PulmCrit (EMCrit) (Dansk)

brug af bikarbonat er en kilde til evig uenighed. Bicarbonat har en skammelig historie med at blive misbrugt i situationer, hvor det ikke er nyttigt (f.eks. Dette har impugned sit ry, giver det en aura af uvidenhed og fiasko. Derfor er bicarbonat underudnyttet i nogle situationer, hvor det faktisk kan hjælpe.

opvarmning: nogle kontekster for BICAR-ICU

hvilke metaboliske acidoser kan mest behandles med bicarbonat?, (1)

ikke alle metaboliske acidoser er skabt ens. Min forundersøgelse bias er som følger:

• NAGMA (Non-Anion-Gap metabolisk acidose, alias hyperchloremisk metabolisk acidose) repræsenterer i det væsentlige en bikarbonatmangel (2). At give bicarbonat giver fysiologisk mening i behandlingen af dette. Patienter med sunde nyrer vil til sidst regenerere bicarbonat alene, men det kan tage dage; eksogent bicarbonat fremskynder bedring.
• uremisk acidose kan behandles med bicarbonat (især i forbindelse med hyperkalæmi, mere om dette nedenfor)., Bicarbonat er længe blevet brugt i uremi til at afværge acidose i forsøg på at undgå dialyse.
• ketoacidose (især diabetisk ketoacidose) drager sandsynligvis ikke fordel af bikarbonatbehandling. Den mest effektive tilgang er at behandle ketoacidose selv. Når du er fristet til at give bicarbonat til diabetisk ketoacidose, skal du give noget ekstra IV-insulin i stedet.
• lactacidose synes heller ikke at have gavn af bikarbonatbehandling. Igen er behandlingen ideelt rettet mod den underliggende årsag til mælkesyreose.,

Et par ord om bikarbonat for hyperkalemic patienter med metabolisk acidose

Tre fysiologiske mekanismer synes at forklare effekten af bikarbonat løsninger på kalium: (3)

1. I forbindelse med metabolisk acidose, øget pH skifter kalium ind i cellerne og dermed forbedrer hyperkaliæmi.
2. nogle bicarbonatopløsninger er stærkt hypertoniske. Administration af hypertoniske væsker trækker vand ud af celler, som trækker kalium ud sammen med det (et fænomen kendt som opløst træk). Dette vil have en tendens til at øge serumkaliumniveauet.,
3. store mængder kaliumfri væske kan reducere kaliumniveauet simpelthen via fortynding. Denne effekt kommer i spil, når der gives betydelige mængder isotonisk bicarbonat (F over over en liter) (4).

ampuler af koncentreret 8,4% bicarbonat har en neutral virkning på kaliumniveauet (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). I denne situation synes pH-effekten (#1) at annullere den opløste trækeffekt (#2). Lille volumen administreres, så mekanisme # 3 er irrelevant.

på bagsiden, isotonisk 1.,3% natriumbicarbonat ser ud til at reducere kaliumniveauer i forbindelse med acidose (Gutierre.1991, Blumberg 1992)(5). I denne situation tjener pH-forskydninger og direkte fortynding begge til at reducere kalium, mens der ikke er nogen opløst trækeffekt. BICAR-ICU-undersøgelsen bruger 4, 2% natriumbicarbonat, hvilket kan forventes at forårsage et mildt fald i kalium (baseret på dets mellemliggende tonicitet).

et kort ord om bikarbonatbehandling & natriumkoncentration

Ampuler på 8, 4% bicarbonat er ret hypertoniske., At give flere ampuller til en patient med et normalt natriumniveau ved baseline vil hurtigt forårsage problemer med hensyn til hypernatremi.isotonisk 1, 3% bicarbonat løser hypernatremia-problemet, men skaber et problem med volumenoverbelastning. For eksempel ville en 70 kg person med et bicarbonat på 12 me./l kræve cirka to liter isotonisk bicarbonat for at normalisere deres bikarbonatniveau. For patienter med euvolæmi eller hypervolæmi kan dette hurtigt blive problematisk.

