målet for antikoagulansbehandling med warfarin er at administrere den laveste effektive dosis af stoffet for at fastholde målet international normaliseret ratio (INR). Warfarin, som er en vitamin-K antagonist, er en oral antikoagulationsbehandling indiceret til forebyggelse og behandling af venøs trombose og dens forlængelse samt forebyggelse og behandling af tromboemboliske komplikationer, der er forbundet med atrieflimmer., Wararfarin er også blevet brugt til at forhindre tilbagevendende forbigående iskæmiske angreb og for at reducere risikoen for tilbagevendende myokardieinfarkt, men data, der understøtter disse indikationer, er ikke fyldestgørende på dette tidspunkt (1).
Wararfarin hæmmer syntesen af koagulationsfaktorer II, VII, i.og. såvel som de naturligt forekommende endogene antikoagulerende proteiner C og S (2). Den antikoagulerende og antitrombotiske aktivitet af .arfarin afhænger af clearance af funktionelle koagulationsfaktorer fra den systemiske cirkulation, når lægemidlet er administreret (2, 3)., De tidligste ændringer i INR ses typisk 24 Til 36 timer efter administration af dosis. Den antitrombotiske virkning af wararfarin er ikke til stede før Ca.den femte behandlingsdag, som er afhængig af clearance af protrombin (1, 2).
initiering af therapyarfarinbehandling er udfordrende, da det farmakodynamiske respons er forsinket og vanskeligt at forudsige. Da protrombin har en halveringstid på omkring 50 timer, er indlæsningsdoser af wararfarin af begrænset værdi (4). I klinisk praksis indlæses doser (f.eks. 7.,5 mg eller mere om dagen) wararfarin kan øge patientens risiko for blødningskomplikationer tidligt i behandlingen ved at eliminere produktionen af funktionel faktor VII (2, 5). Administration af belastningsdoser kan placere en patient i en hyperkoagulerbar tilstand på grund af en alvorlig udtømning af protein C (2). Indgivelse af en belastningsdosis er en mulig kilde til langvarig indlæggelse sekundært med dramatiske stigninger i INR-værdien, der kan nødvendiggøre administration af vitamin K (5)., Hvis der kræves en hurtig antikoagulerende virkning, skal der anvendes en initialdosis heparin eller en heparin med lav molekylvægt og overlappes med .arfarin i cirka 4 til 5 dage. Når INR er terapeutisk i mindst 2 dage, kan den supplerende antikoagulationsbehandling afbrydes (1, 4, 5).
sikkerheden og effekten af therapyarfarinbehandling er afhængig af at opretholde INR inden for målområdet for indikationen (tabel (Table11)., Når en patient startes på et oralt antikoagulant, skal INR-overvågning udføres dagligt, indtil INR er inden for det terapeutiske område i mindst 2 på hinanden følgende dage. Uventede udsving i INR hos en ellers stabil patient kan skyldes en ændring i kosten, dårlig overholdelse, ikke-frigivet stofbrug, alkoholforbrug eller selvmedicinering (2). Lab fejl bør også overvejes for uventede værdier.,
Tabel 1
Anbefalede terapeutiske interval for oral antikoagulansbehandling*
| Angivelse | INR |
| Behandling af venøs trombose | 2.0–3.0 |
| Behandling af lungeemboli | 2.0–3.,0 |
| Forebyggelse af venøs trombose (høj-risiko kirurgi) | 2.0–3.0 |
| Forebyggelse af systemisk emboli | 2.0–3.0 |
| Væv hjerteklapper | 2.0–3.0 |
| AMI (for at undgå systemisk emboli)† | 2.0–3.0 |
| hjerteklapsygdom | 2.0–3.,0 |
| atrieflimren | 2.0–3.0 |
| Bileaflet mekanisk ventil i aorta position | 2.0–3.0 |
| Mekaniske proteser ventiler (høj risiko) | 2.5–3.5 |
| Systemiske tilbagevendende emboli | 2.5–3.5 |
*Tilpasset fra reference 1.,
†Hvis oral antikoagulansbehandling er valgt for at forhindre tilbagevendende myokardieinfarkt, en INR på 2,5 til 3,5 anbefales, er i overensstemmelse med anbefalinger af Food and Drug Administration.ami indikerer akut myokardieinfarkt; INR, internationalt normaliseret forhold.
en af de største risici ved therapyarfarinbehandling er blødning, som korrelerer godt med INR-værdier., Den femte American College of Chest Physicians (ACCP) konsensuskonference om antitrombotisk terapi har offentliggjort retningslinjer for behandling af patienter med høje INR-værdier med eller uden blødning (tabel (Tabel22).
Tabel 2
Forvaltning af supratherapeutic INR-værdier*
| INR | Patientens situation | Handling |
| 3.,1-5.0 | Nej blødning eller behovet for en hurtig vending (dvs, uden behov for kirurgi) | Udelad næste par warfarin doser og/eller genstarte ved lavere dosis, når INR tilgange ønskede interval. Hvis INR kun er minimalt over området, kan der ikke kræves nogen dosisreduktion. |
| 5,1–9.,0 | Nej blødning eller behovet for en hurtig vending | Udelad næste 1-2 doser, overvåge INR mere hyppigt, og genstarte ved lavere dosis, når INR tilgange målområdet eller udelade dosis og give 1-2.5 mg vitamin K1 mundtligt (brug dette, hvis patient har risikofaktor for blødning)., |
| Nej blødning, men tilbageførsel behov for kirurgi eller tandudtrækning inden for 24 timer | Vitamin K1 2-4 mg oralt (forventet vending inden for 24 timer); give additional1–2 mg, hvis INR er fortsat høj på 24 timer. | |
| 9.1–20.0 | Ingen blødning | Stop warfarin; give vitamin K1 3-5 mg oralt; følg INR nøje; gentag vitamin K1, hvis det er nødvendigt., Revurd .r behov og dosis af wararfarin, når INR nærmer sig det ønskede interval. |
| Hurtig vending, der kræves (>20.0) | Alvorlig blødning eller større warfarin overdosis | Stop warfarin; give vitamin K1 10 mg som langsom i.v. infusion. Kan gentage vitamin K1 hver 12. time og give frisk plasma transfusion eller protrombinkompleks koncentrat efter behov. Når det er relevant, kan heparin gives, indtil patienten bliver lydhør over for .arfarin., |
| livstruende blødning | Erstat med protrombin complex koncentrat og give 10 mg vitamin K1 ved infusion. Kan gentages, hvis det er nødvendigt. |
*Fra reference 1.