Debatte über Kortikosteroidinjektionen bei Fersenschmerzen

Hat einen Platz, aber …

„Es hat einen Platz im Spektrum der Pflege für Plantarfasziitis“, sagte Johnson von der Washington University LER. „Es spielt keine Rolle bei Plantar-Fersenpolsterschmerzen, da ich denke, dass das Steroid selbst das Unterhautfett unter der Ferse abbauen und ausdünnen und verkümmern kann, wo immer Sie das Steroid platzieren. Ich denke, es ist wichtig zu bedenken, dass dies für die meisten Patienten ein Zustand ist, der mit der Zeit besser wird, und unsere Rolle sollte darin bestehen, eine Behandlung bereitzustellen, die keinen Schaden anrichtet.,“

Johnson betrachtet es jedoch nicht als Erstlinientherapie.

„Sie beginnen nicht mit einer Injektion in die Plantarfaszii“, sagte er. „Typischerweise beginnen wir mit den traditionellen Dingen wie Plantarfaszienstreckung, Vereisung, entzündungshemmenden Medikamenten, Nachtschienen, rezeptfreien Fußorthesen und Schuhen mit weicher Sohle. All diese Dinge sind zuerst, und dann, wenn es minimale Verbesserung in den nächsten acht bis zwölf Wochen, Second-Line könnte Injektion sein.“

Er verwendet die Schwere der Krankheit und den Ort des Schmerzes, um seine Entscheidung zu leiten.,

„Wenn jemand sagt, mein Schmerz ist in diesem allgemeinen Bereich, und sie zeichnen einen Kreis von der Größe eines Tennisballs, gibt es keine Möglichkeit, aber wenn sie sagen, es ist genau hier und es ist die Größe eines Viertels, dann ja“, sagte Johnson. „Den Schmerz diskret in seiner Lage zu haben, klassisch in seiner Präsentation—diese Patienten sind bessere für die Injektion. Ich bin mir nicht sicher, was wir manchmal tatsächlich behandeln, wenn Patienten große Schmerzbereiche haben.,“

Schneller Mechanismus

Leslie Campbell, DPM, die im Presbyterian Hospital in Plano und Allen, TX, praktiziert, sagte, sie sei“ ziemlich konservativ “ bei der Verwendung von Injektionen.

„Was die Injektion selbst betrifft, kann sie leicht verabreicht werden, und es ist ein schneller Mechanismus, um Beschwerden zu lindern, ohne viele Nebenwirkungen“, sagte Campbell. „Vorteile können Tage bis Wochen bis Monate dauern.“

Sie fügte hinzu: „Ich sage den Patienten, dass es lokalisierte Entzündungen im allgemeinen Bereich lindern wird, in den es injiziert wird. Wenn sie akute Schmerzen haben, reagieren sie im Allgemeinen schneller.,“

Aber es ist nicht jedermanns Sache.

“ Ich beginne die Behandlung mit biomechanischer Kontrolle der Fußfunktion mit Schuhtherapie und verschreibungspflichtigen Orthesen. Normalerweise beginne ich mit einer Schuhtherapie, einem Fersenlift und Taping für Menschen mit leichter Fasziitis. Wenn Menschen widerspenstige oder langfristige Schmerzen haben oder sehr akut sind, dann nehme ich die Kortikosteroidinjektion in Anspruch“, sagte Campbell.

Sie rät bei einigen Patiententypen zur Vorsicht.,

“ Bei Menschen mit dunkler Haut kann es im Allgemeinen entweder zu einer Aufhellung der Haut oder zu einer Aufhellung der Haut direkt an der Injektionsstelle subkutan kommen. Wenn jemand dazu neigt, irgendeine Art von Blutungsstörung zu haben, müssen wir sehr, sehr vorsichtig sein“, sagte Campbell.

Die Injektionen können auch zu systemischen Komplikationen führen, sagte sie.

“ Wir müssen zum Beispiel bei Diabetikern sehr vorsichtig sein, weil sie ihren Glukosespiegel vorübergehend erhöhen können.,4 Also werde ich meinen Patienten immer sagen: Seien Sie nicht überrascht, wenn sie ihren Glukosespiegel überwachen, dass sie möglicherweise einen Spike haben. daher rate ich Patienten, ihren Hausarzt oder Endokrinologen darüber zu informieren, dass sie sich einer Kortikosteroidinjektionstherapie unterzogen haben, und das Injektionsdatum für ihre Krankenakte aufzuzeichnen.“

Sie fuhr fort: „Manche Menschen können nach der Injektionstherapie eine Gesichtsspülung bekommen. Ihr Gesicht wird rot. Ich habe es häufiger bei Frauen gesehen. Manchmal bleibt diese Spülung für ein paar Tage bestehen., Es macht Menschen Angst; Sie denken, sie sind allergisch gegen Cortison. Aber im Wesentlichen ist es nur eine kurzlebige oder Empfindlichkeitsreaktion. Wir alle produzieren Cortison, und es ist sehr selten, eine allergische Reaktion auf Cortison zu haben.“

Temporäre Lösung?