BICAR-ICU anvender 4,2% bicarbonat. Dette er et smart kompromis mellem 8.,4% bicarbonat (hvilket ville forårsage masser af hypernatremi) og 1, 2% bicarbonat (hvilket ville forårsage en stor volumenbelastning).

pH-guidet væskeoplivning

Når du giver væske til en patient, er det en mulighed for at påvirke deres pH. et dårligt valg af væske vil forværre abnormiteter, mens et smart valg kan hjælpe. pH-styret væskeoplivning er opsummeret nedenfor (mere detaljeret her).

pH-justering bør ideelt opnås under genoplivning, fordi signifikante ændringer i pH vil kræve at give et stort volumen væske., Hvis væskeoplivning udføres uden opmærksomhed på pH, vil det være for sent at justere pH-værdien senere (for eksempel efter at patienten har nået euvolæmi, ville det være farligt at give flere ekstra liter isotonisk bicarbonat).

brug af bicarbonat til at undgå dialyse

bicarbonat forventes at undgå dialyse af forskellige årsager:

1. acidose er en almindelig dialyseindikation. Administration af bicarbonat til en patient med uremisk acidose vil forbedre bikarbonatniveauet og pH.
2. hyperkalæmi er en almindelig dialyseindikation., Administration af bicarbonat, der ikke er for hypertonisk, kan reducere kaliumniveauet.
3. Administration af bikarbonat til en patient med hyperchloremic metabolisk acidose kan forbedre nyrefunktion på grund af opløsning af intra-renal vasokonstriktion (mere om dette her).

bicarbonat er blevet brugt i årtier til at afværge uremisk acidose og undgå dialyse. Det er dog aldrig blevet vist, at denne strategi virkelig forbedrer kliniske resultater., For eksempel kan nogle hævde, at tidlig administration af dialyse er gavnlig (i hvilket tilfælde Det kan være farligt at give bicarbonat til at forhindre dialyse).

BICAR-ICU-forsøg

Dette er et åbent multicenter RCT, der involverer 389 patienter inden for 48 timer efter ICU-optagelse. Optagelse kræves tilstedeværelsen af metabolisk acidose (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM) samt enten SOFA score >3 eller laktat >2 mM (6)., Udelukkelseskriterierne i prisen løbende tab af bikarbonat fra mave-tarmkanalen eller nyrer (defineret som volumen tab >1500 ml/dag eller renal tubulær acidose), fase IV kronisk nyresygdom, ketoacidose, eller eksogene acid load (fx salicylat eller methanol forgiftning). Patienter i bikarbonat arm blev behandlet med 4,2% bikarbonat som vist her:

Patienter var godt matchede ved baseline. 57% var medicinske og 43% kirurgiske. De fleste patienter havde en primær diagnose af sepsis (53%), hæmoragisk shock (22%) eller hjertestop (9%)., Patienterne blev for det meste intuberet (83%) og på vasopressorer (80%). Baseline serum bikarbonat niveauer var identiske, med en median på 13 mEq/L og kvartilafstand af 10-15 mEq/L. Der var ingen forskelle i omfanget af crystalloid administreres, så resultaterne ikke blot afspejle konsekvenserne af at give mere flydende.

neutralt primært endepunkt

det primære resultat var en kombination af dødelighed af alle årsager efter 28 dage eller tilstedeværelsen af mindst et organsvigt på dag 7., Dette er problematisk af flere grunde:

