syndrom. Denne form for faryngitis har normalt tonsillar hypertrofi uden ekssudater. HIV-faryngitis har ikke været forbundet med peritonsillar abscess eller andre suppurative komplikationer. Det er dog vigtigt at huske hos en patient med ondt i halsen på grund af diagnosens tyngdekraft. Vores patient havde ikke de rette risikofaktorer eller præsentation for HIV-faryngitis blev derfor ikke testet.,
endelig er Lemierres syndrom en sjælden, men potentielt livstruende tilstand, som ikke kan ignoreres, især i indstillingen af faryngitis med hævelse i nakken. Lemierres syndrom er en akut oropharyngeal infektion med sekundær thrombophlebitis i den indre jugularven forårsaget af bakterierne Fusobacterium necrophorum. Lemierres syndrom kan kompliceres af septisk emboli, især til hjernen eller lungerne. Desværre findes det oftest hos unge og sunde patienter, der har højere sygelighed, hvis indlæggelsen er forsinket ., Disse patienter har ofte høje feber (39-41.C) og rigor, der forekommer fire til fem dage efter begyndelsen af en ondt i halsen. Andre funktioner kan omfatte hoste, pleuritiske brystsmerter, og pleural effusioner. Tegn på metastatiske abscesser inkluderer nodulære læsioner i brystet, empyem, septisk arthritis og abscesser i blødt væv . På trods af sygdommens sjældenhed øges forekomsten af Lemierre ‘ s syndrom af ukendte årsager ., Derfor er det vigtigt at teste for denne tilstand i tilfælde af forværring af faryngitis og hævelse i nakken med en CT-scanning for at forhindre forsinkelse af indlæggelse. Vores patient er ikke den korrekte alder for Lemierre ‘ s syndrom, og CT-scanningen viste ikke infiltration af den indre halsvene.
diagnosticering af voksenfaryngitis kan blive kompleks, især når patienten ikke følger sygdommens normale naturhistorie., Vores sag minder os om vigtigheden af at forstå streptokokfaryngitis naturlige historie, og vores foreslåede retningslinjer giver en model for, hvordan man behandler de patienter, der falder uden for disse parametre. Hvis flere primære læger følger disse retningslinjer, kan vi hurtigt diagnosticere tidlige komplikationer af voksenfaryngitis.