los comportamientos repetitivos y los intereses restringidos del Autismo interfieren con el funcionamiento adaptativo, las interacciones sociales y el aprendizaje. No hay medicamentos aprobados por la FDA para el trastorno autista, pero algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antipsicóticos atípicos y un anticonvulsivo han reducido los comportamientos repetitivos en ensayos controlados. Discutimos cómo esa evidencia moldea nuestro enfoque para pacientes con o sin antecedentes familiares comórbidos de trastorno bipolar.,
evidencia de ISRS
los comportamientos repetitivos y los intereses restringidos son el tercer dominio central del autismo, según lo definido por los criterios DSM-IVTR.1 Para un diagnóstico de trastorno autista, un paciente debe mostrar al menos uno de estos comportamientos:
- que abarca preocupaciones con patrones de interés estereotipados o restringidos
- rutinas o rituales inflexibles
- manierismos motores estereotipados y repetitivos
- o preocupación persistente con partes de objetos.,
al igual que en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), se cree que los rituales y los intereses restringidos disminuyen la ansiedad en el autismo, mientras que los comportamientos autoestimulantes y los estereotipos pueden regular la excitación. Los comportamientos persisten 2, 3 pero pueden cambiar a lo largo de la vida.
debido a que los ISRS mejoran los comportamientos repetitivos del TOC, los médicos también los han utilizado para tratar los comportamientos repetitivos del autismo, aunque sin datos de apoyo. Recientemente, sin embargo, la fluoxetina y la fluvoxamina han demostrado eficacia para los comportamientos repetitivos del autismo en ensayos aleatorizados y controlados., Los resultados indican:
- En los niños, la fluoxetina es probablemente mejor tolerada que las formas de dosificación disponibles de fluvoxamina.
- En adultos, la fluvoxamina es bien tolerada y puede mejorar el comportamiento repetitivo.
ISRS e ideación suicida en el autismo. El aumento del riesgo de suicidio notificado con ISRS cuando se trata la depresión y el TOC no se ha observado en niños con autismo. Pero debido a que menos niños con autismo han sido tratados con ISRS, le recomendamos que intente evaluar la ideación suicida durante el tratamiento con ISRS en aquellos que puedan expresar tales preocupaciones (recuadro)., Comenzar con dosis bajas de ISRS (Tabla 1) y aumentar lentamente puede ayudar a prevenir la activación conductual, un posible factor de riesgo de suicidio.
Box
no se ha notificado ideación suicida en estudios de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en autismo. Aun así, los niños y adolescentes con trastorno autista no están excluidos de la advertencia de la caja negra de la FDA sobre el aumento del riesgo de suicidio con los ISRS.,
Los niños con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) tratados con ISRS han mostrado evidencia de pensamientos suicidas. Por lo tanto, los niños y adultos con autismo que funcionan mejor podrían pensar en el suicidio cuando se dan cuenta de sus déficits.
para los pacientes de bajo funcionamiento (generalmente, aquellos que reciben medicamentos), necesitamos marcadores de posible ideación suicida que no sean sus informes de síntomas. En los ensayos clínicos, los investigadores miden los síntomas de activación conductual como factores de riesgo de suicidio.,
Por lo tanto, cuando inicie un ISRS en un paciente con trastorno autista, eduque a los cuidadores para que estén atentos a la agitación, el aumento de energía, la falta de sueño, la desinhibición o la nueva hiperactividad. Anímelos a ponerse en contacto con usted inmediatamente si se producen estos signos de activación.
pregunte a los pacientes de alto funcionamiento que toman ISRS sobre el pensamiento suicida de una manera gradual: pensamientos de muerte, pensamientos de su propia muerte, intención, plan y finalmente posibles intentos.,
Table 1
4 drugs with evidence of benefit for autism’s repetitive behaviors*
| Medication | Suggested target daily dosage |
|---|---|
| Fluoxetine7 | Children: Start at 2.5 mg/d; maximum 20 mg/d |
| Adults: Start at 10 to 20 mg/d; maximum 60 mg/d | |
| Fluvoxamine10 | Children: Not first-line; start at 12.,5 mg/d; maximum 150 to200 mg/d |
| Adults: Start at 25 mg/d; maximum 300 mg/d | |
| Risperidone13,16 | Children: Start at 0.,25 mg/d; maximum 3 mg/d |
| Adults: Start at 2 mg/d; maximum 4 mg/d | |
| Valproate20 | Children: Start at 125 mg (sprinkles); titrate to clinical effect and blood levels of 50 of 120 mcg/mL |
| Adults: Start at 250 mg; increase by 250mg/week to clinical effect and blood levels of 50 to 120 mcg/mL | |
| *Data from randomized, placebo-controlled trials | |
Fluoxetine., En el primer estudio abierto de fluoxetina en niños y adultos con trastorno autista, el funcionamiento global mejoró significativamente en 15 de 23 pacientes, medido por la escala Clinical Global Impressions (CGI).4 los síntomas del autismo también mejoraron en los ensayos abiertos de seguimiento, pero estos no se enfocaron específicamente en los comportamientos repetitivos.5,6
nuestro grupo realizó el primer estudio aleatorizado, controlado con placebo del efecto de la fluoxetina en comportamientos repetitivos en niños con autismo.,7 medimos obsesiones y compulsiones en 45 niños, de 5 a 16 años, con la escala Obsesiva Compulsiva de Yale-Brown para niños (CY-BOCS). Este cuestionario de 10 ítems, calificado por el médico, utiliza una escala de 5 puntos para calificar los comportamientos repetitivos por tiempo empleado, angustia, interferencia, resistencia y control.
Usando un diseño cruzado – dos fases de 8 semanas de tratamiento activo o placebo separadas por un lavado de 4 semanas-comenzamos fluoxetina líquida a 2,5 mg/d y aumentamos lentamente la dosis con efecto clínico o un máximo de 0,8 mg/kg/día. La dosis final media fue de 9,9 (±4,35) mg / día.,
los comportamientos repetitivos mejoraron, a pesar de que usamos dosis relativamente bajas para evitar efectos secundarios. La puntuación basal media de compulsión de CY-BOCS de 13,15 cayó a 11,6 con fluoxetina y a 12,9 con placebo. El tamaño del efecto de la fluoxetina fue de moderado a grande, y no encontramos ideación suicida con este ISRS.