• det er næsten umuligt for en ICU-undersøgelse at demonstrere en signifikant reduktion i dødelighed af al årsag (diskuteret yderligere her).
• ideelt set bør sammensatte resultater kombinere lignende genstande for at bevare en slags betydning (f.eks. negative kardiovaskulære resultater). Det er mærkeligt at kombinere overlevelse en måned med tilstedeværelsen af enkeltorgansvigt efter en uge. Hvad skal denne melange betyde?,
• undersøgelsen var drevet til at detektere en 15% forskel i det primære endepunkt, baseret på en retrospektiv undersøgelse, der korrelerede acidose med dårlige resultater. Korrelationsstudier overvurderer generelt årsagssammenhæng. Over-estimering af effektstørrelsen førte til et under-estimat af antallet af patienter, der var nødvendige for forsøget, hvilket medførte, at forsøget blev underdrevet.
• 24% af patienterne i kontrolgruppen modtog natriumbicarbonat, der overtrådte undersøgelsesprotokollen. Dette forringer yderligere undersøgelsens magt, hvilket øger sandsynligheden for et falsk-negativt resultat.,
• 109 patienter blev udelukket fra undersøgelsen, fordi de allerede havde modtaget bicarbonat. Selektiv fjernelse af patienter, som klinikerne vurderede, at de bestemt havde brug for bicarbonat, skævede forsøgspopulationen over for patienter, der måske drager mindre fordel af bicarbonat – igen øger sandsynligheden for et falsk-negativt resultat.

som forventet var det primære endepunkt neutralt (med en ikke-signifikant tendens til bikarbonatreducerende mortalitet / morbiditet)., Inden for en forud specificeret undergruppe af patienter med mere alvorlig nyreskade ved randomisering (AKIN-score af II-III) forbedrede bicarbonat dødeligheden (46% mod 63%, p=0, 017).

positivt sekundært endepunkt: Dialyseundgåelse

som de fleste undersøgelser, der involverer dødelighed som primært endepunkt, er det primære endepunkt dømt til at mislykkes, så de sekundære endepunkter er faktisk mere nyttige. I stedet for at smide undersøgelsen ud, kan det være rimeligt at udpege et af de sekundære endepunkter som det største sekundære endepunkt., For denne undersøgelse ville frekvensen af at kræve dialyse være et naturligt valg som større sekundært endepunkt (7). Som diskuteret tidligere på denne blog, den primære begrundelse for genoplivning med bicarbonat er undgåelse af dialyse.

bicarbonat reducerede behovet for dialyse fra 52% Til 35% (p=0, 0009). Dette korrelerer med et antal, der er nødvendigt for at behandle (NNT) på seks patienter for at forhindre en patient i at kræve dialyse. Blandt patienter, der modtog dialyse, forsinkede bicarbonat indledningen af dialyse med cirka tolv timer (p<0.,0001), hvilket giver yderligere bevis for, at bicarbonat har en tendens til at afværge behovet for dialyse. Som diskuteret ovenfor kommer disse resultater ikke som nogen overraskelse. Ikke desto mindre er det rart at se dette født ud i en potentiel multi-center RCT.

specifikke indikationer for dialyse er vist ovenfor. Bikarbonatbehandling forårsagede reduktioner i hyperkalæmi, acidæmi og oliguri. Dette antyder, at bicarbonat kan virke via flere mekanismer (diskuteret tidligere ovenfor), snarere end udelukkende at justere pH.

Hvad er den kliniske betydning af dette resultat?, (8)

• Emergent dialyse er invasiv (kræver kateterplacering), ubehagelig og dyr. At undgå dialyse er et meningsfuldt patientcentreret resultat på egen hånd.
• Dialyse kan forårsage mange komplikationer (fx linje infektion, blodpropper, cytokin udgivelse som leukocytter passere gennem filteret, risici, der er forbundet med antikoagulantia for filter, forsinket fysisk terapi, hæmodynamisk ustabilitet på grund af væske skift)., Det faktum, at bicarbonat reduceret dødelighed blandt patienter med mere alvorlig nyreskade antyder, at undgå dialyse kan give patienten yderligere do .nstream fordele. I det mindste viser det, at brug af bicarbonat til at afværge dialyse ikke er skadeligt.