Die Injektionen sind auch second-line-Behandlungen für Daniel C. Farber, MD, assistant professor für klinische Orthopädie an der Universität von Pennsylvania Health System in Philadelphia.

“ Ich benutze es selten beim ersten Besuch. Ich sage den Patienten, dass die Injektionen zum größten Teil eine vorübergehende Lösung sind., Ich benutze sie gerne für Patienten, die wirklich solche Beschwerden haben, dass sie keine Übungen machen können, die Dehnung, und um besser zu werden“, sagte Farber zu LER. „Ich sage den Leuten, dass die damit verbundenen Risiken selten, aber gelegentlich ein Bruch der Plantarfaszie sind, und das ist ein noch längeres, chronischeres Problem, das keine gute Lösung hat. Die Injektion ist nicht das Heilmittel, also versuchen wir, das in unserer Gesäßtasche zu halten, wenn es absolut notwendig ist oder wenn andere Dinge nicht funktionieren.,“

Er berät Dehnungen, Fersenbecher und drei Monate konservative Behandlung, bevor er Injektionen in Betracht zieht, und er schickt Patienten oft zur Physiotherapie, um die richtigen Dehnungstechniken zu erlernen.

Er verschreibt auch häufig Nachtschienen.

„Ich bin etwas Teil der dorsalen Nachtschienen, da diese von Patienten besser vertragen werden als die traditionellen Nachtschienen und somit die Compliance— sowie Maßnahmen zur Aktivitätsänderung-besser sind“, sagte er.

Längerer Verlauf

Zu wissen, dass die Krankheit nur ihren Lauf nehmen kann, beruhigt einige Patienten.,

“ Plantarfasziitis folgt einem längeren Verlauf, und es wird selten schnell besser. Aber es kommt in der Regel zu einem Punkt der Verträglichkeit und Verwaltbarkeit. Ich versuche nur den Patienten zu sagen, dass es eine Weile dauern wird“, sagte Farber.

James Jastifer, ein orthopädischer Chirurg an der Coughlin Clinic in Boise, ID, rät Patienten, nicht zu erwarten, dass sich ihre Symptome nach einem Monat vollständig auflösen.,

Aber mit guten Ergebnissen zur konservativen Behandlung, sagte Jastifer, “ im Allgemeinen sind die Dinge fünfundzwanzig Prozent besser nach einem Monat, dann nach mehreren Monaten ist es vielleicht fünfzig Prozent besser,und wenn Sie zu diesem Punkt kommen können, neigt es dazu, sich selbst auszubrennen.“

Er verwendet in der Regel keine Kortikosteroidinjektionen.

„In meiner Praxis gibt es eine sehr begrenzte Rolle für Kortikosteroide bei Patienten mit Plantarfasziitis“, sagte Jastifer., „In der Tat wäre das weit unten auf der Liste der Dinge zu versuchen, während neunzig Prozent der Menschen, die innerhalb von zehn Monaten mit verschiedenen anderen nichtoperativen Techniken wie Achillessehnendehnung, plantarfaszienspezifischem Dehnen, Nachtschienen, Orthesen und Gießen besser werden. Fast überall werden Patienten besser.“

Er verwendet meist rezeptfreie weiche Orthesen wie Bogenstützen und manchmal Fersenbecher.

Alan MacGill, DPM, ein Fuß-und Knöchelchirurg in Boynton Beach, FL, verwendet manchmal eine Kortikosteroidinjektion als Erstbehandlung für Plantarfasziitis.,

“ Wenn eine Person mit Fersenschmerzen kommt, und sie sagen, dass es auf der milderen Skala ist, neige ich dazu, die Injektion bei einem ersten Besuch abzuhalten. Ich würde sie anweisen, Stretching, Vereisung zu machen, Aktivitäten und Schuhbekleidung zu modifizieren und barfuß auf harten Oberflächen zu laufen. Gelegentlich verschreibe ich entzündungshemmende Medikamente durch den Mund“, sagte MacGill. „Wenn ein Patient ohne irgendeine Art von Trauma stärkere Schmerzen hat und ich nicht vermute, dass die Plantarfaszie reißt, gebe ich ihm eher die Cortisoninjektion.,“

Die Entscheidung hängt auch davon ab, welche Behandlungen ein Patient möglicherweise bereits ausprobiert hat.

“ Einige Patienten kommen zum ersten Besuch und sie haben absolut nichts getan. Oft werden sie sich mit aggressivem Dehnen, Eistherapie und einer Art Bogenunterstützung verbessern“, sagte er.

Die Bogenstütze besteht aus Fußband oder einer vorgefertigten oder kundenspezifischen Fußorthese.