effekt på kaliumniveauet (mindre sekundært endepunkt)

som beskrevet ovenfor antyder tidligere beviser, at 4, 2% bicarbonat kan forårsage en moderat reduktion i serumkaliumniveauet., Patienter i bikarbonatgruppen oplevede faktisk et lavere kaliumniveau end patienter i kontrolgruppen, som vist ovenfor. Bicarbonat reducerede forekomsten af hyperkalæmi (32% mod 49%; p= 0, 0006). Dette understøtter brugen af mindre koncentrerede bicarbonatopløsninger til behandling af hyperkalæmi hos patienter med metabolisk acidose.

bivirkninger& undersøgelsens svagheder

den vigtigste svaghed i undersøgelsen er måske, at den ikke skelner mellem NAGMA, mælkesyreacidose og uremisk acidose., Det er muligt, at bicarbonat kan være gavnligt under nogle forhold, men ikke andre. Imidlertid tillader forudbestemt undergruppeanalyse af patienter med nyreskade undersøgelsen at antyde, at bicarbonat er gavnligt for uremisk acidose.

patienter behandlet med bicarbonat oplevede en øget hastighed af metabolisk alkalose. Dette repræsenterer sandsynligvis “rebound alkalose”, der forekommer, når mælkesyreacidose behandles med bicarbonat (efter at laktat er ryddet, forårsager resterende eksogent bicarbonat en metabolisk alkalose)., Andre bivirkninger af bicarbonat var øgede satser for hypernatremi og hypocalcæmi.

en anden potentiel begrænsning er, at undersøgelsen undersøgte brugen af hypertonisk bicarbonat (4, 2%)(9). De kliniske virkninger af bicarbonat skyldes sandsynligvis hovedsagelig dets virkning på syre-base status. Imidlertid kan virkningerne af 4, 2% bicarbonat muligvis ikke generaliseres fuldstændigt til andre koncentrationer af bicarbonat (10).,

forbehold for at anvende denne undersøgelse i klinisk praksis

evidensbaseret medicin kræver integration af klinisk evidens fra adskillige kilder (lige fra RCT ‘ er til grundlæggende videnskabelige studier). Ingen RCT er nogensinde perfekt anvendelig til alle vores patienter. BICAR-ICU giver en vis generel støtte til brugen af bicarbonat til behandling af metabolisk acidose, men det viser sig ikke, om det skal bruges til specifikke forskellige indikationer. Min mening om disse situationer er som følger:

• NAGMA: bicarbonat er en rationel terapi til dette., Bicarbonat er allerede standardbehandling i nogle former for NAGMA (f.renal tubulær acidose). Med beviser fra BICAR-ICU understøttes denne terapi yderligere og er rimeligt godt berettiget.
• uremisk acidose: undergruppen af patienter i BICAR-ICU med nyresvigt syntes at udlede den største fordel (med hensyn til reduktion af dødelighed og dialyseunddragelse). Dette understøtter brugen af bicarbonat til uremisk acidose, som allerede er ret almindelig praksis.
• ren mælkesyreose: der er i øjeblikket lidt bevis for at understøtte brugen af bicarbonat her., BICAR-ICU giver ikke tilstrækkelig dokumentation til at understøtte brugen af bicarbonat til en patient med en isoleret lactacidose (11).

det skal også huskes, at BICAR-ICU blev udført på syge patienter inden for 48 timer efter ICU-optagelse. Det gælder ikke nødvendigvis for en stabil patient med kronisk acidose. BICAR-ICU er således ikke en begrundelse for at begynde blindt at tæppe hver acidotisk patient med bicarbonat.

implikationer for valg af saltvand vs. afbalanceret krystalloid

stort volumen normal saltvandsoplivning vil forårsage NAGMA., Til gengæld kan NAGMA behandles med bicarbonat for at returnere patienten til en normal pH-status. Det er kendsgerningerne, og de er ubestridte (12).

det, der bestrides, er, om NAGMA faktisk er skadeligt, eller om det bare repræsenterer en meningsløs numerisk foible, som vi ikke behøver bekymre os om. Akkumulerende bevis tyder på, at forebyggelse af NAGMA ved brug af afbalanceret krystalloid er gavnlig (især demonstreret i de nylige SMART-og SALT-ED-forsøg).,

det faktum, at bicarbonat ser ud til at være klinisk fordelagtigt, styrker yderligere konceptet om, at NAGMA er skadeligt. I det væsentlige er BICAR-ICU-forsøget bagsiden af SMART-og SALT-ED-forsøgene.

• Behandling af metabolisk acidose med bikarbonat i INTENSIVAFDELINGEN ikke medføre en målbar effekt på dødeligheden i denne 389-patient undersøgelse (og heller ikke skal nogen forvente det).
• Bicarbonatbehandling reducerede behovet for dialyse (35% mod 52%, p=0, 0009)., Det antal, der er nødvendigt for at behandle (NNT), er kun seks patienter for at undgå at placere en patient i dialyse.
• betydningen af disse resultater er uklar, fordi undersøgelsen kombinerede patienter med forskellige typer metabolisk acidose. Imidlertid antyder allerede eksisterende data, at bicarbonat er mere effektivt til NAGMA og uremisk acidose sammenlignet med mælkesyreose. Forudbestemt undergruppeanalyse viser, at bicarbonat forbedrer dødeligheden og undgår dialyse hos patienter med mere alvorlig akut nyreskade, hvilket understøtter brugen af bicarbonat i denne sammenhæng.,
• denne undersøgelse argumenterer indirekte mod brugen af normal saltvand som en genoplivende væske (da normal saltvand forårsager NAGMA, der udøver en fysiologisk modsat virkning på pH sammenlignet med bicarbonat).
• sekundære analyser antydede, at 4,2% bicarbonat nedsætter kaliumniveauet (Bemærk dog, at stærkt koncentreret 8,4% bicarbonat ikke virker for hyperkalæmi).

Relateret:

• Den Nederste Linje Gennemgang af BICAR-ICU af Steve Mathieu
• pH styret genoplivning.,
• hyperchloræmi & afbalancerede opløsninger
  • Hyperchloremisk metabolisk acidose kan skade nyrerne.
  • Bliv SMART: 9 grunde til at stoppe med at bruge saltvand.
• Moderne behandling af hyperkaliæmi