„Die meisten Patienten mit einem relativ normalen Fußtyp erhalten eine vorgefertigte Orthese“, sagte MacGill., „Wenn sie eine signifikante Deformität aufweisen oder ein vorgefertigtes Gerät nicht tolerieren, empfehle ich ein benutzerdefiniertes Gerät.“

MacGill sieht ein geringeres Risiko als einige andere Praktiker für Plantarfaszienruptur.

„Aufgrund meiner Erfahrung ist das Risiko eines Bruchs nach einer Steroidinjektion sehr gering“, sagte er. „Was ich den Patienten zu erklären versuche, ist, dass ein Bruch an und für sich nicht unbedingt das Schlimmste ist, besonders wenn sie lange mit dem Zustand zu tun haben. Eine Ruptur erreicht den gleichen Endpunkt wie bei einer Operation., Wenn wir es chirurgisch behandeln, machen wir meistens eine Plantarfasziotomie, bei der wir das Band schneiden, was die Spannung und einige der Schmerzen lindert.“

Das Aktivitätsniveau des Patienten kann auch ein Faktor für Macgills Entscheidung sein, eine Kortikosteroidinjektion durchzuführen, sagte er.

“ Wenn ich jemandem eine Injektion gebe, empfehle ich immer, dass er weiterhin versucht, sich vom Fuß fernzuhalten. Ich möchte nie, dass jemand sofort wieder rennt, auch wenn er Schmerzlinderung hat“, sagte er., „Ich denke, dass Menschen manchmal mit der Cortisoninjektion weniger Schmerzen haben und daher denken, dass sie mehr tun können und dass eine erhöhte Aktivität sie manchmal anfälliger für einen Bruch machen kann.“

Mehr als ob

Vielleicht noch mehr als eine Frage, ob Kortikosteroid-Injektionen für Patienten mit Plantarfasziitis zu verwenden, ist, wie oft über welchen Zeitraum zu injizieren.

„Das ist umstritten“, sagte MacGill. „Es gibt eine ungeschriebene Regel in unserem Beruf, dass wir nicht mehr als drei in einem Kalenderjahr geben sollten., Ich kenne Praktizierende, die dem strikt folgen, und ich kenne Praktizierende, die überhaupt nicht daran glauben. Ich Neige dazu, dem zu Folgen. Die meisten Patienten von mir erhalten eine Injektion. Es gibt ein paar, die eine zweite erhalten können. Sehr, sehr selten gebe ich ein Drittel. Und wenn ich eine dritte Injektion gebe,ist es nicht für viele Monate nach der ersten Injektion.“

Campbell empfiehlt, mindestens sechs Wochen zwischen den Injektionen und nicht mehr als drei bis vier Injektionen pro Jahr.

„Ich glaube, die Vorteile überwiegen sicherlich die Risiken, solange dies sehr vernünftig genutzt wird“, sagte sie.,

Farber sagt, er mache selten mehr als ein oder zwei Injektionen, und Johnson sagt, er sehe keine Rolle für Mehrfachinjektionen im Abstand von weniger als drei Monaten.

„Ich bin kein großer Multiinjektor der Plantarfaszie, aus Angst, sie zu reißen“, sagte Johnson. „Ich bin auch besorgt darüber, dass es die Weichteile im Fußboden verkümmert.“

Eine systematische Überprüfung der Literatur zur extraartikulären Kortikosteroidinjektion im Jahr 2010 ergab, dass Atrophie in fünf prospektiven Studien mit einer Häufigkeit von 1, 5% bis 40% als Komplikation erwähnt wurde.5

Und wie?,

Injektionstechnik kann auch einen Unterschied in den Risiken von Komplikationen machen, sagen Experten.

„Ich habe eine Reihe von Patienten gesehen, die Nervenverletzungen durch die Injektion ihrer Plantarfaszie hatten“, sagte Johnson. „Die Nadel wird platziert und verletzt entweder die Ferse oder den lateralen Plantarnerv. Ich habe einige bleibende Verletzungen davon gesehen.,“

Um eine direkte Injektion in die Substanz der Plantarfaszie oder eine Verletzung der Plantarnerven um die Ferse zu vermeiden, empfiehlt er, von der medialen Seite und nicht von der Unterseite der Ferse aus zu injizieren und das Kortikosteroid in die Nähe und nicht in die Plantarfaszie zu legen.

Selbst Befürworter der Kortikosteroidinjektion glauben, dass es nur ein Stück eines komplexen Behandlungspuzzles ist.

„Die beste Behandlung für mich war schon immer ein facettenreicher Ansatz“, sagte MacGill., „Dadurch können sie Achilles-und plantarfaszienspezifische Dehnungen und eine Art Unterstützung für den Fuß ausführen, z. B. eine Orthese oder Umreifung, die die Plantarfaszie entlastet. Und dann auch die Injektion. Ich gebe jemandem fast nie eine Injektion, ohne dass er die anderen Dinge tut, weil ich einfach nicht denke, dass das der beste Ansatz ist.“

Larry Hand ist ein Schriftsteller in Massachusetts.