Noter

1. Brug af bikarbonat som kompensation for respiratorisk acidose er et andet emne til en anden dag. Det er på docket, vi kommer der til sidst., Bemærk også, at jeg ikke nødvendigvis hævder, at denne tilgang er perfekt eller den eneste mulige tilgang – men det hjælper med at have noget startgrund, før vi hopper ind i BICAR-ICU.
2. eller, hvis du foretrækker Ste .art syre-Base-ordningen, et chloridoverskud… det er dog den samme forbandede ting.
3. en fjerde mekanisme, der kan komme i spil, er, at udskillelse af bicarbonat af nyrerne har en tendens til også at favorisere udskillelse af kalium. Således kan skubbe serumbicarbonatniveauet til et mildt forhøjet interval teoretisk fremme renal udskillelse af kalium., Jeg har ikke nævnt denne mekanisme her af hensyn til rummet og også fordi det er en forsinket effekt, som også måske ikke virker hos patienter, der er oligo/anuric.
4. ja, det er lidt som at snyde, men det virker stadig. Det ekstracellulære væskevolumen af en gennemsnitlig person er omkring 14 liter. Hvis du giver to liter isotonisk bicarbonat, vil dette udvide det ekstracellulære væskevolumen med ~15%., Hvis din baseline serum-kalium er i intervallet 6-9 mEq/L, dette vil droppe kalium niveau af ~1 mEq/L udelukkende på grund af dilutional effekter (at ignorere eventuelle yderligere fysiologiske virkninger af bikarbonat om pH, kalium flytte osv.).
5. Isotonisk bikarbonat er genereret ved at tilsætte 150 mEq natrium-bicarbonat (fx tre 50-mEq ampuller) til en liter 5% dextrose (D5W).
6. undersøgelsen krævede også teknisk, at serumbicarbonatniveauet var <20 me./L. Disse inklusionskriterier er imidlertid overflødige med andre inklusionskriterier., For at have en pH-værdi <7.20 med en pCO2 under 45mm, bikarbonat skal være <17 mEq/L baseret på den Henderson-Hasselbach-ligningen. Bicarb <20 me./L inklusionskriterier kan faktisk være lidt vildledende, fordi det indebærer, at nogle patienter i undersøgelsen havde et bicarbonat på 19 me./l – hvilket ikke ser ud til at være muligt.
7. en tidligere blog skitserede en række kriterier for et sekundært endepunkt for at det kunne betragtes som et “stort sekundært endepunkt.,”Dialysehastighed opfylder alle disse kriterier: den er forud specificeret, den kunne have været det primære endepunkt, hele undersøgelsespopulationen blev inkluderet i denne analyse, den er ikke mere distal end det primære endepunkt, den oprindelige undersøgelse er stor og af høj kvalitet, og det er et klinisk relevant patientcentreret endepunkt.
8. nogle vil tvivle på betydningen af dette resultat, fordi det er et sekundært endepunkt.Overvej dog antallet af protokolovertrædelser plusselektiv fjernelse af patienter, der allerede er behandlet med bicarbonat., Begge disse faktorer vil have en tendens til at reducere den tilsyneladende virkning af bicarbonat. Det faktum, at der overhovedet blev fundet positive resultater i denne undersøgelse, er faktisk lidt overraskende.
9. forfatterne kan ikke fejlbehæftes ved valg af 4,2% bikarbonat, fordi brug af en isotonisk bikarbonatopløsning ville have forårsaget logistiske problemer med hensyn til volumenoverbelastning. I klinisk praksis ved sengen kan det imidlertid være ideelt at vælge bikarbonatkoncentrationen baseret på patientens volumenstatus, syre/basestatus og natriumniveau., For eksempel vil en patient med hyponatremi og NAGMA blive behandlet godt af hypertonisk bicarbonat (hvilket vil forbedre begge processer).
10. hvis du ønsker at efterligne den nøjagtige behandling, der blev brugt i denne undersøgelse (4, 2% bicarbonat), kan dette opnås som følger. Giv patienten et 1: 1 forhold på 8,4% bicarbonat (koncentrationen anvendt i de fleste ampuller i USA, 1 mM/ml) og 5% de .trose i vand (D5.). Efter disse væsker bringes i ligevægt med patientens blod i omløb, vil dette svare til administration af 4,2% bicarb (med en lille smule ekstra glukose).,
11. bicarbonat kan overvejes hos en patient med et blandet billede, der involverer en kombination af anion-gap og ikke-gap acidose (med det formål at behandle ikke-gap-komponenten).
12. se venligst: et par gode mænd. Det er officielle folk, PulmCrit-bloggen er nu kun en grad af adskillelse fra Kevin Bacon.

• Forfatter
• Seneste Indlæg

Sociale Mig

Josh er skaberen af PulmCrit.org., Han er lektor i pulmonal og kritisk pleje medicin ved University of Vermont.,

Sociale Mig

Seneste indlæg af Josh Farkas (se alle)

• PulmCrit Wee – MENDS2:Fentanyl eller fentanyl for sedation i mekanisk ventilerede voksne med sepsis – 2 februar 2021
• PulmCrit Wee – Opfølgning Bamlanivimab undersøgelse afslører statistiske chikanerier – januar 26, 2021
• IBCC – Moderniseret COVID kapitel fokuserer på INTENSIVAFDELINGEN & stepdown management – 25 januar 2021